章偉祥，黃益楚，姬強(qiáng)明，陳孝軍，都巍

（湖州市南潯區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 手外科，浙江 湖州 313009）

甲床缺損伴骨外露是手指常見損傷，尤其在手工業(yè)比較集中的地區(qū)發(fā)生率較高。甲床缺損治療上存在許多難題，特別是Ⅱ型以上，缺乏簡(jiǎn)便易行療效又好的方法，如修復(fù)不當(dāng)，可造成指甲生長(zhǎng)畸形，影響美觀[1]。目前臨床上有不同方法治療甲床缺損，較常用的有游離甲床移植、皮瓣修復(fù)、末節(jié)指骨短縮縫合等，以上方法均可導(dǎo)致手指畸形，給傷者造成一定的心理障礙。2012年5月-2015年3月，我院對(duì)甲床損傷Ⅱ型患者，以及不愿接受皮瓣修復(fù)、游離甲床移植Ⅲ型患者，采用生物材料（創(chuàng)必復(fù)聯(lián)合海膚康)外貼治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例34指，男21例，女9例；年齡8～61歲，平均32.5歲。傷指指別：拇指13指，示指8指，中指7指，環(huán)指5指，小指1指。損傷性質(zhì)：機(jī)器絞軋傷10例，重物壓砸傷8例，電鋸傷7例，電刨傷5例。傷后至手術(shù)時(shí)間0.5～13 h。

1.2 甲床損傷程度分類

我們參照楊曉東[2]提出的按甲床損傷程度分型：Ⅰ型指一般性損傷(甲床無缺損)，Ⅱ型指部分性甲床缺損，Ⅲ型為完全性甲床缺損。選取病例：Ⅱ型26例，Ⅲ型4例。均合并指骨外露，其中伴有末節(jié)指骨骨折5指。

1.3 手術(shù)方法

急診在指神經(jīng)阻滯麻醉下，常規(guī)予2%過氧化氫溶液、滅菌生理鹽水沖洗傷口，碘伏消毒鋪巾，先進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除脫落指甲、表皮及異物。甲床組織處理：盡可能保留挫傷而尚有生機(jī)的甲床組織，對(duì)有活動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行止血處理，對(duì)污染嚴(yán)重者，用5%聚維酮碘液浸泡3 min，生理鹽水沖洗創(chuàng)面。伴末節(jié)指骨骨折者先行骨折復(fù)位內(nèi)固定，再修復(fù)甲床。將破裂撕脫甲床組織按解剖位置排列好，用5/0可吸收線縫合固定。消毒紗布輕擦創(chuàng)面，創(chuàng)必復(fù)缺損處外貼，覆蓋面至正常皮膚0.5 cm左右，再套入相應(yīng)型號(hào)的海膚康護(hù)創(chuàng)指套，消毒紗布加壓包扎傷口。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)使用抗生素3 d，外敷料若有較多滲血應(yīng)更換紗布。48 h后小心揭開外敷料，如創(chuàng)面干燥結(jié)痂、無積液則剪除多余指套，半暴露直至創(chuàng)面愈合。如有少許積液，開小口擠出再加壓包扎。護(hù)創(chuàng)指套外敷48 h后，指端帽仍然潮濕，有感染跡象時(shí)則應(yīng)及時(shí)取下，進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)并多次清創(chuàng)換藥,待創(chuàng)面肉芽組織新鮮（或感染控制）后再次使用創(chuàng)必復(fù)海膚康。

2 結(jié)果

本組28例獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～12個(gè)月，平均5個(gè)月。甲床缺損伴骨外露者全部獲得治愈，失訪2例，甲床愈合后新生指甲外形光滑圓潤(rùn)接近正常，獲得了良好的外形及對(duì)捏、持物功能。

典型病例：患者1男，35歲，機(jī)器絞軋傷致末節(jié)指骨骨折伴甲床缺損。術(shù)中清創(chuàng)后，先行骨折復(fù)位內(nèi)固定，再予外貼創(chuàng)必復(fù)，套入海膚康護(hù)創(chuàng)指套。術(shù)后1年復(fù)查指甲恢復(fù)良好（圖1-4）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 清創(chuàng)后予外貼創(chuàng)必復(fù)

圖3 套入海膚康護(hù)創(chuàng)指套

圖4 術(shù)后1年外觀

患者2男，26歲，電刨傷后指骨末端及部分甲床缺損，骨端外露。術(shù)中清創(chuàng)后予外貼創(chuàng)必復(fù)，再套入海膚康護(hù)創(chuàng)指套。術(shù)后1年復(fù)查指端恢復(fù)良好（圖5-8）。

圖5 術(shù)前創(chuàng)面

圖6 清創(chuàng)后予外貼創(chuàng)必復(fù)

圖7 套入海膚康護(hù)創(chuàng)指套

圖8 術(shù)后1年外觀

3 討論

3.1 濕性愈合理論基礎(chǔ)

按傳統(tǒng)干性愈合理論認(rèn)為，傷口快速愈合需要有氧氣及干燥環(huán)境。但干燥環(huán)境易使傷口脫水、結(jié)痂，反而阻礙上皮細(xì)胞爬行以及活性物質(zhì)丟失，從而造成愈合速度減慢。Winter R通過豬體組織研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面在密閉潮濕環(huán)境下要比在干燥環(huán)境下愈合得快，從而提出了濕性愈合理論[3]。

3.2 生物材料特點(diǎn)

創(chuàng)必復(fù)由膠原蛋白和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）組成，能促進(jìn)毛細(xì)血管新生及細(xì)胞再生，促進(jìn)創(chuàng)面的主動(dòng)修復(fù)和功能恢復(fù)，縮短愈合時(shí)間[4-6]。

海膚康指套為甲殼胺人工皮，從海洋生物甲殼中提取，其主要成份透明質(zhì)酸和甲殼胺均屬氨基葡萄糖聚糖，有較好組織相容性。另一方面由于海膚康具有半透膜性能，既可防止細(xì)菌入侵，又有一定透氣和透濕功能[6-8]，具有閉合性敷料作用。

3.3 指甲的組織學(xué)特點(diǎn)

指甲根部角質(zhì)增殖區(qū)的生發(fā)上皮活躍增殖，指甲每日以0.1 mm的速度向前生長(zhǎng)，對(duì)于挫傷的組織有較強(qiáng)修復(fù)和抗感染的能力[7]。在甲床損傷缺損后，只要甲床創(chuàng)面在濕潤(rùn)生理環(huán)境下，獲得適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)不受干擾，保障創(chuàng)面基底殘存組織細(xì)胞向干細(xì)胞方向轉(zhuǎn)化，并激活休眠的干細(xì)胞不斷分裂、增殖，那么創(chuàng)面中殘留甲上皮便可再生、增殖，甲床組織從近端向遠(yuǎn)端，從周圍向中心逐步修復(fù)創(chuàng)面[9，10]。順應(yīng)組織學(xué)的再生方式，促進(jìn)甲床缺損創(chuàng)面的生理性愈合。

3.4 該治療方法特點(diǎn)

創(chuàng)必復(fù)聯(lián)合海膚康外貼治療甲床缺損伴骨外露創(chuàng)面，創(chuàng)造了一個(gè)有利于創(chuàng)面修復(fù)的閉合性環(huán)境。創(chuàng)面處于無氧狀態(tài)下有助于微血管增生促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，而且又能防止細(xì)菌入侵和繁殖。甲床缺損后，造成末梢神經(jīng)斷端裸露，感覺極為敏感，外界的任何輕微刺激均可引起疼痛，創(chuàng)必復(fù)使用后能達(dá)到甲床創(chuàng)面早期止血，減輕外界刺激引起的疼痛。外貼海膚康后[7，8]，創(chuàng)面滲出纖維蛋白和多種細(xì)胞成份，形成稠粘的凝膠狀物，形成保護(hù)層，保護(hù)下面新生肉芽和上皮細(xì)胞，在凝膠狀物中還有許多酶和酶解產(chǎn)物，這些物質(zhì)起到了凈化甲床創(chuàng)面和供給營(yíng)養(yǎng)及刺激細(xì)胞活動(dòng)的作用，并有利于護(hù)創(chuàng)指套早期創(chuàng)面痂膜形成，其可共同促進(jìn)甲床再生愈合，并有效的減少了新生指甲畸形發(fā)生率[8]。

長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)該方法治療Ⅱ型、部分Ⅲ型甲床缺損可取得相當(dāng)滿意的效果。甲床缺損伴骨外露可不用皮瓣覆蓋而保留手指長(zhǎng)度，在甲基質(zhì)不完全缺損時(shí)，仍可有指甲生長(zhǎng)，最大程度恢復(fù)指甲形態(tài)及功能，效果良好。雖然治療Ⅲ型缺損也可獲得傷口的愈合，但是愈合時(shí)間長(zhǎng)，無指甲生長(zhǎng)，建議行趾甲皮瓣修復(fù)。該方法適合Ⅱ型甲床損傷，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間及換藥時(shí)間，操作簡(jiǎn)便，效果滿意，適合基層醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。

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