趙 云，高 哲廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院胃腸肛門病外科，廣西 南寧 5300；廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣西南寧 5300

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)結(jié)合直腸粘膜及括約肌折疊術(shù)治療輕度直腸脫垂

趙 云1，高 哲21廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院胃腸肛門病外科，廣西 南寧 530011；2廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣西南寧 530012

目的觀察吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)結(jié)合直腸粘膜及括約肌折疊術(shù)治療輕度直腸脫垂的臨床療效。方法將60例直腸脫垂患者隨機(jī)分為治療和對(duì)照組各30例。治療組采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)結(jié)合直腸粘膜及括約肌折疊術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)。對(duì)2組療效、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥等進(jìn)行對(duì)照觀察。結(jié)果治療組在總有效率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、傷口愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后尿潴留、感染、復(fù)發(fā)等方面比較優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后肛門形態(tài)恢復(fù)良好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)結(jié)合直腸粘膜及括約肌折疊術(shù)治療輕度直腸脫垂是一種有效的手術(shù)方式，值得推廣和應(yīng)用。

直腸脫垂；吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；直腸粘膜和括約肌折疊術(shù)

輕度直腸脫垂是指肛管、直腸發(fā)生下墜移位脫出肛門外的一種病理狀態(tài)[1]，分度以脫出長(zhǎng)度為準(zhǔn)，手術(shù)治療方案過多，可經(jīng)腹、會(huì)陰（肛門）或骶尾部入路，如直腸粘膜縱疊縫扎、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）及開腹懸吊等，無(wú)明確統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，選擇方式存在爭(zhēng)論，且患者期望值高，如術(shù)后復(fù)發(fā)則給患者及家屬帶來(lái)更大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。目前常規(guī)治療多為單一手術(shù)，很多專科醫(yī)生沒有重視此疾病的相關(guān)診治，術(shù)者多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇手術(shù)方式，經(jīng)會(huì)陰入路逐漸出現(xiàn)兩種術(shù)式聯(lián)合進(jìn)行，如肛門緊縮加粘膜折疊或PPH加硬化注射術(shù)，但治療效果個(gè)體差異較大，仍存在各種不足或療效不肯定，甚至復(fù)發(fā)，爭(zhēng)議較多，針對(duì)病人個(gè)體化治療及采取相應(yīng)的手術(shù)方式是目前一致認(rèn)同的治療方法[3]。尋找一種安全有效、操作簡(jiǎn)便、副作用少并可推廣的手術(shù)方式是我們治療的目標(biāo)，單一經(jīng)肛門手術(shù)在一定程度上糾正了異常的解剖因素并緩解癥狀，但并未完全恢復(fù)其正常解剖位置，不能全部切除多余的變性組織而復(fù)發(fā)，考慮使用聯(lián)合術(shù)式以避免此弊端[4]。本研究選擇輕度直腸脫垂且首次手術(shù)的60例患者，改進(jìn)使用PPH結(jié)合直腸粘膜及括約肌折疊術(shù)三聯(lián)法進(jìn)行治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2010年1月～2015年6月我科60例輕度直腸脫垂住院患者，隨機(jī)分為治療和對(duì)照組各30例。治療組采用PPH結(jié)合直腸粘膜及括約肌折疊術(shù)，男20例，女10例，年齡18～75歲，平均54.7±10.7歲，病程1.2～4.2年。對(duì)照組采用常規(guī)PPH術(shù)，男21例，女9例，年齡19～76歲，平均55.2±10.8歲，病程1.3～4.1年。兩組患者性別、年齡、病程及術(shù)前合并癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[5]《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》，選取年齡18～76歲Ⅰ度及較輕Ⅱ度（＜5 cm）直腸脫垂且無(wú)手術(shù)史的病例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并直腸炎、腹瀉、肛周炎、膀胱膨出、子宮脫垂、妊娠、月經(jīng)、哺乳期者；有心血管、肺、肝、腎等重要器官疾病及血液系統(tǒng)疾病者。

1.4 方法

術(shù)前晚口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散做腸道準(zhǔn)備，取腰硬聯(lián)合麻醉及折刀位，消毒肛管及直腸中下段（女性患者同時(shí)消毒陰道）。

1.4.1 治療組 采用PPH聯(lián)合直腸粘膜及括約肌折疊術(shù)：(1) PPH術(shù)：石蠟油潤(rùn)滑肛管擴(kuò)張器塞入肛管內(nèi)，移出內(nèi)栓，用7#絲線固定于會(huì)陰部四周皮膚，放入PSA，通過旋轉(zhuǎn)PSA在齒線上3～4 cm用7#絲線于截石位3、9點(diǎn)分別進(jìn)針于直腸粘膜及粘膜下層做雙荷包縫合，兩荷包上下間寬度約2 cm，于6、12點(diǎn)各縫一針做牽引；退出PSA后將吻合器頭端伸入荷包縫線上端，收緊縫線打結(jié)后用帶線器將縫線尾端從吻合器頭側(cè)孔交叉中拉出并向外用力牽拉，旋緊吻合器至安全刻度，女性患者必須行陰道指診以確認(rèn)陰道壁未進(jìn)入吻合器，保持吻合器閉合壓榨狀態(tài)60 s，擊發(fā)吻合器后再保持閉合壓榨狀態(tài)60 s，最后旋開吻合器2圈并從肛內(nèi)中移出。直視下檢查吻合口有無(wú)出血，如有搏動(dòng)性出血，可跨越吻合口行“8”字縫合。觀察5 min以確保無(wú)出血。(2) 直腸粘膜折疊術(shù)：截石位1、3、5、7、9、11點(diǎn)6個(gè)方向以吻合口為中心，用2-0可吸收線做粘膜折疊縫合并包埋吻合口，上下間寬度約2 cm，使直腸粘膜進(jìn)一步短縮并起到固定及止血作用。然后拆除肛管擴(kuò)張器。(3) 肛門括約肌折疊術(shù)：截石位3、9點(diǎn)距肛緣1.5 cm皮膚處，切開皮膚、皮下組織呈弧形，長(zhǎng)約2 cm，分離顯露外括約肌，彎鉗對(duì)外括約肌皮下部及淺部進(jìn)行分離并挑出約3～4 cm，用2-0可吸收線“U”型折疊縫合括約肌數(shù)針，將括約肌放回切口內(nèi)再縫合皮膚，使緊縮后的肛門可容納1個(gè)手指為度。肛內(nèi)放置外裹多層凡士林紗布橡膠引流管以局部壓迫直腸并引流直腸內(nèi)氣體及液體，肛周傷口采用塔形紗布加壓包扎固定。

1.4.2 對(duì)照組 采用直腸粘膜注射硬化劑及直腸粘膜柱狀縫合術(shù)，予1∶1消痔靈注射液20 mL行直腸粘膜柱狀注射，至齒線上約5 cm，再予可吸收線柱狀折疊縫合松弛直腸粘膜。

1.4.3 術(shù)后處理 抗感染3 d及止血處理，術(shù)后3 d內(nèi)盡可能不排大便，術(shù)后當(dāng)天禁食，1 d后進(jìn)全流飲食，2 d后改半流飲食，5 d后改普食。3 d后拔肛管即可排便，但早期排便忌用力。1個(gè)月后復(fù)查并恢復(fù)正常生活，6個(gè)月內(nèi)隨訪。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]

痊愈：患者直腸位置恢復(fù)正常，腹壓增加或者排便狀況下直腸不再脫出肛外，同時(shí)直腸粘膜脫垂癥狀消失。好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀基本消失，直腸脫垂得到顯著緩解，直腸全層脫垂癥狀消失。無(wú)效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)或病情無(wú)明顯變化者。隨訪半年觀察兩組患者是否復(fù)發(fā)。記錄肛管直腸壓力[7]：術(shù)前及術(shù)后肛管最大靜息壓、最大肛管自主收縮壓；術(shù)前及術(shù)后平均肛門失禁Wexner積分、術(shù)前及術(shù)后的平均便秘積分，并評(píng)價(jià)肛門功能改善程度。觀察術(shù)后72 hVAS疼痛[8]：0分無(wú)痛；1～3分有微痛，能忍受；4～6分：疼痛影響睡眠，能忍受；7～10分：強(qiáng)烈疼痛，難忍，影響食欲及睡眠。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組總有效率為93.33%，顯著高于對(duì)照組的76.67%（P＜0.05），治療組3個(gè)月及6個(gè)月后的復(fù)發(fā)率分別為0和3.33%，明顯低于對(duì)照組的13.33%、26.67%（P＜0.05，表1）。兩組患者肛管最大靜息壓、肛管自主收縮壓及肛門失禁積分，治療前2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組治療后均較治療前有所好轉(zhuǎn)，但好轉(zhuǎn)幅度治療組較對(duì)照組更明顯（P＜0.05，表2）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，治療組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。治療組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后疼痛情況輕于對(duì)照組（P＜0.05，表4）。

3 討論

直腸脫垂以肛門脫出、墜脹、便血、潮濕痛癢和排便困難為主要癥狀[9]，發(fā)病初起時(shí)多為紫紅色粘膜脫出，表面柔軟光滑且有光澤，長(zhǎng)時(shí)間后可發(fā)生充血、水腫，甚至糜爛出血、形成潰瘍。緣由直腸粘膜與肌層之間的結(jié)締纖維組織發(fā)生斷裂、分離，起支撐固定和上提腸管的肌肉、韌帶及筋膜等松弛無(wú)力造成直腸粘膜滑出，與腸管神經(jīng)發(fā)育不良、局部解剖結(jié)構(gòu)缺陷和盆底功能不全等有關(guān)[10]。直腸脫垂治療手段多樣，但療效不定。非手術(shù)治療以鍛煉恢復(fù)括約肌功能為主，只能緩解癥狀，不能糾正直腸脫垂病變的解剖結(jié)構(gòu)，療效欠佳[11]。

表1 兩組患者治療效果比較（n=30, %）

表2 兩組患者指標(biāo)比較表（n=30）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（n=30, %）

表4 兩組患者手術(shù)及住院時(shí)間比較表（n=30）

本研究檢索分析近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰手術(shù)入路治療直腸脫垂，目前多數(shù)學(xué)者傾向于使用兩種或兩種以上的綜合方法治療[12]，研究多以注射硬化劑及聯(lián)合其中一種手術(shù)方式為主，但硬化劑注射使用不易掌握深度及注射量，有引起肌層壞死的可能，單純硬化劑注射治療雖能起到一定粘連固定作用，但加強(qiáng)局部支持力量較弱，且未能切除脫垂多余的黏膜，無(wú)法改變直腸腔容積且所聯(lián)合手術(shù)方式種類繁多，沒有一種可廣泛應(yīng)用于直腸脫垂的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[13]。單一經(jīng)肛術(shù)式切除部分直腸對(duì)異常肛門解剖結(jié)構(gòu)有一定程度的修復(fù)作用，卻不能完全切除滑脫的腸管和恢復(fù)正常的解剖位置，雖可緩解癥狀，卻復(fù)發(fā)率高，我們改進(jìn)使用PPH結(jié)合直腸粘膜及括約肌折疊術(shù)三聯(lián)法進(jìn)行治療，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，治療組3、6個(gè)月后的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，兩組患者肛管靜息壓、自主收縮壓及肛門失禁積分，治療后均較治療前好轉(zhuǎn)，但好轉(zhuǎn)幅度治療組較對(duì)照組更明顯，且治療組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，同時(shí)治療組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后疼痛情況輕于對(duì)照組。我們進(jìn)行3種術(shù)式聯(lián)合治療，既通過PPH環(huán)切過多直腸粘膜，也通過粘膜折疊縫合進(jìn)一步提拉脫出直腸，再加以肛門環(huán)縮避免直腸再次脫出，手術(shù)簡(jiǎn)便易行、安全有效、微創(chuàng)易愈，以治療直腸本身為主，避免復(fù)雜化及單一手術(shù)操作造成的局限性和片面性，降低復(fù)發(fā)率。

通過PPH環(huán)形切除多余部分直腸粘膜后以鈦釘吻合斷端并懸吊、提拉松弛的直腸粘膜來(lái)消除脫垂癥狀，使直腸壁繃緊并牽拉松弛的粘膜使其回縮而恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)[14]。吻合口鈦釘周圍形成無(wú)菌性炎癥改變并與周圍組織形成瘢痕性粘連，增加直腸壁的強(qiáng)度并降低其順應(yīng)性使直腸粘膜固定在直腸壁肌層。因PPH術(shù)后直腸下段粘膜松弛及堆積于齒狀線附近，引起患者肛門墜脹、里急后重和頑固性便秘癥狀，我們改進(jìn)常規(guī)術(shù)式，聯(lián)合直腸粘膜及括約肌折疊術(shù)，縮小和縮短過分寬大的直腸壺腹，使PPH環(huán)形切除后的直腸粘膜再進(jìn)一步縮短并有效固定于吻合口上，以減少齒狀線附近松弛的直腸粘膜堆積，并壓迫吻合口以止血，也使粘膜下層及部分肌層組織疤痕化，提高了腸壁感受器的敏感性及肛管直腸內(nèi)的靜息壓力，增加患者的直腸腔內(nèi)壓力感覺[15]。通過肛門外括約肌折疊術(shù)，增強(qiáng)括約肌張力，縮小肛門口徑，使肛門位置適度前移及肛直角變鈍，從而增強(qiáng)盆底對(duì)直腸的承托作用，手術(shù)無(wú)需埋置絲線、橡皮筋等，防止異物反應(yīng)炎癥形成造成周圍組織的彈性喪失和瘢痕形成，避免術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生，以維持正常肛管形態(tài)[16]，避免了經(jīng)腹入路造成的下腹下和盆腔神經(jīng)叢的損傷可能，保持肛門直腸及其肌群的正常生理組織解剖結(jié)構(gòu)功能，直接縮短直腸粘膜及加固肛門括約肌環(huán)，通過提肛鍛煉[17]可恢復(fù)括約肌收縮功能及使松弛的肛門形態(tài)恢復(fù)正常。

PPH術(shù)雖簡(jiǎn)單快捷，但存在吻合器自身局限性使直腸粘膜切除部分不夠及出血可能，甚至需二次手術(shù)，通過改進(jìn)操作流程，將直腸粘膜盡量向下牽拉，行雙荷包縫合，增加雙荷包間距以增加直腸粘膜切除寬度來(lái)切除更寬的松弛粘膜，吻合口距離齒線以2～3 cm為宜，過近則出現(xiàn)肛門墜脹、疼痛不適，過遠(yuǎn)則提拉效果差及術(shù)后脫出可能。荷包縫合深度應(yīng)位于粘膜下層，深淺適中，過淺易牽拉致粘膜撕裂，不能完整切除部分直腸粘膜；過深則損傷直腸肌層，出現(xiàn)墜脹、疼痛及腸瘺可能[18]。PPH雖然可以切除脫垂的直腸粘膜，但還是要先明確直腸粘膜內(nèi)脫垂的誘因，比如說頑固性便秘、排尿困難、多產(chǎn)等。在排除誘因的情況下，再用PPH手術(shù)治療效果較好，否則指標(biāo)不治本[19]。

綜上所述，直腸脫垂手術(shù)治療式樣繁多，效果不一，可根據(jù)個(gè)體化選擇治療。PPH聯(lián)合直腸粘膜及括約肌折疊術(shù)適用于直腸前突及直腸粘膜部分脫垂，對(duì)脫垂粘膜進(jìn)行切除吻合，縮短直腸粘膜及縮小肛門，避免脫出，且對(duì)直腸解剖結(jié)構(gòu)的影響較小，應(yīng)用優(yōu)勢(shì)突出，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、痛苦少、出血少、復(fù)發(fā)率低、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后恢復(fù)快，治愈時(shí)間短，創(chuàng)面瘢痕小，且無(wú)肛門失禁和狹窄等并發(fā)癥，為輕度直腸脫垂患者較為理想的微創(chuàng)治療方法。該手術(shù)方法優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Curative effects between PPH & plication operation of rectal mucosa and sphincter and traditional surgery in treatment of mild rectal prolapse

ZHAO Yun1, GAO Zhe21Department of Anus and Intestine Surgery, Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530011, China;2the First Affiliated Hospital, Guangxi University of Chinese Medicine, Nanning 530012, China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of PPH & plication operation of rectal mucosa and sphincter in the treatment of mild rectal prolapse.MethodsA total of 60 rectal prolapse patients were randomly divided into the treatment group (30 patients) and the control group (30 patients). The treatment group was treated with PPH & plication operation of rectal mucosa and sphincter while the control group was treated with traditional surgery. Curative effects, recurrence rate and complication were investigated in these two groups.ResultsThere was significant difference in average curative effects,operation duration, postoperation pain, wound healing time, blood loss during operation, hospital stays, uroschesis, infection,recurrence rate between the treatment group and the control group (P＜0.05). Anal function had a good recovery after operation.ConclusionPPH & plication operation of rectal mucosa and sphincter is effective in treatment of mild rectal prolapse, which is worthy of clinic applications.

rectal prolapse; PPH; plication operation of rectal mucosa and sphincter

2016-12-05

趙 云，碩士，E-mail： nn2005@126.com

高 哲，E-mail： 164092377@qq.com