常明洋 張金盈

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 河南 鄭州 450000)

首次PCI術(shù)后1 a再住院冠心病患者血脂情況

常明洋 張金盈

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 河南 鄭州 450000)

目的 觀察首次經(jīng)皮冠狀動脈支架植入(PCI)術(shù)后1 a再次住院冠心病患者的血脂情況。方法 選取2014年于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行首次PCI術(shù)，并于1 a后再次住院患者共408例。所有患者第1次入院后開始服用阿托伐他汀鈣片(立普妥，20 mg/片)或瑞舒伐他汀鈣(可定，10 mg/片)。比較患者2次入院時的一般資料和血脂情況。結(jié)果 患者第2次入院時低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平低于第1次入院時(P<0.05)。血脂達(dá)標(biāo)率較低，尤其是老年患者(P<0.05)。結(jié)論 PCI術(shù)后服用中效強(qiáng)度阿托伐他汀鈣片(立普妥，20 mg)或瑞舒伐他汀鈣(可定，10 mg)1 a，能降低患者LDL-C水平，但達(dá)標(biāo)率較低。臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對老年P(guān)CI術(shù)后血脂控制的綜合管理。

冠心?。唤?jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)；他?。谎?/p>

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是當(dāng)今世界威脅人類健康最重要的心血管疾病之一。對于PCI術(shù)后患者，積極應(yīng)用他汀類藥物降低低密度脂蛋白(LDL)水平，可使心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險降低[1]。與中青年患者相比，老年冠心病患者經(jīng)常伴有各種疾病，服用的藥物也比中青年患者多，在這種情況下，不可避免地增加了應(yīng)用他汀類藥物所致的不良反應(yīng)，還可能影響他汀類藥物的作用。目前國內(nèi)關(guān)于經(jīng)皮冠狀動脈支架植入(PCI)術(shù)后患者血脂控制情況及達(dá)標(biāo)率的研究較少，本研究旨在觀察首次PCI術(shù)后1 a再住院冠心病患者，在應(yīng)用中效強(qiáng)度的阿托伐他汀鈣片(立普妥，20 mg)或瑞舒伐他汀鈣(可定，10 mg)后血脂達(dá)標(biāo)情況，為冠心病患者降脂治療研究提供基礎(chǔ)資料，且為進(jìn)一步制定降脂治療策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行首次PCI術(shù)，并于1 a后再次住院復(fù)查冠脈造影患者，共441例，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者33例，最終納入408例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年ACC/AHA成人PCI術(shù)指南的支架植入術(shù)指征；②無他汀類藥物禁忌證；③應(yīng)用中效強(qiáng)度的阿托伐他汀鈣片(立普妥，20 mg)或瑞舒伐他汀鈣(可定，10 mg)1 a；④完成1 a隨訪并復(fù)查血脂。

1.2 研究方法 收集患者2次入院的一般臨床資料，包括性別、年齡、既往病史和服藥情況等。患者于入院第2天清晨采集空腹靜脈血，使用全自動生化儀檢測LDL-C，所有試劑由Sigma公司提供。血脂達(dá)標(biāo)LDL-C<1.8 mmol/L[2-3]。

2 結(jié)果

患者首次入院LDL-C為(2.46±0.89) mmol/L，第2次入院LDL-C為(1.91±0.77)mmol/L，第2次入院的LDL-C水平較第1次顯著降低(P<0.05)?？傮wLDL-C達(dá)標(biāo)率為55.4%(226/408)。老年(≥60歲)LDL-C達(dá)標(biāo)率較低(P<0.05)。性別、高血壓病史、糖尿病病史對LDL-C達(dá)標(biāo)率無明顯影響(P>0.05)。見表1。

3 討論

常見的血脂異常包括高膽固醇、高甘油三脂、低密度脂蛋白增高及高密度脂蛋白降低，其中LDL-C為導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)，降低LDL-C水平是調(diào)脂治療的主要內(nèi)容。1994年的他汀降脂治療第1項臨床試驗“斯堪的納維亞辛伐他汀存活試驗”(4S研究)，有力地證明了辛伐他汀對冠心病患者二級預(yù)防的重要意義，隨后20 a的研究進(jìn)一步奠定了他汀類藥物在心血管疾病防治中的基石地位。2010年CTT的他汀薈萃分析顯示，他汀促使LDL-C每降低1 mmol/L，主要血管事件發(fā)生率降低約20%[4]。

表1 PCI術(shù)后1 a LDL-C達(dá)標(biāo)情況[n(%)]

他汀類藥物是一種選擇性的HMG-CoA還原酶抑制劑，HMG-CoA為合成包括膽固醇在內(nèi)的固醇前體的限速酶，他汀還增加肝LDL細(xì)胞表面受體數(shù)目，促進(jìn)LDL的吸收和分解代謝，從而降低LDL-C水平。他汀類藥物除了有調(diào)脂作用外，還具有抑制血管炎癥、減少動脈斑塊體積、穩(wěn)定斑塊、降低C反應(yīng)蛋白水平、減少血栓形成、改善總體血管功能等多方面作用，對減少冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展起重要作用[5]。一項大型的薈萃分析證明，強(qiáng)化降脂可進(jìn)一步降低冠心病患者不良心血管事件的風(fēng)險[6]。2013年ACC/AHA成人降膽固醇治療指南建議確診的冠心病患者，應(yīng)啟動高強(qiáng)度他汀治療，其LDL-C目標(biāo)為降低至基線水平的50%以下。目前我國缺乏使用大劑量他汀的經(jīng)驗，單用中等劑量他汀血脂未達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用其他降脂藥物。依折麥布是目前唯一批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的選擇性膽固醇吸收抑制劑，通過腸道膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白的選擇性抑制，從而有效降低膽固醇的腸吸收，降低血漿膽固醇水平和膽固醇在肝儲備。有研究表明聯(lián)合應(yīng)用他汀和依折麥布可有效降低LDL水平，此外依折麥布也是冠心病高危患者降低膽固醇二線治療的首選方案[7]。

目前，我國他汀應(yīng)用的主要焦點是患者及時用藥，盡早獲益，堅持用藥，長久獲益[1]。降脂藥物臨床應(yīng)用中應(yīng)注意以下幾點。①血脂指標(biāo)。定期對藥物的安全性指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，如肝、腎功能和肌酶。②有效治療。不要隨意停藥，可適當(dāng)減少劑量。③血脂各項指標(biāo)合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要適當(dāng)。太低了，TC水平可能會導(dǎo)致非心血管疾病，如腦出血、腫瘤以及精神失常。本研究未見明顯的肝腎功能損害和橫紋肌溶解，不良事件發(fā)生率低，是否與使用降脂藥物品種單一，劑量小，觀察時間短有關(guān)，有待樣本量的增加和更長時間的觀察。本研究表明中效強(qiáng)度的阿托伐他汀鈣片(立普妥，20 mg)或瑞舒伐他汀鈣(可定，10 mg)明顯降低LDL-C水平，但LDL-C達(dá)標(biāo)率較低。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年(≥60歲)LDL-C達(dá)標(biāo)率較低(P<0.05)。國外的1項在危險分層為極高?；颊咧械难_(dá)標(biāo)率調(diào)查也說明年齡是影響血脂達(dá)標(biāo)率的獨立因素[8]。既往研究顯示，有高血壓、糖尿病病史的冠心病患者血脂越不易達(dá)標(biāo)[9]。Haskell等[10]認(rèn)為絕經(jīng)前女性LDL-C水平普遍低于男性，而絕經(jīng)后LDL-C水平開始升高，顆粒不斷變小，密度增加，更具有致動脈粥樣硬化性。本研究中性別、高血壓病史、糖尿病病史對LDL-C達(dá)標(biāo)率無明顯影響(P>0.05)。這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。本研究的局限性：①本次調(diào)查針對特殊人群，即首次PCI術(shù)后1 a再住院冠心病患者血脂達(dá)標(biāo)的情況。部分患者PCI術(shù)后1 a未復(fù)查，未能統(tǒng)計其血脂達(dá)標(biāo)情況。②不了解患者院外是否自行停藥或更換調(diào)脂藥物。③調(diào)查對象數(shù)量相對較少。

總之，目前冠心病患者PCI術(shù)后LDL-C的達(dá)標(biāo)率仍較低，臨床工作中應(yīng)積極規(guī)范調(diào)脂治療，同時加強(qiáng)對老年患者PCI術(shù)后血脂控制的綜合管理。

[1] Higami H,Shiomi H,Niki S,et al.Long-term clinical outcomes after sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease[J].Cardiovasc Interv Ther,2014,30(3):1866-1874.[2] 胡大一.關(guān)于我國當(dāng)前血脂異常治療的建議[J].中華心血管病雜志,2014,42(4):273-274.

[3] Stone N J,Robinson J G,Lichtenstein A H,et al.2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,129(25):2889-2934.[4] Yusuf S,Lonn E,Prem P,et al.Blood-pressure and cholesterol-lowering in persons without cardiovascular disease[J].N Engl J Med,2016,374(21):2032-2043.

[5] Razavian M,Nie L,Challa A,et al.Lipid lowering and imaging protease activation in atherosclerosis[J].J Nucl Cardiol,2014,21(2):319-328.[6] Baigent C,Blackwell L,Emberson J,et al.Efficacy and safety of more intensive lowering of ldl cholesterol:a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials[J].Lancet,2010,376 (9753):1670-1681.

[7] 胡大一,郭藝芳.《2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議》十大要點[J].中國循環(huán)雜志,2014,(6):410-411.

[8] Hwang J Y,Chang H J,Lee W J,et al.Low density lipoprotein cholesterol target goal attainment rate and physician perceptions about target goal achievement in Korean patients with diabetes[J].Diabetes Metab J,2011,35(6):628-636.

[9] 朱蕓,王凈,鮑燕,等.老年冠心病患者血壓、血糖及血脂達(dá)標(biāo)率的現(xiàn)況調(diào)查[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(21):1479-1485.

[10]Haskell S G,Bathulapalli H,Tan P,et al.Sex differences in patient and provider response to elevated low-density lipoprotein cholesterol[J].Womens Health Issues,2014,24(5):575-580.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.10.011

2016-12-18)