王 聰，欒靖旸，鄧玲玲，侯秀昆，王 輝

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 超聲科，遼寧 大連 116011; 2.南方醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，廣東 廣州 510515)

(1.Department of Ultrasonography，the Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011,China; 2.Department of Clinical Medicine, School of Public Health, Southern Medical University, Guangzhou 510515,China)

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經(jīng)直腸聯(lián)合經(jīng)陰囊超聲檢查在獲得性梗阻性無精子癥中的診斷價值

王 聰1，欒靖旸2，鄧玲玲1，侯秀昆1，王 輝1

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 超聲科，遼寧 大連 116011; 2.南方醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，廣東 廣州 510515)

目的 探討獲得性梗阻性無精子癥經(jīng)直腸聯(lián)合經(jīng)陰囊的超聲特征，評價超聲檢查在獲得性梗阻性無精子癥患者定位診斷中的作用。方法 回顧性分析72例獲得性梗阻性無精子癥患者(病例組)的臨床資料，均行經(jīng)直腸超聲及經(jīng)陰囊超聲檢查，觀察睪丸、附睪、陰囊段輸精管、精囊、射精管、前列腺的聲像圖表現(xiàn)。并以同期60例精液檢查正常者為對照，進行超聲特征分析。結(jié)果 72例獲得性梗阻性無精子癥患者中，經(jīng)直腸超聲發(fā)現(xiàn)前列腺中線囊腫25例，射精管結(jié)石或鈣化18例，慢性精囊炎13例；經(jīng)陰囊超聲檢查發(fā)現(xiàn)輸精管擴張43例，附睪異常團塊17例，附睪局部增厚伴網(wǎng)狀改變24例，睪丸網(wǎng)擴張或囊腫4例；與對照組相比，超聲檢查發(fā)現(xiàn)獲得性梗阻性無精子癥的遠端精道病變、附睪病變異常率明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；病例組與對照組睪丸體積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；附睪頭、體、尾部的厚度與對照組比較明顯增厚，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)直腸聯(lián)合陰囊超聲能夠發(fā)現(xiàn)輸精管道不同部位的病變，獲得性梗阻性無精子癥的遠端精道病變、附睪病變異常率及附睪體積均增高，經(jīng)直腸聯(lián)合陰囊經(jīng)超聲檢查能夠為獲得性梗阻性無精子癥患者梗阻部位的定位診斷提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

梗阻性無精子癥；定位診斷；經(jīng)陰囊超聲；經(jīng)直腸超聲

無精子癥是導(dǎo)致男性不育的重要原因，而梗阻性無精子癥所占比例高達2/3[1]。梗阻性無精子癥的病因可分為輸精管道的先天性發(fā)育異常、炎性梗阻或醫(yī)源性原因等[2]。王道虎等[3]研究表明，經(jīng)直腸超聲能清晰地觀察射精管以及精囊腺等結(jié)構(gòu)異常。楊黎明等[4]發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰囊超聲可為近段輸精管道獲得性梗阻性無精子癥的診斷提供依據(jù)。經(jīng)陰囊高頻超聲結(jié)合經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲亦可對無精子癥進行精確診斷分型[5]。本研究目的在于通過經(jīng)直腸超聲聯(lián)合經(jīng)陰囊超聲，對獲得性梗阻性無精子癥患者輸精管道不同部位病變的超聲表現(xiàn)進行分析，評價其對該病定位診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2014年10月至2016年12月大連醫(yī)科大學(xué)大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科就診的無精子癥患者，排除逆行性射精者，結(jié)合臨床體檢、精液分析、診斷性或治療性附睪穿刺/睪丸細針穿刺細胞學(xué)檢查，證實為輸精管道獲得性梗阻性無精子癥72例(病例組)，年齡23～48歲,平均30.4歲。選擇同期60例精液檢查正常者作為對照組，年齡22～45歲，平均29.2歲。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用Simens2000彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰囊檢查淺表線陣探頭9L4，探頭頻率12 MHz。患者仰臥位，陰莖上提，暴露陰囊，探頭外套避孕套，涂抹耦合劑，掃查睪丸、附睪、精索靜脈、輸精管，觀察形態(tài)結(jié)構(gòu)，測量其大小、觀察管道有無擴張等，并儲存圖像。經(jīng)直腸檢查采用經(jīng)直腸探頭EC9-4，頻率為5～7.5 MHz，患者左側(cè)臥位，屈體雙手抱膝，探頭表面涂少量耦合劑，套緊避孕套，表面再涂適量耦合劑后將探頭徐緩插入肛門。觀察前列腺、射精管、精囊及輸精管壺腹精囊，并儲存圖像。睪丸體積以Lambert公式[6]計算：體積(mL)=睪丸上下徑×左右徑×前后徑×0.71。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件處理,各組之間定量數(shù)據(jù)采用t檢驗，定性數(shù)據(jù)采用χ2檢驗或Fisher檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

72例獲得性梗阻性無精子癥患者中，經(jīng)直腸超聲發(fā)現(xiàn)前列腺中線囊腫25例，射精管結(jié)石或鈣化18例，慢性精囊炎13例；經(jīng)陰囊超聲檢查發(fā)現(xiàn)輸精管擴張43例，附睪異常團塊17例，附睪體局部增厚伴網(wǎng)狀改變24例，睪丸網(wǎng)擴張或囊腫4例。見圖1～6。與對照組相比，超聲檢查發(fā)現(xiàn)獲得性梗阻性無精子癥的遠端精道病變、附睪病變異常率明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 病例組與對照組超聲檢查發(fā)現(xiàn)病變數(shù)比較

72例獲得性梗阻性無精子癥患者的睪丸體積為(12.4±2.3)mL，對照組體積為(13.3±2.2)mL，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；病例組附睪頭、體、尾部的厚度分別(0.92±0.12)cm、(0.61±0.09)cm、(0.64±0.07)cm，對照組附睪頭、體、尾部的厚度分別(0.73±0.11)cm、(0.28±0.09)cm、(0.41±0.07)cm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

輸精管道包括睪丸網(wǎng)、睪丸輸出小管、附睪管、輸精管、精囊及射精管，其中任何部位的病變都有可能導(dǎo)致輸精管道梗阻，從而引起無精子癥的發(fā)生。

圖1 前列腺中線囊腫Fig 1 Prostate midline cyst

圖2 射精管結(jié)石Fig 2 Ejaculation duct stone

圖3 射精管鈣化Fig 3 Ejaculation duct calcification

圖4 慢性精囊炎Fig 4 Chronic seminal vesicle inflammation

圖5 附睪尾異常團塊Fig 5 Abnormal mass of epididymis

圖6 附睪體增厚伴網(wǎng)狀改變Fig 6 Epididymis body thickening with reticular change

輸精管道梗阻最主要的原因是射精管遠端梗阻，可以是先天性的，也可以是由于炎癥或臨近器官的壓迫造成的后天性梗阻[7]。而造成后天性梗阻最重要的原因是前列腺中線囊腫對射精管的壓迫，前列腺中線囊腫包括苗勒管囊腫和射精管囊腫，經(jīng)直腸超聲影像難以鑒別兩者[3]。但明確囊腫與射精管開口的關(guān)系及囊腫與前列腺位置關(guān)系，有助于判斷前列腺中線囊腫的性質(zhì)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)前列腺中線囊腫25例，表現(xiàn)為前列腺無回聲區(qū)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，囊內(nèi)透聲好，下尖上圓，呈倒置水滴狀。射精管結(jié)石或鈣化也是造成輸精管道梗阻的原因之一。射精管結(jié)石多由精囊形成后排至射精管,然后由于射精時的沖刷作用到達射精管的開口部,最后嵌頓于該部。射精管鈣化的形成與精囊的梗阻和感染等有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)石或鈣化18例，表現(xiàn)為沿射精管走行的強回聲。精囊并非是儲存精子的器官，但可以分泌果糖和前列腺素等特異分泌成分，是精子獲取能量與動力的源泉，精囊產(chǎn)生病變時直接影響精子的活力，慢性精囊炎時可導(dǎo)致精囊液分泌障礙，易患男性不育癥[9]。本研究發(fā)現(xiàn)慢性精囊炎13例，超聲表現(xiàn)為精囊略大或正常，精囊表面迂曲狀變直，壁毛糙增厚，回聲增強，精囊內(nèi)精液透聲差，可見細小強光點。超聲表現(xiàn)缺少特異性標準，應(yīng)結(jié)合臨床資料，尤其是實驗室結(jié)果綜合分析。輸精管陰囊段位于精索靜脈叢后方，正常外徑1.8～ 2.4 mm，內(nèi)徑<1 mm，其后天性擴張原因包括疝氣修補術(shù)、睪丸固定術(shù)、輸精管結(jié)扎術(shù)、前列腺段精道病變等[10]。

獲得性梗阻性無精子癥附睪管段病變表現(xiàn)為附睪增大，呈規(guī)則的細網(wǎng)狀改變，管壁回聲增強，附睪尾可見炎性團塊，其內(nèi)及近端可見擴張的附睪管，附睪管內(nèi)有時可見點狀或斑片狀的強回聲，有浮動現(xiàn)象，可能為死亡的精子或脫落的上皮細胞積聚而成[11]。超聲測量附睪頭、體、尾厚度，對于梗阻性無精子癥有一定診斷意義[12]。本研究中，病例組附睪頭、體、尾部的厚度明顯高于對照組；附睪異常團塊17例，多繼發(fā)于附睪炎；附睪體局部增厚伴網(wǎng)狀改變24例，其形成可能與附睪管內(nèi)壓力變化相關(guān)。正常睪丸網(wǎng)與輸出小管管腔細小，分布密集，故趨向高回聲，目前超聲還無法分辨。睪丸縱隔是由白膜內(nèi)陷形成的，質(zhì)地堅韌，遠端發(fā)生梗阻時位于其內(nèi)的睪丸網(wǎng)不易擴張。本研究中發(fā)現(xiàn)睪丸網(wǎng)擴張2例，均為老年人，無相關(guān)手術(shù)史，其形成可能與機械性梗阻或雄激素缺乏等有關(guān)。單純睪丸輸出小管擴張，也可能是小管發(fā)育異常或附睪管明顯梗阻，且程度較輕[10]。睪丸體積正常范圍因人種和身材而異,但普遍認為睪丸體積<11 cm3即提示生精功能嚴重障礙，而梗阻性無精子癥患者睪丸體積明顯大于非梗阻性無精子癥患者睪丸體積[13]。本研究中獲得性梗阻性無精子癥患者的睪丸體積與精液檢查正常者睪丸體積無明顯差異。經(jīng)直腸聯(lián)合經(jīng)陰囊超聲能很好的發(fā)現(xiàn)近端精道及遠端精道的病變，但對于盆腔內(nèi)輸精管中間部分的探測，超聲檢查效果仍然不十分理想，需要結(jié)合其它檢查以明確診斷。

綜上，經(jīng)直腸聯(lián)合陰囊超聲能夠發(fā)現(xiàn)輸精管道不同部位的病變，準確、快速地判斷梗阻的病因，避免不必要的有創(chuàng)檢查，為獲得性梗阻性無精子癥患者梗阻部位的定位診斷及臨床治療方案的選擇提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

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Diagnostic value of transrectal and scrotal ultrasonography in acquired obstructive azoospermia

WANG Cong1, LUAN Jingyang2, DENG Lingling1，HOU Xiukun1, WANG Hui1

Objective To investigate the transrectal and scrotal ultrasonographic features of acquired obstructive azoospermia and evaluate the role of ultrasonography in the topical diagnosis of acquired obstructive azoospermia patients. Methods Seventy-two cases of acquired obstructive azoospermia in recent years were retrospectively analyzed. All patients underwent transrectal and scrotal ultrasonography. The ultrasonographic features of testis, epididymis, scrotal segment of vas deferens, seminal vesicle, ejaculatory duct and prostate were observed. Sixty cases with normal semen were taken as a control group. Results Among the 72 cases of acquired obstructive azoospermia, prostate midline cyst was found in 25 cases, stone or calcification of the ejaculation duct in 18 cases, Chronic seminal vesicle inflammation in 13 cases, abnormal mass of epididymis in 17 cases, localized thickening of epididymis with reticular change in 24 cases, and expansion or cyst of the rete testis in 4 cases. Compared to the control group, ultrasound examination increased the detection rate of distal seminal duct lesions and epididymal lesions in acquired obstructive azoospermia patients(P<0.01). Comparison of testicular volume between case group and control group did not reveal significant difference(P>0.05). The thickness of the head, body and tail of epididymis in case group was significantly bigger than that in control group(P<0.01). Conclusion Transrectal and scrotal ultrasonography can found the lesions in different parts of the seminal passage. Acquired obstructive azoospermia patients have increased rate of distal seminal duct lesions, epididymal lesions and epididymis volume. Transrectal and scrotum ultrasonography can provide reliable imaging evidence for the topical diagnosis of acquired obstructive azoospermia.

obstructive azoospermia; location diagnosis; transrectal ultrasonography; scrotal ultrasonography

遼寧省科學(xué)技術(shù)計劃項目 (2012225020)

王 聰(1983-)，男，主治醫(yī)師。E-mail：wc027214@163.com

王 輝，主任醫(yī)師。E-mail：lndlnsd@163.com

10.11724/jdmu.2017.03.04

R698.2

A

1671-7295(2017)03-0225-04

王聰，欒靖旸，鄧玲玲，等.經(jīng)直腸聯(lián)合經(jīng)陰囊超聲檢查在獲得性梗阻性無精子癥中的診斷價值[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017,39(3)：225-228.

(1.DepartmentofUltrasonography，theAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China; 2.DepartmentofClinicalMedicine,SchoolofPublicHealth,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China)

2017-01-12；

2017-05-10)