崔雨萌，石 紅

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市婦產(chǎn)醫(yī)院 大連市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科,遼寧 大連 116011)

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病例報(bào)告

宮頸微偏腺癌伴雙卵巢粘液性腫瘤2例報(bào)告

崔雨萌1,2，石 紅2

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市婦產(chǎn)醫(yī)院 大連市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科,遼寧 大連 116011)

宮頸微偏腺癌；卵巢腫瘤；診斷

1 臨床資料

病例1：患者，49歲，以“間斷下腹痛5個(gè)月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊4天伴腹痛加重1天”為主訴于2014年12月15日急診入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。患者5個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部針扎樣疼痛，無(wú)放散痛，進(jìn)行性加重，以右下腹為重，夜間明顯，加重時(shí)自服止痛藥對(duì)癥處置，未就醫(yī)；4天前于本院門(mén)診就診，行超聲檢查示盆腔右側(cè)液性占位(203 mm×187 mm×120 mm)，囊壁薄，見(jiàn)分隔，周邊見(jiàn)血流；1天前患者腹痛加重，伴腹脹，少量陰道流血，色鮮紅，無(wú)血塊，量少于月經(jīng)量，伴輕度呼吸困難，遂于本院急診以“盆腔包塊性質(zhì)待查”收入院。

患者入院后行婦科檢查示外陰、陰道發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式；陰道通暢，黏膜光滑，無(wú)充血，少量血性陰道分泌物；宮頸質(zhì)硬呈桶狀，宮頸柱狀上皮外移Ⅱ度，觸之少量出血；子宮后位，宮體觸診不清，右側(cè)附件區(qū)壓痛明顯、無(wú)反跳痛及肌緊張。三合診示主韌帶略縮短，尚軟，盆底未及異常結(jié)節(jié)。腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：CEA 9.75 ng/mL，AFP 1.64 IU/mL，CA125 987.7 U/mL，CA19-9 >1000 U/mL，NSE 8.14 ng/mL；復(fù)查盆腔超聲示：子宮前位，大小為60 mm×63 mm×68 mm，輪廓清，形態(tài)欠規(guī)則，肌壁回聲不均勻，見(jiàn)強(qiáng)光點(diǎn)反射，柵欄樣，后壁明顯；子宮內(nèi)膜單層厚2 mm，宮腔線分離2 mm；于子宮前方見(jiàn)巨大液暗區(qū)，上緣達(dá)臍劍之間，左側(cè)至腋后線，右側(cè)至腋前線，下緣達(dá)恥上三橫指，包膜較厚，見(jiàn)分隔，隔上見(jiàn)血運(yùn)，RI 0.30；盆腔積液：前穹窿58 mm，后穹窿14 mm，透光度較差；超聲提示：盆腹腔液性占位(卵巢腫瘤可能)子宮腺肌癥盆腔積液宮腔積液。行腹部超聲提示：左腎積水伴左輸尿管上段擴(kuò)張，CDFI未見(jiàn)異常血流，考慮為腫瘤壓迫所致。行盆腔MRI示：盆腔內(nèi)可見(jiàn)巨大類圓形病灶，T1W1低信號(hào)，T2W1呈明亮高信號(hào)，其內(nèi)信號(hào)尚均勻，其內(nèi)可見(jiàn)分隔，較大囊徑約5.59 cm，部分囊內(nèi)可見(jiàn)子囊，Gd-DTPA增強(qiáng)掃描后包膜及其內(nèi)分隔有強(qiáng)化，邊界尚光滑，與右卵巢分界欠清楚，子宮大小及形態(tài)未及異常，子宮后壁可見(jiàn)類圓形異常信號(hào)影，T1W1低、T2W1高信號(hào)影，增強(qiáng)未見(jiàn)異常強(qiáng)化，子宮底部另見(jiàn)類圓形異常信號(hào)，等T1W1、等T2W1信號(hào)，增強(qiáng)可見(jiàn)輕度強(qiáng)化，T2W1可見(jiàn)子宮體聯(lián)合帶彌漫性增厚，厚徑約3.06 cm，子宮內(nèi)膜顯示欠清，宮頸內(nèi)可見(jiàn)環(huán)壁增厚異常信號(hào)影，T2W1呈稍高信號(hào)，T1W1呈等低信號(hào)，增強(qiáng)可見(jiàn)輕度強(qiáng)化，結(jié)合帶顯示不清，盆腔內(nèi)可見(jiàn)大片狀積液影。影像診斷及建議：子宮內(nèi)膜不規(guī)整，請(qǐng)結(jié)合臨床；子宮后壁囊腫，子宮底肌瘤；盆腔內(nèi)巨大囊性灶，考慮卵巢來(lái)源囊腺癌可能；盆腔積液。為除外消化系統(tǒng)病變行胃鏡提示：慢性非萎縮性胃炎，球潰瘍。行腸鏡檢查提示：結(jié)腸多發(fā)息肉。宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果提示：無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變(NILM)。

患者入院時(shí)離子紊亂(低鉀)，入院后給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)液等支持治療后身體狀況好轉(zhuǎn)，于2014年12月24日以“盆腔巨大腫物惡性不除外”為手術(shù)指征行“全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜+盆腔淋巴結(jié)+闌尾切除術(shù)”，術(shù)中探查見(jiàn)腹腔內(nèi)有淡黃色粘稠腹水，子宮如孕2個(gè)月大小，雙卵巢實(shí)性腫物，左側(cè)約25 cm×15 cm×12 cm，右側(cè)約為15 cm×15 cm×10 cm。左側(cè)腫瘤與乙狀結(jié)腸系膜部分致密粘連，直腸子宮陷窩腹膜毛糙充血水腫，腹腔臟器、腹腔腹膜、乙狀結(jié)腸、直腸表面未見(jiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。標(biāo)本大體觀：左卵巢囊腫：多房性腫物，大小24 cm×16 cm，囊壁厚0.2 cm，灰白色，外壁光滑，內(nèi)壁散在多個(gè)灰白色贅生物，質(zhì)脆，囊壁外附輸卵管，長(zhǎng)6 cm，直徑0.3 cm，傘端不明顯；右卵巢囊腫：大小為12 cm×11 cm，內(nèi)容物已流失，內(nèi)壁不光滑，可見(jiàn)散在多個(gè)灰白色贅生物，囊壁外附輸卵管，長(zhǎng)6 cm，直徑0.3 cm，傘端開(kāi)放；全子宮：大小為11 cm×10 cm×5 cm，內(nèi)膜厚0.1 cm，光滑，肌壁厚2.3～3.5 cm，宮頸光滑。術(shù)中冰凍病理回報(bào)：卵巢腫物部分取材均示雙卵巢交界性粘液性囊腺瘤；宮頸見(jiàn)粘液性腺癌，侵及>1/2全層。加行大網(wǎng)膜、盆腔淋巴結(jié)、闌尾切除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：左右卵巢粘液性囊腺癌(高分化)，大小分別為24 cm×16 cm，12 cm×11 cm；宮頸微偏腺癌，侵及>1/2全層，累及子宮內(nèi)膜及子宮壁達(dá)宮底部，未見(jiàn)明確脈管神經(jīng)侵犯；左右輸卵管未見(jiàn)癌累及；送檢闌尾及大網(wǎng)膜未見(jiàn)確切癌轉(zhuǎn)移；左閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(1/4)，盆腔各組淋巴結(jié)均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，左右卵巢血管未見(jiàn)癌栓，切片結(jié)果見(jiàn)圖1。術(shù)后診斷為宮頸微偏腺癌Ib1期，雙卵巢粘液性囊腺癌IIb期。建議患者術(shù)后輔助放化療治療，但患者由于經(jīng)濟(jì)因素未行放化療，隨診并于術(shù)后半年復(fù)查CT未見(jiàn)復(fù)發(fā)跡象。

A、C、D：宮頸微偏腺癌。鏡下所見(jiàn)：異型細(xì)胞排列呈極不規(guī)則的腺管狀，細(xì)胞有粘液分泌，細(xì)胞核略增大，大小較一致，明顯浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，D圖中箭頭所指處可見(jiàn)微浸潤(rùn)。A(HE ×200)、C(HE ×400)、D(HE ×400)。B：卵巢粘液性囊腺癌。 鏡下所見(jiàn)：腫瘤為囊性，囊壁上皮為粘液性柱狀上皮，核位于基底部，部分上皮核增大深染，胞漿嗜酸，可見(jiàn)細(xì)胞簇及復(fù)雜乳頭狀結(jié)構(gòu)(HE ×100)圖1 病例1患者術(shù)后病理切片結(jié)果Fig 1 Results of case 1 patient postoperative pathological sections

病例2：患者38歲，以“盆腔包塊伴下腹痛3個(gè)月”為主訴于2013年9月18日就診，患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹絞痛，可自行捫及一雞蛋大小包塊，未在意，未診治；1個(gè)月前患者腹痛加重，于當(dāng)?shù)卦\所抗炎治療無(wú)效，遂就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，于門(mén)診行婦科檢查示陰道前壁質(zhì)硬增厚，子宮右上方可及囊性腫物，大小約7～8 cm，余正常；行超聲檢查示：內(nèi)膜單層厚2 mm，宮腔內(nèi)見(jiàn)液暗區(qū)，大小39 mm×40 mm×30 mm，右側(cè)見(jiàn)液暗區(qū)71 mm×64 mm×54 mm，超聲提示宮腔積液右卵巢囊腫；行宮頸病理活檢示：慢性子宮頸炎伴HPV感染組織學(xué)像；血清腫瘤標(biāo)志物檢查：CA125 148.5 U/mL、CA19-9>1000 U/mL、SCC1.26 mg/mL，遂以“盆腔包塊性質(zhì)待查”收治本院。

入院后追問(wèn)病史：患者半年前體檢時(shí)宮頸柱狀上皮外移II度，質(zhì)硬，接觸性出血(+)，宮頸增大，行TCT、HPV均為陰性。于門(mén)診2次行陰道鏡下宮頸活檢示宮頸呈慢性炎癥改變。查體：外陰陰道正常、通暢，陰道前壁上1/2廣泛質(zhì)硬增厚，宮頸偏向右上方，暴露困難，觸診宮頸質(zhì)硬，穹窿變硬，子宮前位，正常大小，三合診右側(cè)主骶韌帶明顯變厚增粗，實(shí)性腫物起自宮頸向上生長(zhǎng)，未達(dá)盆壁，腫物直徑約10 cm。復(fù)查腫瘤標(biāo)記物：CA125 167.6 U/mL、CA19-9>1000 U/mL、CEA 3.47 ng/mL；行盆腔超聲：子宮前位，大小為63 mm×62 mm×62 mm，輪廓清，形態(tài)規(guī)則，子宮肌層回聲均勻，內(nèi)膜清晰，單層厚6 mm，回聲不均勻，宮腔線分離最寬25 mm，盆腔左側(cè)未見(jiàn)明顯異常，宮體右上方見(jiàn)液暗區(qū)85 mm×83 mm×59 mm，內(nèi)伴細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)，無(wú)血流，宮頸大小31 mm×36 mm×37 mm，回聲不均質(zhì)，血流較豐富；超聲提示：宮頸病變可能右卵巢囊腫子宮內(nèi)膜增厚 宮腔積液。盆腔MRI示：直腸上段直乙交界處腸壁明顯環(huán)形增厚，最厚處約2.02 cm，增強(qiáng)可見(jiàn)強(qiáng)化，病變向外延伸，與右側(cè)附件及子宮后壁分界不清，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)宮頸后唇強(qiáng)化程度較其他部分低，且與直腸腫物無(wú)明顯分界，病灶約4.37 cm×4.30 cm，余子宮形態(tài)飽滿，信號(hào)未見(jiàn)異常，宮腔略增寬，其內(nèi)呈液性信號(hào)，右側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一類圓形病灶，大小約為7.69 cm×5.56 cm×8.85 cm，T1WI低信號(hào)，T2WI呈明亮高信號(hào)，DWI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后病灶無(wú)明顯強(qiáng)化，信號(hào)尚均勻，邊界光滑，與周圍組織分界清楚，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常；影像診斷及建議：考慮直腸癌累及宮頸后唇可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床；右側(cè)附件區(qū)囊性病灶，考慮為卵巢囊腫；宮腔積液。胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。腸鏡：直腸黏膜活檢組織示炎性改變。HPV-DNA檢測(cè)報(bào)告(HPV-HC2)：17.07 pg/mL；HPV-DNA檢測(cè)報(bào)告(分型)：16、33、52、53型陽(yáng)性； TCT示：未見(jiàn)惡性依據(jù)；宮頸細(xì)針穿刺活檢病理結(jié)果：宮頸組織見(jiàn)腺上皮異型增生，見(jiàn)圖2A。

因患者強(qiáng)烈要求盡快手術(shù)治療，為進(jìn)一步明確診斷，于2013年10月14日以“右卵巢囊腫+宮頸病變不除外惡性”為手術(shù)指征，行“腹腔鏡下右附件切除術(shù)+腹膜活檢術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)子宮球形飽滿，表面布滿細(xì)小黃白色水泡狀物，膀胱子宮反折腹膜粘連于子宮前壁近宮底部，子宮右后壁與腸管粘連，子宮直腸窩半封閉，直腸壁僵硬、增厚，右側(cè)圓韌帶增粗變短接近右側(cè)盆壁。右卵巢形成直徑約8 cm灰白色囊腫，表面見(jiàn)直徑約1 cm破口，右側(cè)輸卵管拉長(zhǎng)附于其上，左側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常，盆腔腹膜水腫、增厚狀，表面布滿細(xì)小黃白色水泡狀結(jié)節(jié)，結(jié)腸側(cè)溝、橫膈、肝臟表面見(jiàn)同性質(zhì)結(jié)節(jié)以右側(cè)為重，大網(wǎng)膜攣縮，盆腔見(jiàn)淡黃色腹水約300 mL。于右卵巢及腹膜取活檢送冰凍病理，結(jié)果回報(bào)：右卵巢部分取材初步考慮為交界性粘液性囊腺瘤，確診待石蠟廣泛取材，腹壁結(jié)節(jié)見(jiàn)腫瘤種植；腹水病理：見(jiàn)腫瘤細(xì)胞；行右附件切除術(shù)，術(shù)后病理：右卵巢交界性粘液性囊腺瘤伴多灶狀微浸潤(rùn)，見(jiàn)圖2B，右卵管未見(jiàn)累及，盆腔腹膜結(jié)節(jié)見(jiàn)浸潤(rùn)性種植性腫瘤結(jié)節(jié)(呈高分化粘液癌形態(tài))。將術(shù)前宮頸穿刺活檢結(jié)果加行免疫組化檢查，結(jié)果提示宮頸微偏腺癌，術(shù)后診斷右卵巢交界性黏液性囊腺瘤Ⅱa，宮頸微偏腺癌Ⅱb。患者于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院病理切片會(huì)診也為宮頸微偏腺癌，并行化療治療4次，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，于2015年9月死亡。

A：宮頸組織見(jiàn)腺上皮異型增生。鏡下所見(jiàn)：纖維性間質(zhì)中見(jiàn)少許腺管，腺上皮單層柱狀，排列擁擠，細(xì)胞核增大深染(HE×40)； B：卵巢交界性粘液性囊腺瘤。鏡下所見(jiàn)：卵巢囊壁襯附腸型粘液柱狀上皮，部分細(xì)胞中度異型增生，間質(zhì)及囊壁多灶微浸潤(rùn)(HE×200)圖2 病例2患者病理切片結(jié)果Fig 2 Results of case 2 patient postoperative pathological sections

2 討 論

宮頸微偏腺癌 ( minimal deviation adenocarcinoma of cervix, MDA ) 又稱惡性腺瘤( adenomamaligmum) ，即宮頸惡性腺癌，是宮頸粘液性腺癌的一種，發(fā)病率極低，既往對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不清，因而有多個(gè)別名，早在1870年Gusserrow 就提出了“宮頸惡性腺癌”這一概念，隨后Silverberg和Hurt在1975年一起提出“宮頸微偏腺癌”的概念。宮頸微偏腺癌在病理組織學(xué)上是由黏蛋白、分化完好的腺體組成，分化程度高，其鏡下特征與正常腺體極相似，病灶常位于宮頸基質(zhì)的深部，經(jīng)常被成纖維細(xì)胞包繞[1]，因此宮頸微偏腺癌的病理診斷如僅依靠形態(tài)學(xué)診斷漏診率高。因?qū)m頸微偏腺癌是宮頸粘液性腺癌的一種，因而宮頸微偏腺癌的患者多以陰道流液為主要表現(xiàn)，且常合并粘液性疾病，如卵巢粘液性腫瘤、消化道粘液性疾病(Peutz-Jeghers綜合征)等?，F(xiàn)在研究顯示宮頸微偏腺癌細(xì)胞形態(tài)、免疫表型與胃黏膜相似，HPV檢測(cè)常為陰性，并有良性病變的組織學(xué)特征[2-3]，2014年WHO將其分類更改為高分化的胃型粘液癌(gastric-type adenocarcinoma，GAS)的一種。

2.1 可能的發(fā)病機(jī)制

關(guān)于宮頸微偏腺癌的發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說(shuō)，但目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。盡管宮頸微偏腺癌與宮頸粘液性腺癌有很多共同點(diǎn)，并且被WHO定義為宮頸粘液性腺癌的一種高分化亞型，但是并沒(méi)有闡述清楚宮頸微偏腺癌是否由宮頸粘液性腺癌分化而來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)二者在遺傳學(xué)上有一定的相關(guān)聯(lián)。雖然宮頸微偏腺癌屬粘液性腺癌的一種，且約80%的宮頸粘液性腺癌的患者HPV檢測(cè)陽(yáng)性，但是宮頸微偏腺癌的HPV檢測(cè)卻為陰性，這與小葉性宮頸內(nèi)膜腺體增生(lobular endocervical glandular hyperplasia，LEGH)相同，因此有學(xué)者認(rèn)為宮頸微偏腺癌和其所屬的宮頸胃型腺癌可能共同起源于LEGH，且宮頸胃型腺癌可能來(lái)源于宮頸微偏腺癌的去分化[4-5]。其中，宮頸胃型腺癌是2014年WHO新定義的一種黏蛋白狀腺癌亞型，小葉性宮頸內(nèi)膜腺體異型增生又稱葉狀宮頸內(nèi)膜腺體增生，是1999年Nucci等[6]提出的概念，用于描述一組良性病變，該組病變的共同特點(diǎn)是宮頸小腺體的小葉性增生。

此外，宮頸微偏腺癌也常與Peutz-Jeghers綜合征相伴發(fā)。Peutz-Jeghers綜合征(Peutz-Jeghers syndrome，PJS)是常染色體顯性家族性黏膜皮膚色素沉著胃腸道息肉病，根據(jù)一般流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，Peutz-Jeghers綜合征患者有很高的患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[7]。有研究發(fā)現(xiàn)p16可能與合并Peutz-Jeghers綜合征的宮頸微偏腺癌有關(guān)[8]。也有研究顯示宮頸微偏腺癌的發(fā)生可能由染色體19p13.3帶上的D19S216區(qū)上的抑癌基因突變所致[9]。

2.2 與卵巢粘液性腫瘤關(guān)系

本組病例1、2均為宮頸微偏腺癌合并卵巢粘液性腫瘤的病例，Gilks等[2]報(bào)道宮頸微偏腺癌合并卵巢粘液性腫瘤比例為50%(13/26)。雖然有學(xué)者認(rèn)為宮頸微偏腺癌與卵巢粘液性腫瘤相伴發(fā)屬偶然事件[10]，但宮頸微偏腺癌、Peutz-Jeghers綜合征、卵巢粘液性腫瘤均為粘液性疾病，其可能源自同一基因的突變，因而臨床上這幾種疾病常伴發(fā)。STK11基因是一種抑癌基因，已證實(shí)其突變會(huì)導(dǎo)致Peutz-Jeghers綜合征的發(fā)生，Kuragaki等[11]研究發(fā)現(xiàn)STK11基因突變?cè)趯m頸微偏腺癌的發(fā)生中也起重要作用，這也印證了共同起源的猜測(cè)。盡管沒(méi)有研究明確顯示宮頸微偏腺癌、Peutz-Jeghers綜合征、卵巢粘液性腫瘤之間的關(guān)系，但是一些研究認(rèn)為Peutz-Jeghers綜合征、卵巢粘液性腫瘤的發(fā)生為宮頸微偏腺癌的發(fā)生提供了促進(jìn)腫瘤發(fā)生的微環(huán)境。

另有報(bào)道認(rèn)為宮頸微偏腺癌與卵巢腫瘤并非伴發(fā)關(guān)系，而系轉(zhuǎn)移所致。Goedhals等[12]于2008年報(bào)道了1例經(jīng)二次手術(shù)，最終確診為卵巢粘液性囊腺癌伴輸卵管及宮頸轉(zhuǎn)移的病例。鄭益紅等[13]也報(bào)道了2例宮頸微偏腺癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的病例，該病例病理經(jīng)免疫組化診斷為宮頸微偏腺癌伴雙卵巢轉(zhuǎn)移，這為宮頸微偏腺癌與卵巢粘液性腫瘤的關(guān)系提出新啟發(fā)，并為病理科醫(yī)生帶來(lái)挑戰(zhàn)。卵巢粘液性囊腺癌與微偏腺癌病理特征相似，如發(fā)生轉(zhuǎn)移，病理很難僅依靠形態(tài)學(xué)區(qū)分原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶，因此宮頸微偏腺癌伴發(fā)卵巢粘液性囊腺癌時(shí)，需加行免疫組織化學(xué)有助于宮頸微偏腺癌的診斷。Guo等[14]分析了60例宮頸微偏腺癌的病例，總結(jié)出CEA、p53、CA125、Ki-67、SMA、CA19-9、MU66、HIK-1083、CK7、CK19均對(duì)宮頸微偏腺癌的診斷有特異性。Yang等[15]通過(guò)對(duì)20例病例的研究發(fā)現(xiàn)，在宮頸微偏腺癌中ER、PR均不表達(dá)，該研究還發(fā)現(xiàn)FOXP1(Forkhead box protein P1)表達(dá)對(duì)本病診斷有幫助。此外，單克隆抗體HIK-1083也被證實(shí)對(duì)宮頸微偏腺癌的診斷有幫助，但是，在子宮內(nèi)膜腺體增生、幽門(mén)腺體中也可以檢測(cè)到HIK-1083陽(yáng)性，因此特異性不高。

2.3 臨床特點(diǎn)

宮頸微偏腺癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以陰道排液(早期)、陰道不規(guī)則流血(晚期)最常見(jiàn)。對(duì)宮頸微偏腺癌患者行婦科檢查時(shí)早期多不易發(fā)現(xiàn)異常[16]，晚期宮頸可增大、質(zhì)地變硬，宮頸表面可有結(jié)節(jié)。本組病例1患者無(wú)陰道異常排液及不規(guī)則流血等癥狀，TCT也未見(jiàn)異常，僅婦科檢查時(shí)見(jiàn)宮頸質(zhì)硬，宮頸柱狀上皮外移1/3～2/3，最終診斷為宮頸微偏腺癌早期病例，可見(jiàn)宮頸微偏腺癌臨床表現(xiàn)多種多樣，早期僅憑婦科檢查診斷不易，但當(dāng)年輕婦女因反復(fù)陰道流(粘)液而就診時(shí)，如可排除陰道炎診斷，應(yīng)警惕宮頸微偏腺癌可能。有研究報(bào)道了1例宮頸微偏腺癌伴重度低鉀血癥的病例，其認(rèn)為低鉀可能與陰道大量失液所致電解質(zhì)失衡有關(guān)[17]，因此提示我們當(dāng)有電解質(zhì)失衡合并宮頸異常排液時(shí)可考慮本病。病例1患者術(shù)前頑固性低鉀原因不明，不除外與陰道隱性排液有關(guān)。

2.4 診 斷

有研究發(fā)現(xiàn)宮頸鱗狀細(xì)胞癌的HPV陽(yáng)性率為100%(52/52)，宮頸腺癌的陽(yáng)性率為60%(38/63)，而宮頸微偏腺癌和LEGH的HPV陽(yáng)性率均為0%(0/20、0/72)[10,18]，細(xì)胞學(xué)檢查診斷宮頸微偏腺癌的診斷率只有32.7%[19]， HPV檢查常為陰性。有個(gè)案報(bào)道顯示抗HPV-18型感染治療可能對(duì)治療宮頸微偏腺癌意義重大[20]。宮頸微偏腺癌在超聲上的表現(xiàn)是宮頸增大，有多房性、囊性病灶，或是回聲不均的低回聲區(qū)，部分可有實(shí)性部分組成[16]，彩色多普勒超聲檢查均提示病灶處有血流改變。宮頸微偏腺癌在MRI上的典型表現(xiàn)是多房性囊性病灶，很多個(gè)小囊灶組成類似不規(guī)則的“花朵型”多房囊性灶，可有實(shí)性部分成分，實(shí)性部分常位于宮頸間質(zhì)深部，T1WI圖像上呈中到高信號(hào)，T2WI圖像上呈略增強(qiáng)信號(hào)，其中T2WI信號(hào)對(duì)宮頸微偏腺癌的診斷更敏感[21]。Mceachern等[22]總結(jié)出宮頸微偏腺癌在CT上常表現(xiàn)為缺乏特異性的囊性包塊，且行CT檢查的初衷并不是檢查宮頸微偏腺癌，多由于其他原因(外傷)而行CT檢查。

常規(guī)宮頸癌早期病變篩查的檢出率不高，當(dāng)臨床癥狀與常規(guī)篩查結(jié)果不符時(shí)，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查，如影像學(xué)提示宮頸處囊性病灶(伴/不伴實(shí)性部分)應(yīng)警覺(jué)本病，并同時(shí)行宮頸穿刺、宮頸錐切等進(jìn)一步檢查。本組病例2患者以卵巢腫瘤就診，行婦科檢查時(shí)宮頸異常，結(jié)合HPV篩查結(jié)果考慮宮頸病變的可能，但行2次陰道鏡下宮頸活檢均提示炎癥，入院后行宮頸細(xì)針深部穿刺術(shù)加行免疫組化才最終確診為宮頸微偏腺癌，這個(gè)病例提示臨床醫(yī)生，宮頸疑有本病時(shí)應(yīng)行宮頸穿刺，如結(jié)果為炎癥也不要放棄，可再次穿刺，爭(zhēng)取穿刺到病灶處再加行免疫組化基本可確診。由于宮頸微偏腺癌累及的腺體常存在于宮頸間質(zhì)的深部并呈內(nèi)生型生長(zhǎng)，頸管騷刮術(shù)、宮頸錐切對(duì)本病的漏診率較高。這也提示臨床醫(yī)生宮頸微偏腺癌的病灶很深，穿刺時(shí)應(yīng)行深部穿刺，多次取材，爭(zhēng)取穿刺到病灶處，所取出的組織如加行免疫組化更有助于確診。

2.5 治療與預(yù)后

宮頸微偏腺癌臨床較少見(jiàn)，容易漏診，如果能術(shù)前正確診斷本病，采用正確的治療策略，早期宮頸微偏腺癌的預(yù)后尚可，因此宮頸微偏腺癌的預(yù)后與臨床醫(yī)生的警覺(jué)性相關(guān)，如能早期診斷對(duì)該病的意義重大。Lim等[16]對(duì)18個(gè)早期病例進(jìn)行了49.2個(gè)月的長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)16/18的病例并沒(méi)有出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)的跡象，5年生存率為88%，即早期病例5年生存率較高。Lim的研究顯示影像學(xué)上表現(xiàn)為實(shí)性腫物、向子宮腔內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移、陰道異常排液或伴發(fā)卵巢腫瘤的宮頸微偏腺癌患者常常預(yù)后欠佳，余預(yù)后尚可。

對(duì)于早期患者(IA1、IA2)如有希望保留生育功能的可以先行保守治療，但應(yīng)慎重掌握指征，并需嚴(yán)密隨診觀察。對(duì)于晚期宮頸微偏腺癌患者，原則上采用以放化療為主的綜合治療方式。Ferrandina等[23]報(bào)道了1例宮頸微偏腺癌行宮頸癌根治術(shù)后加用放化療成功治療(1年未復(fù)發(fā))的病例，認(rèn)為放化療對(duì)宮頸微偏腺癌有一定療效，但也有研究顯示宮頸微偏腺癌對(duì)放化療均不敏感?，F(xiàn)在關(guān)于此疾病的文獻(xiàn)多為病例報(bào)道，缺乏大規(guī)模的回顧性或前瞻性研究，故目前針對(duì)其治療方案多基于經(jīng)驗(yàn)用藥。

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