趙波灃, 呂涵青, 王立振

(深圳市中醫(yī)院 放射影像科, 廣東 深圳 518033)

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功能磁共振成像在評價針藥聯(lián)合治療腦梗塞療效中的應用價值

趙波灃, 呂涵青, 王立振

(深圳市中醫(yī)院 放射影像科, 廣東 深圳 518033)

目的 探討功能磁共振成像在針藥聯(lián)合治療腦梗塞中的應用價值研究。方法 選取2006年1月至2007年11月收治的腦梗塞患者40例，按照治療方法不同分為針藥組以及對照組，每組20例。對照組予以甘露醇，絡活喜，倍他樂克，同時予以輸液、維持水電解質平衡、抗炎以及營養(yǎng)等支持治療。針藥組在對照組基礎上實施針刺治療，配中藥辯證治療。兩組均以1周為1個療程，共治療2個療程。治療結束后，比較患者臨床療效、神經(jīng)功能評定、barthel指數(shù)、Lovett肌力等級評分、fMRI檢查以及不良反應發(fā)生情況。結果 與治療前相比，治療后兩組神經(jīng)功能缺損評分水平降低，barthel指數(shù)以及Lovett肌力分級指數(shù)升高(P<0.05)，ADCAVG值水平降低(P<0.05)，F(xiàn)A值水平升高(P<0.05)，激活率及激活體積升高(P<0.05)。與對照組相比，針藥組臨床總有效率較高(P<0.05)，針藥組神經(jīng)功能缺損評分水平較低，barthel指數(shù)以及Lovett肌力分級指數(shù)較高(P<0.05)，ADCAVG值水平較低(P<0.05)，F(xiàn)A值水平較高(P<0.05)，激活率以及激活體積較高(P<0.05)。結論 針藥聯(lián)合治療腦梗塞的臨床療效顯著，功能磁共振成像尤其是將fMRI 中的BOLD、DTI兩種技術結合起來，能夠可以為針藥聯(lián)合治療腦梗塞的療效評價提供可靠的可視化及可量化依據(jù)。

功能磁共振成像；針藥；腦梗塞；神經(jīng)功能

腦梗塞占腦血管意外發(fā)病率的60%左右[1]，患者存在腦部功能不同程度受損，出現(xiàn)偏癱等癥狀，為患者及其家屬帶來嚴重的心理負擔及經(jīng)濟負擔。針刺以及中醫(yī)藥的辯證治療，在治療各種癥型的腦梗塞和其后遺癥方面取得了顯著的成效。但臨床針對本病程度、預后和治療方法的評價缺乏特異性手段。功能磁共振成像(fMRI)是一種磁共振解剖成像特點和功能成像優(yōu)勢并存的檢測手段，有較高的空間及時間分辨率[2]?，F(xiàn)代研究表明，fMRI的血氧水平依賴性功能磁共振(BOLD—fMRI)以及彌散張量成像(DTI)于腦梗塞患者腦功能和細微結構的檢測具有重要的應用價值[3]，為針刺治療腦梗塞運動功能提供較客觀的評價。本文就針藥聯(lián)合治療前后fMRI功能成像變化進行研究，探討功能磁共振成像在針藥聯(lián)合治療腦梗塞中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2006年1月至2007年11月在深圳市中醫(yī)院針灸科治療的腦梗塞患者40例，男性18例，女性22例，年齡48～79歲，平均(60.84±6.68) 歲，平均病程(2.83±0.50) 年；按照治療方法不同分為針藥組和對照組，各20例，針藥組男性8例，女性12例，患者年齡49～79歲，平均(61.33±6.70) 歲，平均病程(2.99±0.49) 年；對照組男性10例，女性10例，患者年齡48～77歲，平均(59.38±6.69) 歲，平均病程(2.84±0.48) 年。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：(1)西醫(yī)診斷參考由中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中腦梗塞的診斷標準，經(jīng)頭顱 CT 或 MRI 證實；格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分>8分，經(jīng)頭顱 CT 或 MRI 證實；初次發(fā)病或既往發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙，未接受手術或溶栓治療；(2)中醫(yī)診斷參考《腦出血中醫(yī)診療指南》[5]，患者出現(xiàn)半身不遂、神識昏蒙、語言謇澀甚至不語，偏身感覺異常、口舌歪斜；同時伴有頭痛、眩暈、飲水發(fā)嗆、攻擊失眠；起病可由于多種誘因導致急性發(fā)病，大部分先兆癥狀。本實驗經(jīng)倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。

排除標準： 近1個月使用糖皮質激素治療，短暫性腦缺血發(fā)作；發(fā)病前有影響功能恢復的神經(jīng)或肌肉骨骼疾?。粐乐馗腥?，嚴重的心、肝、腎合并癥；艾滋病或其他傳染性較強疾?。缓喜⒅刖W(wǎng)膜下腔出血、昏迷以及腦栓塞等其他腦部疾病；凝血功能障礙以及自身免疫性疾病；應用藥物過敏的患者。

兩組患者平均年齡、性別比例、病程及病情等資料經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)檢查、完善患者資料、控制血壓處于正常水平等一般治療手段。對照組予以常規(guī)西醫(yī)綜合治療，甘露醇注射液(規(guī)格：每支250 mL:50 g，生產(chǎn)批號：20051201，沈陽北方制藥廠)125～250 mL靜脈滴注，每日2～4次；苯磺酸氨氯地平片(商品名 絡活喜)(規(guī)格：每片5 mg，生產(chǎn)批號：20051121，浙江康樂藥業(yè)股份有限公司)10 mg口服，每日1 次；琥珀酸美托洛爾緩釋片(商品名 倍他樂克)(規(guī)格：每片23.75 mg，生產(chǎn)批號：20051013，瑞典 AstraZeneca AB)25 mg口服，每日2次，同時予以輸液、維持水電解質平衡、抗炎以及營養(yǎng)等支持治療。針藥組在生命體征穩(wěn)定48 h以上的基礎上實施針刺治療，具體方法如下：手足陽明經(jīng)選穴為主，太陽、少陽經(jīng)穴為輔，存在上肢問題選擇肩髑、曲池、手三里、外關、合谷；下肢問題選擇環(huán)跳、風市、血海、梁丘、陽陵泉、足三里、絕骨、解溪、昆侖穴等，針刺患側。同時配頭針療法，穴頂顳前斜線為主，配頂旁1線、2 線，針刺患肢對側，血壓控制不良者加頂中線。常規(guī)消毒選擇1.5寸毫針，于頂顳前斜線自上至下連針3～4針，三段接力刺法：刺人1寸左右，進行抽氣法以及提氣法；腕踝針療法：上 4、 5、6以及下 4、5、6。上述療法均每日1 次，留針時間為 30 min。配合中藥辯證治療，在經(jīng)典方補陽還五湯(中藥飲片由本中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供)的基礎上隨證加減。2組均以1周為1個療程，共治療2個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效評定標準

參考全國第四屆腦血管病學術會議通過《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》[6]進行神經(jīng)功能評定，并根據(jù)《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015》[7]，將療效標準分為基本痊愈、顯著進步、進步以及無變化。基本痊愈為NIHSS評分減少91%～100%，臨床癥狀全部消失，肢體功能完全恢復，病殘程度為0級；顯著進步為NIHSS評分減少46%～90%，一般臨床癥狀基本消失，肢體功能恢復明顯，病殘程度為1～3級；進步為NIHSS評分減少18%～45%，臨床癥狀部分改善但不明顯；無變化為NIHSS評分減少低于17%，臨床癥狀無改善。記錄并分析總有效率，總有效率=基本痊愈率+顯著進步率+進步率。

1.4.2 肢體功能評價標準

在患者入院時(24 h內)及治療2周后，神經(jīng)功能缺損評分量表(NIHSS)評價神經(jīng)功能，采用barthel指數(shù)評定患者的生活能力狀態(tài)，采用lovett的6級肌力分級法，檢測患者肌力等級評分。

1.4.3 功能磁共振檢測

于兩組患者治療前及治療 2 周后進行fMRI檢查，并記錄數(shù)據(jù)。采用Signa HDx 3.0T超導型MR(GE公司)掃描儀，梯度場強度設置為30 mT/m，梯度切換率為150 mT/(m·s)，采用八通道頭顱線圈。

DTI成像利用PSM8分析軟件，參考T2WI、FLAIR(液體衰減反轉恢復)及DWI(彌散加權成像)圖選取梗塞灶中央面積約15 mm2的區(qū)域為ROI，分別測得梗塞區(qū)的ADCAVG值、FA值；同時選取同ROI面積相同、位置對稱的健側部位作為對照區(qū)，測得對照區(qū)的ADCAVG值、FA值。

BOLD成像選擇組塊設計，具體步驟如下，將測試者掌面向下平行放置于硬板上，檢查人員輕捏住受試者食指進行上下運動，食指運動頻率控制在1.0～2.0 Hz，運動幅度為30°～45°。圖像采集以靜止—運動的方式交替進行，顯示80個動態(tài)，1600幅圖。采用SPM神經(jīng)系統(tǒng)圖像處理軟件對圖像進行后處理，選取SM1、SM2(次級感覺運動區(qū))、PM(運動前區(qū))、SMA(補充運動區(qū))、CbtA(扣帶回運動區(qū))和CB(小腦)作為ROI(感興趣區(qū))進行統(tǒng)計學分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用 SAS8.1統(tǒng)計進行統(tǒng)計學分析，感興趣區(qū)激活頻率采用Fisher's Exact Test。激活體積、ADCAVG值、FA值采用均數(shù)±標準差表示，計量資料采用單因素方差法，計數(shù)資料采用獨立性卡方檢驗方法，計數(shù)資料采用%表示，正態(tài)分布資料間比較采用配對或兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布資料間比較采用配對或兩獨立樣本秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效比較

治療后與對照組相比，針藥組臨床總有效率較高，χ2=4.329，P=0.037，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

1)與對照組比較，P<0.05

2.2 肢體功能評價比較

治療后，2組神經(jīng)功能缺損評分水平降低，barthel指數(shù)以及Lovett肌力分級指數(shù)升高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與對照組相比，針藥組神經(jīng)功能缺損評分水平較低，barthel指數(shù)以及Lovett肌力分級指數(shù)較高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者肢體功能評比較

1)與治療前比較，P<0.05；2)與對照組比較，P<0.05

2.3 DTI成像ADCAVG值、FA值比較

治療后，與治療前相比，ADCAVG值水平降低(P<0.05)，F(xiàn)A值水平升高(P<0.05)；與對照組相比，ADCAVG值水平較低(P<0.05)，F(xiàn)A值水平較高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者ADCAVG值、FA值比較

1)與治療前比較，P<0.05；2)與對照組比較，P<0.05

2.4 食指被動運動SM1等各區(qū)被激活情況

治療后，針藥組患者食指被動運動時主要激活對側SM1，其它運動相關腦區(qū)均可見激活。對側SM1區(qū)與其它運動相關腦區(qū)相比激活率要高，其中對側SM1區(qū)18例有激活，同側存在5例可見激活；對側SM2區(qū)5例激活，同側6例；對側PM區(qū)均未出現(xiàn)激活，同側存在激活3例；對側SMA區(qū)有8例激活，同側6例；對側CMA區(qū)激活3例，同側2例；對側小腦半球均無激活，同側有7例激活。各運動相關腦區(qū)的激活體積，以對側 SM1較大，其它腦區(qū)激活體積相對較小(見圖1)。對照組患者食指被動運動時主要激活對側SM1，其它運動相關腦區(qū)偶有或不存在激活。對側SM1區(qū)與其它運動相關腦區(qū)相比激活率要高，對側SM1區(qū)20例中8例存在激活，對側以及同側小腦半球各存在2例激活，剩余運動相關腦區(qū)不存在激活。對側SM1的激活體積較比其它腦區(qū)激活體積大(圖2)。

治療前兩組患者激活率以及激活體積比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后與治療前相比，激活率以及激活體積升高(P<0.05)；與對照組相比，針藥組激活率以及激活體積較高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者食指被動運動SM1區(qū)激活情況比較

激活體積以(中位數(shù)，四分位間距)形式表示，1k為10個體素，1個體素為2 mm×2 mm×2 mm；1)與治療前比較，P<0.05；2)與對照組比較，P<0.05

A：治療前為急性梗死病灶；B：經(jīng)針藥治療后，激活區(qū)較治療前明顯增大圖1 針藥組患者治療前后對比Fig 1 Comparison of the activation area before and after treatment in the acupuncture group

A：治療前為急性梗死病灶；B：經(jīng)常規(guī)治療后，激活區(qū)較治療前稍增大圖2 對照組患者治療前后對比 Fig 2 Comparison of the activation area before and after treatment in control group

2.5 安全性評價

針藥組出現(xiàn)1例惡心嘔吐，1例頭暈，總不良反應發(fā)生率為10.00%(2/20) ，對照組出現(xiàn)3例惡心嘔吐，1例頭暈，總不良反應發(fā)生率為20.00% (4/20) ，兩組不良反應發(fā)生情況相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

腦梗塞一種腦血管病變，由于腦內缺血導致腦功能障礙，易誘發(fā)患者運動功能減弱，甚至殘疾。早期腦梗塞急性期的針灸治療，可以保護腦細胞，緩解腦組織局部供血，降低梗塞的面積，以降低病后后遺癥的發(fā)生率，具有顯著的臨床效果[8]。但是結構影像方法CT以及傳統(tǒng)的MR技術已不能夠滿足評價缺血的范圍以及嚴重程度，并且無法了解腦組織的關注情況以及缺血性半暗帶，對超早期腦梗死的診治有一定的限制作用?，F(xiàn)代研究顯示，功能磁共振成像對腦梗死的恢復機制的研究中展現(xiàn)出了極高的應用價值[9]。

功能磁共振成像(fMRI)主要包括腦血流測定技術、腦代謝測定技術以及神經(jīng)纖維示蹤技術。相比起既往研究，本實驗首次將血氧水平依賴功能fMRI(BOLD)、彌散張量成像(DTI)兩種技術相結合對采用針刺聯(lián)合藥物治療的腦梗死患者基底節(jié)梗進行觀察，可為針刺聯(lián)合中藥治療腦梗死的療效評價提供精準可靠的可視化和可量化依據(jù)，填補這一領域評價手段的空白，更好的服務臨床，惠及腦梗死患者。在理想的情況下，水分子出現(xiàn)隨機熱運動，水分子在各方面出現(xiàn)彌散速度相等，在人體內水分子的彌散速度受腦白質纖維、髓鞘等各種因素作用下出現(xiàn)各個方面的不相等，在一段時間后受到局部環(huán)境的影響各個方向出現(xiàn)不相同性各向異性彌散。ADC值是對彌散具有作用的各項同性灰質組織，但是對于各向異性彌散的腦白質，就需要引入張量這一物理概念。DTI中可以獲得軸突保留的情況、水彌散的定量參數(shù)和整個腦白質相關的影像，能夠通過利用組織內水分子運動以顯示腦組織有關細胞組織功能的一種無創(chuàng)性功能成像方法。DTI對大腦白質纖維束的檢測較為精準，同時能夠對白質纖維束的走行方向及結構完整性進行評價，對腦梗死病灶和周圍白質的關系進行直接觀察[10]。用來描述彌散張量的各向異性特點的主要數(shù)有相對各向異性(RA)、部分各向異性(FA)以及平均擴散率(MD)等。其中FA的應用最為廣泛?，F(xiàn)代研究證實，腦梗死患者皮質脊髓束的各向異性分數(shù)(FA)對卒中后的結構改變十分敏感，F(xiàn)A數(shù)值下降提示患者腦功能恢復較差，F(xiàn)A>0.85提示臨床預后和恢復效果理想[11]。有研究人員對腦缺血缺氧組織細胞內外的彌散均受限，但主要是細胞內降低明顯，與細胞外相比，細胞內自由水的彌散各向異性更為顯著，由此發(fā)現(xiàn)細胞外水分水平差異相對變化是腦梗塞病灶處FA值變化的主要原因。本研究顯示，治療后與治療前相比，ADCAVG值水平降低，F(xiàn)A值水平升高；與對照組相比，ADCAVG值水平較低，F(xiàn)A值水平較高。ADCAVG值水平降低，F(xiàn)A值水平升高提示在針藥聯(lián)合治療腦梗塞后，改善腦梗塞的范圍，腦組織血流灌注以加速患者腦組織修復。

小腦位于小腦幕的下方，位于腦橋和延髓的背側，由小腦橋、腦橋以及延髓三者之間的相互聯(lián)系，小腦是重要的運動調節(jié)中樞，并具有維持軀體平衡的作用。BOLD是一種利用于不同神經(jīng)活動狀態(tài)下，腦活動區(qū)域局部血液脫氧血紅蛋白含量的不同以引起的局部組織T2的改變，顯示相應的腦皮層活動區(qū)局部腦功能情況。曾有研究顯示，應用BOLD技術基底節(jié)和小腦的傳導通路自發(fā)運動和外部激活的運動對執(zhí)行運動均有一定的影響[12]。有研究人員通過進行順序手指敲擊以及簡單手敲擊兩個任務[13]，腦梗死患者病側半球出現(xiàn)初級運動感覺區(qū)激活簇的幾何中心存在后移現(xiàn)象，表明皮質網(wǎng)絡通過適應性改變以加速卒中后功能修復。運動任務的完成是一個復雜的過程，不僅只有一個簡單的食指被動運動，同時需要多個腦區(qū)的協(xié)同作用，其中最為關鍵的腦區(qū)是SM1。SM1區(qū)激活由對側向同側移動，其他腦部區(qū)域基本無變化，是激活情況的常見變化規(guī)律。存在執(zhí)行運動功能障礙的缺血性腦梗塞患者多半存在小腦皮層受損，證實BOLD在執(zhí)行運動中具有關鍵重要。本研究顯示，治療后激活率及激活體積升高；與對照組相比，針藥組激活率以及激活體積較高。激活率及激活體積的增高提示對腦缺血后重組的運動皮質隨運動功能的改變而逐漸趨向恢復，證實針藥聯(lián)合治療腦梗塞能夠促進腦功能修復和重組。

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Functional magnetic resonance imaging in evaluating the treatment of cerebral infarction with acupuncture and Chinese medicine

ZHAO Bofeng, LYU Hanqing, WANG Lizhen

(DepartmentofRadiology,ShenzhenTraditionalChineseMedicineHospital,Shenzhen518033,China)

Objective To investigate the value of functional magnetic resonance imaging (FMRI) in evaluating the treatment of cerebral infarction with acupuncture and Chinese medicine. Methods Forty patients with acute cerebral infarction from Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital (2006.01-2007.11) were selected and divided into experiment group and control group. The patients in the both groups were given mannitol, Norvasc, metoprolol, infusion to maintain water and electrolyte balance, anti-inflammatory and nutritional support, but those in the experiment group received more with acupuncture, and dialectical treatment with traditional Chinese medicine. One week as a course of treatment, all patients were treated a total of 2 courses. After treatment, the clinical efficacy, neurological function, barthel index, lovett strength grade score, fMRI examination and adverse reaction were examined. Results Compared with pre-treatment, levels of neurological deficit score, barthel index and Lovett 's muscle grade index increased(P<0.05), levels of ADCAVGand FA decreased (P<0.05), activation rate and activation volume increased(P<0.05) after treatment. Compared with the control group, levels of neurological deficit score, barthel index and Lovett 's muscle grade index were higher(P<0.05), levels of ADCAVGand FA lower(P<0.05), activation rate and activation volume higher(P<0.05) in the experiment group. Conclusion Functional magnetic resonance imaging (FMRI), especially BOLD and DTI in fMRI could provide a reliable visualization and evaluation of the therapeutic effect of acupuncture combined with medicine on cerebral infarction.

functional magnetic resonance imaging; acupuncture and moxibustion; cerebral infarction; neurological function

趙波灃(1977-)，男，副主任醫(yī)師。E-mail：lipeixian_yeah163@163.com

10.11724/jdmu.2017.03.14

R743.33; R445.2

A

1671-7295(2017)03-0270-06

趙波灃，呂涵青，王立振.功能磁共振成像在評價針藥聯(lián)合治療腦梗塞療效中的應用價值[J].大連醫(yī)科大學學報，2017,39(3)：270-275.

2016-12-29;

2017-04-12)