楊麟 王靜

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥二科 河南 鄭州 450052)

·案例報道·

以多發(fā)空洞結(jié)節(jié)為特征的肺腺癌誤診為真菌感染1例

楊麟 王靜

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥二科 河南 鄭州 450052)

多發(fā)空洞；肺腺癌；誤診

肺癌為世界上發(fā)病率最高的惡性腫瘤，肺腺癌近年來發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，隨著檢查技術(shù)的完善，影像學(xué)、血清學(xué)及組織病理學(xué)等檢查使肺癌的早期診斷水平得以提升，但仍有部分病例因其臨床表現(xiàn)不典型，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，誤診率較高，現(xiàn)報道1例以雙肺多發(fā)空洞結(jié)節(jié)為特征的肺腺癌誤診為真菌感染，并行相關(guān)文獻復(fù)習(xí)及討論，以提高臨床診斷水平，減少誤診。

1 病例資料

患者女性，64歲，以“間斷咳嗽咳痰3 a，加重半年”為主訴入院，3 a前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃色黏痰，無咯血、胸痛、呼吸困難、無低熱、盜汗、乏力、體質(zhì)量減輕，間斷就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“支氣管炎”，給予抗感染治療，癥狀無明顯減輕。半年前上訴癥狀加重，就診于當?shù)蒯t(yī)院，胸部CT示：左下肺感染。氣管鏡：左右主支氣管及各級支氣管管腔通暢，可見黏膜充血水腫，左下葉各基底段氣管可見黏膜蒼白，刷檢未見腫瘤細胞。先后給予“左氧氟沙星”、“頭孢哌酮舒巴坦”、“哌拉西林他唑巴坦”、“莫西沙星”抗感染及對癥治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，仍有間斷咳嗽，咳痰。后就診于某大學(xué)附屬醫(yī)院，查血常規(guī)：白細胞(WBC)5.67×109/L，中性粒細胞(NEU)2.7×109/L，嗜酸性粒細胞(EOS)0.23×109/L，血沉(ESR)14 mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)1.1 mg/L，抗核抗體1∶320，抗著絲點抗體陽性。腫瘤標志物：癌胚抗原(CEA)2.9 ng/ml，CA-125 32.6 U/ml，CA-199 48.7 U/ml。胸部CT示：兩肺多發(fā)空洞及團片影，考慮膿毒癥可能，左側(cè)局限性氣胸或肺大皰。見圖1。痰培養(yǎng)：念珠菌屬(+)，草綠色鏈球菌(+)，奈瑟菌(+)。氣管鏡：各支氣管管腔通暢，黏膜光滑，未見新生物，右肺下葉外基底段行TBLB及刷檢。病理結(jié)果回示：少量支氣管管壁組織及肺組織，部分肺泡上皮支氣管黏膜化生。免疫組化：CK7(+)，EGFR-E746(-)，EGFR-L858(-)，p63(-)，TTF-1(+)，CEA(-)，P40(-)，Ki-67(1%)，PAS(-)。診斷為“左肺陰影，考慮炎癥可能性大”，給予口服“美羅培南”、“莫西沙星”、“伊曲康唑膠囊”等藥物治療。后咳嗽、咳痰癥狀仍無明顯緩解。自發(fā)病以來，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，體質(zhì)量無減輕。既往史及月經(jīng)生育史，家族史無特殊。查體：體溫36.7 ℃，心率86次/分，血壓143/86 mm Hg，呼吸21次/分，雙肺未聞及明顯濕羅音及哮鳴音，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。入院后完善相關(guān)輔助檢查，血常規(guī)(2016-04-04)：WBC 4.8×109/L，NEU 2.3×109/L，EOS 0.25 ×109/L，ESR 9.6 mm/h，CRP 0.298 mg/L，PCT 0.1 ng/ml，抗核抗體1∶320，抗SSA抗體陽性。腫瘤標志物：CEA 2.27 ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)12.89 ng/ml，cyfra-21 4.79 ng/ml，G實驗(1-3-β-D-葡聚糖)189.2 pg/ml。痰培養(yǎng)：未見明顯細菌生長。痰脫落細胞學(xué)：未見明顯腫瘤細胞。為明確診斷，再次行氣管鏡檢查，鏡下可見左右主支氣管及所屬各級支氣管黏膜充血水腫，管腔內(nèi)可見較多膿性分泌物，清理后未見明顯狹窄，出血，新生物，更換超聲探頭，于左下葉探及異?；芈暎煊谧笙氯~支氣管活檢。病理回示：黏液腺癌。

A：患者2015-09-07胸部CT示左肺下葉團塊影，伴空泡征，右肺下葉近胸膜處小結(jié)節(jié)，伴空泡征，縱膈淋巴結(jié)未見腫大；B：患者2016-01-12胸部CT示右肺上葉新發(fā)小結(jié)節(jié)伴空洞形成，近胸膜處多發(fā)磨玻璃密度影，縱膈淋巴結(jié)未見明顯腫大；C：患者2016-02-26胸部CT示左肺下葉實變影，可見支氣管充氣征，右肺下葉近胸膜處小結(jié)節(jié)較前增大；D：患者2016-04-02胸部CT示左下肺大片高密度影，其間可見不規(guī)則團塊影，小葉間隔增厚，無支氣管充氣征，縱膈淋巴結(jié)不大。

圖1 患者胸部CT圖

2 討論

空洞是肺內(nèi)病變組織壞死后經(jīng)引流支氣管排出后形成的透亮區(qū)。多種肺部疾病均可表現(xiàn)為空洞形成。以雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及空洞為特征的肺癌臨床并不罕見。有文獻報道，肺癌患者7.6%有空洞形成[1]。中國學(xué)者總結(jié)了38例表現(xiàn)為雙肺多發(fā)空洞影的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤臨床特點后發(fā)現(xiàn)，無論是肺部原發(fā)或是轉(zhuǎn)移性腫瘤，腺癌為最常見的病理學(xué)類型[2]。形態(tài)學(xué)可表現(xiàn)為多發(fā)、邊緣多較光整，無分葉和毛刺的結(jié)節(jié)；肺小葉間隔呈串珠樣增厚；支氣管血管束不光滑增粗；沿肺小葉間隔、小葉間隔旁、支氣管血管束周圍、葉間裂和胸膜下，廣泛分布的結(jié)節(jié)影；伴或不伴有肺門、縱隔的淋巴結(jié)增大及胸腔積液等?？斩吹男纬蓹C制包括腫瘤侵犯支氣管管壁造成阻塞，終末細支氣管的“活瓣”形成“單向閥”[3]；腫瘤內(nèi)部發(fā)生缺血壞死或液化壞死經(jīng)支氣管排出形成囊腔或在原有良性囊性結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上惡變[4]等。

肺癌空洞的影像學(xué)變化多樣，臨床癥狀不典型，鑒別診斷仍較困難，常見疾病的鑒別診斷包括幾個方面。①細菌感染：如金葡菌及肺炎克雷伯菌肺炎[5]。但細菌感染多伴有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳膿痰等感染中毒癥狀，抗生素治療有效。②真菌感染：真菌感染的常見影像學(xué)表現(xiàn)包括結(jié)節(jié)、纖維條索、片狀實變和空洞等多種形式。肺曲霉菌感染可見“空氣新月征”，“暈征”，且有一定的特異性。肺隱球菌病則表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片狀影、多發(fā)結(jié)節(jié)狀影及彌漫性肺實質(zhì)浸潤影，與惡性疾病鑒別較困難。③韋格納肉芽腫：韋格納肉芽腫是一種系統(tǒng)性壞死性血管炎合并肉芽腫性炎的疾病，主要累及上下呼吸道和腎，男性多見。結(jié)節(jié)和腫塊影是韋格納肉芽腫最為常見的影像表現(xiàn)，可伴有空洞的形成，空洞形成的病理基礎(chǔ)是腫塊中心部位的液化性壞死或者小動脈阻塞后繼發(fā)的實質(zhì)壞死。厚壁空洞多見，且空洞的內(nèi)壁不規(guī)則，空洞在短期內(nèi)會有變化；④其他惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移：空洞性肺轉(zhuǎn)移瘤最常發(fā)生在頭、頸部和子宮頸的鱗癌，而空洞性轉(zhuǎn)移性腺癌最常見的原發(fā)灶分別是結(jié)腸、直腸、胰腺和肺[6-7]，常有原發(fā)腫瘤的證據(jù)及病史。

本例患者無典型的肺癌臨床表現(xiàn)，血清學(xué)腫瘤標志物僅CEA輕度升高，痰培養(yǎng)曾培養(yǎng)出念珠菌屬、草綠色鏈球菌、奈瑟菌，胸部CT示雙肺多發(fā)空洞形成，空洞周圍無明顯分葉及毛刺，外院先后2次行氣管鏡檢查，刷檢及活檢均未發(fā)現(xiàn)腫瘤證據(jù)，但入院后考慮患者臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不符合，且患者外院長時間廣譜抗生素聯(lián)合抗真菌治療，以感染性疾病不能解釋其影像學(xué)進展，遂再次行氣管鏡檢查，雖然主支氣管及支氣管管腔內(nèi)未見明顯新生物及狹窄，但超聲小探頭于左下葉探及異常回聲，取組織活檢后得到準確的病理診斷。同時行右肺上葉結(jié)節(jié)穿刺，明確是否存在肺癌合并真菌感染可能，最終氣管鏡活檢及肺穿刺活檢病理相符，得以確診。此病例指導(dǎo)臨床醫(yī)師在肺多發(fā)空洞病例的鑒別診斷中，除外感染性疾病，應(yīng)首先想到肺腺癌，特別是無感染性疾病常見臨床癥狀的患者，需反復(fù)行痰脫落細胞學(xué)病理及纖維支氣管鏡檢查，若影像學(xué)發(fā)現(xiàn)空洞的囊壁不規(guī)則增厚、可見壁結(jié)節(jié)、隨訪囊腔增大等，要高度警惕囊性空洞性肺癌可能[8]。并注意患者CT影像學(xué)變化，如長時間抗感染或抗真菌治療影像學(xué)未見明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)進行可靠的組織活檢減少誤診。

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王靜，E-mail： wangjing@zzu.edu.cn。

R 734.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.10.024

2016-10-06)