張偉

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從量效關(guān)系探討《傷寒論》桂枝用藥規(guī)律

張偉

西安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，陜西西安 710021

目的 分析《傷寒論》中桂枝的量效關(guān)系及配伍用藥規(guī)律，為臨床應(yīng)用提供借鑒。方法 系統(tǒng)整理《傷寒論》中含有桂枝的條文，采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件單因素邏輯回歸分析及二元相關(guān)性分析桂枝劑量與相關(guān)因素之間關(guān)系。結(jié)果 經(jīng)篩選，共納入含桂枝方劑40首，占《傷寒論》全部方劑的35.40%。桂枝單次用量與藥味數(shù)、用水量密切相關(guān)（＝0.000，＝0.004），而與剩余水量、單次服用水量和服用次數(shù)無明顯相關(guān)性（＞0.05）。單因素邏輯回歸分析顯示，桂枝是否為主藥與桂枝單次用量和服用次數(shù)關(guān)系密切（＝0.008，＝0.043）。桂枝與炙甘草配伍，與桂枝為非主藥時(shí)比較，桂枝為主藥時(shí)的桂枝單次用量明顯偏高（＝0.046）、藥味數(shù)明顯偏低（＝0.043），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。桂枝與芍藥或麻黃配伍，與桂枝為非主藥時(shí)比較，桂枝為主藥時(shí)的桂枝單次用量和藥味數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。桂枝為主藥時(shí)未發(fā)現(xiàn)其與茯苓或柴胡配伍使用。結(jié)論 從量效關(guān)系可發(fā)現(xiàn)《傷寒論》桂枝的使用及配伍嚴(yán)格而又靈活多變，劑量規(guī)律可為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

傷寒論；桂枝；量效關(guān)系；單因素邏輯回歸分析

桂枝為樟科植物肉桂Presl的干燥嫩枝，皮部味濃，適生于亞熱帶地區(qū)無霜的環(huán)境，主產(chǎn)于廣西、廣東及云南等地?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》稱之為牡桂，歸于上品，“味辛溫。主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣?！笨虑佟秱揭怼分^桂枝湯為“仲景群方之魁”，因此對桂枝的劑量和配伍相關(guān)性的研究具有重要價(jià)值。

《傷寒論》方劑臨床療效卓著、享譽(yù)古今，其藥物使用極為精準(zhǔn)，加減均講究嚴(yán)格法度，而其劑量的使用更為靈活。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析原文中藥物使用規(guī)律，是還原《傷寒論》原意的直接途徑，可避免其他學(xué)說解釋而造成的內(nèi)容牽強(qiáng)。宋本《傷寒論》是古代第一版官定的標(biāo)準(zhǔn)本，具有重要的學(xué)術(shù)價(jià)值。本研究分析《傷寒論》含桂枝方劑的組方歸經(jīng)、桂枝的劑量、藥味數(shù)、用水量、剩余水量、單次服用水量、服用次數(shù)及桂枝單次用量，探討其量效關(guān)系[1]，從而更有針對性和更靈活地應(yīng)用于臨床。

1 資料與方法

宋本《傷寒論》[2]中含桂枝方劑的條文。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范

桂枝組方的歸經(jīng)依據(jù)《解讀張仲景醫(yī)學(xué)經(jīng)方六經(jīng)類方證》[3]進(jìn)行分類，存在異議的根據(jù)其組方的特點(diǎn)及主治進(jìn)行分類。分析桂枝與炙甘草、芍藥、麻黃、茯苓、柴胡配伍時(shí)，主要根據(jù)桂枝在組方中的劑量與其他藥物的劑量比較進(jìn)行分類。

根據(jù)考證東漢時(shí)期1兩＝24銖＝13.80 g，1斗＝10升，1升＝200 mL進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換[4]。半夏散及湯（散劑）、五苓散（散劑）、烏梅丸（丸劑）由于無法轉(zhuǎn)換其劑量，劑量分析不包含此3首。

1.3 觀察指標(biāo)

從國內(nèi)外學(xué)者對于混合式教學(xué)的定義可以看出所謂混合式教學(xué)，其本質(zhì)上是線上學(xué)習(xí)方式與線下學(xué)習(xí)的有機(jī)結(jié)合，充分利用在線教學(xué)和課堂教學(xué)的優(yōu)勢互補(bǔ)來提高教學(xué)實(shí)效，積極發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生的主體地位作用?；旌鲜浇虒W(xué)突出如下四點(diǎn)：第一點(diǎn)：教學(xué)形式的混合。第二點(diǎn)：學(xué)習(xí)環(huán)境的混合。第三點(diǎn)：媒體的混合。第四點(diǎn)：角色的混合。教學(xué)形式的混合指課堂面授和課下自主學(xué)習(xí)的混合；學(xué)習(xí)環(huán)境的混合指網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和課堂環(huán)境的混合；媒體混合指各種媒體的混合應(yīng)用；角色的混合指教師主導(dǎo)地位和學(xué)生主體地位的混合。

①桂枝組方的歸經(jīng)、桂枝的劑量、藥味數(shù)、用水量、剩余水量、單次服用水量、服用次數(shù)、桂枝單次用量。桂枝單次用量＝單次服用水量÷用水量×桂枝劑量。②桂枝劑量、桂枝單次用量分別與其他因素之間的關(guān)系。③桂枝作為主藥或者非主藥時(shí)與炙甘草、芍藥、麻黃、茯苓、柴胡配伍時(shí)的使用劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。所有計(jì)量資料經(jīng)One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)。若符合正態(tài)分布用±表示，組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，用（）表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。采用二元相關(guān)性分析各因素之間的相關(guān)性。采用單因素邏輯回歸分析分析桂枝作為主藥或者非主藥（主藥＝1、非主藥＝2）時(shí)與桂枝單次用量、陰陽類方（陽經(jīng)方證＝1、陰經(jīng)方證＝2、陰陽合經(jīng)方證＝3）、藥味數(shù)、用水量、剩余水量、單次服用水量和服用次數(shù)之間的關(guān)系。＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組方歸經(jīng)

含有桂枝的方劑共40首，占全部113首方劑的35.40%。從六經(jīng)分布來看，含桂枝方劑分布依次為太陽太陰病12首（30.00%）、太陽病9首（22.50%），太陽陽明病6首（15.00%）、厥陰病4首（10.00%），少陰病3首（7.50%）、太陽太陰陽明病3首（7.50%）、少陰太陰病1首（2.50%）、太陽少陽病1首（2.50%）、太陽少陽陽明病1首（2.50%）。其中單經(jīng)方16首（40.00%）、二經(jīng)方20首（50.00%）、三經(jīng)方4首（10.00%）。從陰陽來看，其中陽經(jīng)方證17首（42.50%），陰經(jīng)方證15首（37.50%），陰陽合經(jīng)方證8首（20.00%）。

2.2 桂枝劑量

37首含桂枝方劑劑量情況見表1。二元相關(guān)性分析顯示，桂枝單次用量與藥味數(shù)、用水量均密切相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.000，＝0.004），而與剩余水量、單次服用水量和服用次數(shù)無明顯相關(guān)性（＝0.103，＝0.183，＝0.860）。

表1 37首含桂枝方劑劑量情況

2.3 桂枝是否為主藥相關(guān)因素

單因素邏輯回歸分析顯示，僅桂枝單次用量、剩余水量和服用次數(shù)進(jìn)入模型，其中桂枝是否為主藥與桂枝單次用量和服用次數(shù)關(guān)系密切（＝0.008，＝0.043），見表2。

表2 37首含桂枝方劑中桂枝是否為主藥與各因素相關(guān)性分析

2.4 桂枝配伍劑量

37首含桂枝方劑中桂枝為主藥13首（35.14%）、為非主藥27首（64.86%）。桂枝為非主藥時(shí)的桂枝單次服用劑量、藥味數(shù)與其作為主藥時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.008，＝0.033），見表3。組方為6味藥，每日2次，如桂枝為主藥其服用劑量為16.2 g（≈16 g），如為非主藥則服藥劑量為6.36 g（≈6 g）。

表3 37首含桂枝方劑劑量與藥味數(shù)情況（±s）

注：倍數(shù)＝桂枝單次用量÷藥味數(shù)；與桂枝為非主藥比較，*＜0.05， **＜0.01（下同）

2.4.1 配伍炙甘草 11首桂枝配伍炙甘草方劑中桂枝為主藥時(shí)的桂枝單次用量明顯高于桂枝為非主藥時(shí)（＝0.046），而藥味數(shù)明顯低于桂枝為非主藥時(shí)（＝0.043），見表4。組方為6味藥，每日2次，如桂枝為主藥其服藥劑量為24.84 g（≈25 g），如為非主藥則服藥劑量為6.24 g（≈6 g）。

表4 11首桂枝配伍炙甘草方劑劑量與藥味數(shù)情況（±s）

2.4.2 配伍芍藥 11首桂枝配伍芍藥方劑中桂枝為主藥時(shí)的桂枝單次用量和藥味數(shù)與桂枝為非主藥時(shí)比較無明顯差異（＝0.082，＝0.383），見表5。組方為6味藥，每日2次，如桂枝為主藥其服藥劑量為13.56 g（≈14 g），如為非主藥則服藥劑量為8.40 g（≈8 g）。

表5 11首桂枝配伍芍藥方劑劑量與藥味數(shù)情況（±s）

2.4.3 配伍麻黃 9首桂枝配伍麻黃方劑中桂枝為主藥的桂枝單次用量和藥味數(shù)與桂枝為非主藥比較無明顯差異（＝0.245，＝0.714），見表6。組方為6味藥，每日2次，如桂枝為主藥其服藥劑量為6.36 g（≈6 g），如為非主藥則服藥劑量為3.84 g（≈4 g）。

表6 9首桂枝配伍麻黃方劑劑量與藥味數(shù)情況（±s）

2.4.4 配伍茯苓 3首桂枝配伍茯苓方劑中桂枝均為非主藥，桂枝單次用量為（5.67±1.16）g，是藥味數(shù)（4.00）的1.42倍，組方為6味藥，每日2次，其服藥劑量為17.04 g（≈17 g）；桂枝為主藥時(shí)，未發(fā)現(xiàn)其與茯苓配伍使用。

2.4.5 配伍柴胡 3首桂枝配伍柴胡方劑中桂枝均為非主藥，桂枝單次用量為（3.00±0.43）g，是藥味數(shù)[（9.33±2.52）g]的0.32倍，組方為6味藥，每日2次，其服藥劑量為3.84 g（≈4 g）；桂枝為主藥時(shí)，未發(fā)現(xiàn)其與柴胡配伍使用。

3 討論

桂枝提取物具抗菌、抗病毒、利尿、擴(kuò)張血管、解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗過敏等廣泛的藥理作用?！秱摗分泻鹬Φ姆絼┻_(dá)總方劑數(shù)的35.40%，根據(jù)“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”原則，掌握含桂枝方劑的歸經(jīng)分布、桂枝劑量，以及在不同配伍中其劑量使用特點(diǎn)，對深入靈活應(yīng)用具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果表明，組方歸經(jīng)方面，桂枝主要在陽經(jīng)方證中使用，同時(shí)也可在陰經(jīng)方證和陰陽合經(jīng)方證中使用。因此，桂枝發(fā)揮功效并非關(guān)注于藥性的寒熱和六經(jīng)八綱的歸屬，而主要在于其本身的作用及其配伍時(shí)所發(fā)揮的作用。相關(guān)性分析表明，桂枝單次用量與藥味數(shù)、用水量均密切相關(guān)，而單因素邏輯回歸分析結(jié)果表明，桂枝是否為主藥與桂枝單次用量和服用次數(shù)關(guān)系最為密切，由于桂枝單次用量由單次服用水量、用水量、桂枝劑量計(jì)算得出，因此可以說明通過桂枝單次用量和藥味數(shù)即可推測出桂枝是否作為主藥時(shí)的劑量。

功效分析表明，《傷寒論》中桂枝不單獨(dú)使用，作為復(fù)方應(yīng)用時(shí)多與炙甘草、芍藥、麻黃、茯苓、柴胡等配伍。桂枝與炙甘草配伍的方劑共11首，其中桂枝為主藥的6首，桂枝為非主藥的5首。作為二藥合用的僅有桂枝甘草湯，第64條“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心、心下悸、欲得按者，桂枝甘草湯主之”。此方中桂枝四兩、炙甘草二兩，用于治療汗出過多、陰液耗傷引起的心下悸動不安，可見其具有滋補(bǔ)陰液功效。而在此基礎(chǔ)上增加芍藥、生姜、大棗組成的桂枝湯中，桂枝則發(fā)揮調(diào)和營衛(wèi)的功效，可見其并非絕對主治太陽病，而以滋補(bǔ)陰液為主的太陰病也可涉及，因此，太陽病、太陰病均為桂枝湯適應(yīng)證。此外，作為桂枝湯類方，第177條炙甘草湯中炙甘草四兩、桂枝三兩，其中桂枝則發(fā)揮引藥上行的功效，治療“傷寒，脈結(jié)代，心動悸”[5]。因此，《御纂醫(yī)宗金鑒?刪補(bǔ)名醫(yī)方論六卷》提出“粗工妄謂桂枝湯專治中風(fēng)，不治傷寒，使人疑而不用，又謂專發(fā)肌表不治他病”，而《傷寒附翼》亦認(rèn)為“粗工妄謂桂枝湯專治中風(fēng)一證……愚常以此湯治自汗盜汗，虛瘧虛痢，隨手而愈，因知仲景方可通治百病”。計(jì)量分析表明，桂枝為主藥的桂枝單次用量明顯高于桂枝為非主藥，而藥味數(shù)明顯低于桂枝為非主藥，說明桂枝與炙甘草配伍時(shí)應(yīng)該組方藥味數(shù)少，而藥量大。若組方為6味藥，每日2次，如桂枝為主藥，其服藥劑量為24.84 g（≈25 g），劑量宜大，而如為非主藥，則服藥劑量為6.24 g（≈6 g），這與2015年版《中華人民共和國藥典》中“3～10 g”記載相似[6]。

桂枝與芍藥或麻黃配伍時(shí)，桂枝為主藥時(shí)的桂枝單次用量和藥味數(shù)與桂枝為非主藥時(shí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推其原意，可認(rèn)為張仲景在桂枝與芍藥或麻黃配伍時(shí)，桂枝可不依據(jù)藥物數(shù)量進(jìn)行換算使用劑量，而采用固定劑量。第12條桂枝湯組方中桂枝和芍藥各三兩，通過養(yǎng)胃增液、調(diào)和營衛(wèi)而達(dá)到發(fā)汗、止汗的作用，用于精氣虛而不足以祛邪外出的太陽病。與芍藥配伍時(shí)，組方為6味藥，每日2次，如桂枝為主藥，其服藥劑量為13.56 g（≈14 g），如為非主藥，則服藥劑量為8.40 g（≈8 g）。第35條麻黃湯組方中麻黃三兩和桂枝二兩，麻黃發(fā)汗有力，而桂枝滋補(bǔ)陰液，并治上氣咳逆，寓發(fā)于補(bǔ)而不至過汗，用于表實(shí)無汗的太陽病。桂枝與麻黃配伍時(shí)，桂枝使用劑量宜小，組方為6味藥，每日2次，如桂枝為主藥，桂枝服藥劑量為6.36 g（≈6 g），如為非主藥，則服藥劑量為3.84 g（≈4 g）。

桂枝與茯苓或柴胡配伍應(yīng)用時(shí)，桂枝不作為主藥，只作為輔藥應(yīng)用。如第65條“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”中茯苓半斤是桂枝四兩的一倍，用以治療發(fā)汗后激動里飲的水飲證。同時(shí)，桂枝可降逆下氣，配以炙甘草和大棗，則有桂枝甘草湯的滋補(bǔ)陰液之意，用以補(bǔ)充發(fā)汗后的津液損傷，一泄一補(bǔ)，以解欲作奔豚之效。組方為6味藥，每日2次，其服藥劑量為17.04 g（≈17 g）。第147條柴胡桂枝干姜湯中柴胡半斤而桂枝三兩，可治療“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也”，此處桂枝的作用為引邪外出[7-8]，亦為輔藥，組方為6味藥，每日2次，服藥劑量為3.84 g（≈4 g）。

綜上所述，《傷寒論》中桂枝可應(yīng)用于六經(jīng)各證，量效關(guān)系分析表明，桂枝的使用及配伍嚴(yán)格而又靈活多變，劑量規(guī)律可為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

[1] 張偉.從量效關(guān)系探討《傷寒論》甘草用藥規(guī)律[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2016,23(9)：52-55.

[2] 上海中醫(yī)學(xué)院傷寒論教研室.宋本《傷寒論》[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué),1991.

[3] 馮世綸,張長恩.解讀張仲景醫(yī)學(xué)經(jīng)方六經(jīng)類方證[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2016.

[4] 傅延齡,宋佳,張林.論張仲景對方藥的計(jì)量只能用東漢官制[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,36(6)：365-370.

[5] 江部洋一郎,橫田靜夫.經(jīng)方醫(yī)學(xué)：第一卷[M].北京：學(xué)苑出版社, 2010：182.

[6] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典：一部[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2015：276.

[7] 馮世綸.胡希恕經(jīng)方用藥心得十講——經(jīng)方用藥初探[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2011：17.

[8] 江部洋一郎,和泉正一郎.經(jīng)方醫(yī)學(xué)：第四卷[M].北京：學(xué)苑出版社, 2010：174.

Discussion onMedication Rules of Cinnamomi Ramulus infrom Dose-Response Relationship

ZHANG Wei

Objective To provide references for clinical medication through the analysis on the dose-response relationship and compatibility medication rules of Cinnamomi Ramulus. Methods It systematically arranged the provisions containing Cinnamomi Ramulus in. Relationship between the dose of Cinnamomi Ramulus and the related factors were analyzed by single factor logistic regression analysis and binary correlation analysis by SPSS20.0 statistical software. Results After screening, 40 prescriptions including Cinnamomi Ramulus were selected, accounting for 35.40% in the total prescriptions of. The taken dose of every time of Cinnamomi Ramulus had a close relationship with the number of medicine and water consumption, with statistical significance (=0.000,=0.004). However, it had no relationship with residual water, water consumption per time and use frequency, without statistical significance (>0.05). Single factor logistic regression analysis showed whether Cinnamomi Ramulus as a mainmedicine had the close relationship with the taken dose of every time of Cinnamomi Ramulus and use frequency (=0.008,=0.043). When Cinnamomi Ramulus and Glycyrrhizae Radix et Rhizoma Praeparata cum Mella were in compatibility, compared with when Cinnamomi Ramulus was not the main medicine, the taken dose of every time of Cinnamomi Ramulus as the main medicine in the group was more frequently used, with statistical significance (=0.046); however, the number of medicine was statistically lower than when Cinnamomi Ramulus was not main medicine (=0.043). When Cinnamomi Ramulus and Ephedrae Herba were in compatibility, there was no statistical difference in the taken dose of every time of Cinnamomi Ramulus or the number of medicine (>0.05). When Cinnamomi Ramulus was the main medicine, it was not in compatibility with Poria or Bupleuri Radix. Conclusion From the dose-response relationship, it can be found that the use and compatibility of Cinnamomi Ramulus inare strict and flexible, and dose law can provide a basis for clinical application.

; Cinnamomi Ramulus; dose-response relationship; single factor logistic regression analysis

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.07.023

R222.2；R2-05

A

1005-5304(2017)07-0098-04

（2016-07-18）

（2016-07-31；編輯：向宇雁）