查瀟逸，龐長安，張曉艷，馬 菲,李雪娟

(1.鄭州市第七人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，河南 鄭州450006;2.淮陽縣人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科)

DSA在外傷性動(dòng)脈損傷導(dǎo)致的嚴(yán)重鼻岀血診斷中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)

查瀟逸1，龐長安1，張曉艷2，馬 菲1,李雪娟1

(1.鄭州市第七人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，河南 鄭州450006;2.淮陽縣人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科)

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，汽車、摩托車等已經(jīng)成為人們出行的主要交通工具，因此，隨之而來的交通事故發(fā)生率也日益增高，顱面部損害在交通事故中所占比例也較高，由顱面部損傷導(dǎo)致的鼻出血在臨床上比較常見，此類鼻出血往往出血量較多，可引發(fā)失血性休克及窒息，嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致患者死亡。目前對鼻出血的治療主要是鼻孔填塞、止血藥物應(yīng)用等，但是對動(dòng)脈破裂所致的鼻出血往往治療效果不佳，手術(shù)行動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)止血效果較好，但相對來說創(chuàng)傷性較大，并發(fā)癥也較多，限制了臨床應(yīng)用。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，CT、MRI、數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)等影像學(xué)檢查對動(dòng)脈損傷的診斷價(jià)值越來越高[1-3]。有報(bào)道顯示，對原因不明的嚴(yán)重鼻出血患者采用DSA檢查能夠明確出血部位[4,5]，同時(shí)還可行內(nèi)栓塞治療，治療效果良好。為此，本研究對DSA在外傷性動(dòng)脈損傷導(dǎo)致的嚴(yán)重鼻岀血診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為嚴(yán)重鼻出血的臨床診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年10月期間診治的外傷性動(dòng)脈損傷導(dǎo)致的嚴(yán)重鼻出血患者50例，均否認(rèn)有血液疾病史，均為單側(cè)反復(fù)鼻腔出血，常規(guī)鼻腔填塞及應(yīng)用止血藥物治療無效，有術(shù)前CT及DSA檢查結(jié)果。其中男36例，女24例，年齡23-72歲，平均(32.22±3.05)歲，出血量300-800 ml，平均出血量(420.95±54.18)ml；合并高血壓者4例。致傷原因：交通事故43例，高處墜落6例，重物擊打傷1例；患者單純鼻腔行前鼻腔填塞者34例，加行后鼻腔填塞者16例；X線初步檢查合并上頜骨單純骨折8例，上頜骨骨折合并顴骨骨折27例，合并下頜骨骨折11例，合并顱底骨折4例；入院時(shí)伴有失血性休克13例，呼吸困難11例，腦脊液鼻漏2例。

1.2 方法

患者均行常規(guī)的抗休克等治療，同時(shí)行頭顱平掃及DSA檢查。患者采用仰臥位，頭顱擺正，以日本東芝16層螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描范圍下至鎖骨，上至顱頂，層厚2 mm，窗寬+1500?；颊哽o脈采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，在穿刺常規(guī)后插入導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲將合適大小的造影導(dǎo)管插入導(dǎo)管鞘內(nèi)，在全腦血管造影檢查，同時(shí)行DSA攝片，觀察動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況，確認(rèn)出出血?jiǎng)用}部位，根據(jù)造影結(jié)果進(jìn)一步選擇插管，選擇用明膠海綿、不銹鋼圈等進(jìn)行出血?jiǎng)用}的栓塞治療，在栓塞完畢后再次造影檢查以確認(rèn)栓塞效果，同時(shí)觀察鼻出血情況緩解情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者外傷性動(dòng)脈損傷導(dǎo)致鼻出血的診斷

入組的50例患者中，CT下觀察到動(dòng)脈損傷者34例，DSA下觀察到48例患者存在動(dòng)脈損傷，CT診斷動(dòng)脈損傷導(dǎo)致鼻出血的敏感度為68.00%(34/50)，DSA診斷動(dòng)脈損傷導(dǎo)致鼻出血的敏感度為96.00%(48/50)，DSA診斷動(dòng)脈損傷導(dǎo)致鼻出血的敏感度高于CT檢查(χ2=13.28，P<0.05)。

2.2 患者治療前DSA下影像學(xué)表現(xiàn)

50例患者均插管及造影成功，出血?jiǎng)用}有廣泛的痙攣?zhàn)兗?xì)表現(xiàn)(100.00%)，42例有對比劑外溢(84.00%)，其中22例表現(xiàn)為條片狀(44.00%)，12例為片狀(24.00%)，8例為斑點(diǎn)狀(16.00%)，6例假性動(dòng)脈瘤(12.00%)，見表1。38例損傷在頜內(nèi)動(dòng)脈(76.00%，其中33例表現(xiàn)為對比劑外溢，4例假性動(dòng)脈瘤形成，1例僅表現(xiàn)為動(dòng)脈痙攣?zhàn)兗?xì)表現(xiàn))、10例頸內(nèi)動(dòng)脈(20.00%，其中7例表現(xiàn)為對比劑外溢，2例假性動(dòng)脈瘤形成，1例僅表現(xiàn)為動(dòng)脈痙攣?zhàn)兗?xì)表現(xiàn))、1例面動(dòng)脈(2.00%，表現(xiàn)為對比劑外溢)、1例顳淺動(dòng)脈(2.00%，表現(xiàn)為對比劑外溢)，見表2。

表1 患者治療前DSA下影像學(xué)表現(xiàn)

表2 50例患者DSA下動(dòng)脈損傷部位

2.3 患者DSA下栓塞治療情況

50例患者48例DSA下栓塞治療，1例因側(cè)支循環(huán)不佳未行栓塞治療，在行側(cè)支循環(huán)鍛煉期間死亡、1例因動(dòng)脈迂曲無法行栓塞行動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；36例栓塞后出血停止(75.00%)、12例出血減少(25.00%)，配合內(nèi)科治療措施最終出血停止，栓塞治療有效率為100.00%(48/48)；術(shù)后16例發(fā)生并發(fā)癥(33.33%)，其中頭痛及發(fā)熱10例(20.83%)、面部腫脹6例(12.50%)、視力或視野異常2例(4.17%)、穿刺部位血腫2例(4.17%)、1例DIC死亡(2.08%)，部分患者同時(shí)出現(xiàn)2種及以上并發(fā)癥；除外1例DIC死亡患者，余47例行栓塞治療患者均痊愈出院，治療痊愈率為97.92%。

3 討論

3.1 外傷性嚴(yán)重鼻出血的發(fā)生原因及出血部位 外傷、腫瘤、炎癥等因素是引起嚴(yán)重鼻出血的主要原因，由于經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，交通工具的現(xiàn)代化，交通事故等外傷導(dǎo)致的嚴(yán)重鼻出血在臨床上發(fā)生率越來越高，患者表現(xiàn)為難以止血的鼻出血，而外傷后往往多會(huì)關(guān)注骨折，對鼻出血容易忽視，即使鼻出血嚴(yán)重也多會(huì)因?yàn)槭潜乔痪植砍鲅?，對外傷性?dòng)脈損傷導(dǎo)致的鼻出血容易忽視。外傷引起的嚴(yán)重鼻出血多見于頜內(nèi)動(dòng)脈的鼻咽靜脈、鼻支小動(dòng)脈的破裂，其次頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、面動(dòng)脈的鼻翼支損傷也可出現(xiàn)鼻腔出血[6,7]，一般表現(xiàn)為鼻出血，如患者同時(shí)合并有凝血功能障礙等情況則往往出血難以控制可引起失血性休克，損傷動(dòng)脈多會(huì)累及到多個(gè)分支，如頜內(nèi)動(dòng)脈的蝶腭動(dòng)脈、腭升動(dòng)脈等分支，還可合并有假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生[8-10]，這類出血往往來勢兇猛而保守止血無效，多會(huì)出現(xiàn)失血性休克，本研究中76.00%的患者動(dòng)脈損傷位于頜內(nèi)動(dòng)脈、20.00%在頸內(nèi)動(dòng)脈、2.00%為面動(dòng)脈、2.00%為顳淺動(dòng)脈，可以看出本院收治的外傷性動(dòng)脈損傷導(dǎo)致嚴(yán)重鼻出血患者累及的動(dòng)脈也主要為頜內(nèi)動(dòng)脈。

3.2 DSA對外傷性嚴(yán)重鼻出血的診斷價(jià)值及影像學(xué)表現(xiàn) 對鼻出血的診斷目前臨床主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，患者可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)的鼻腔出血，嚴(yán)重出血或鼻腔后部出血還可同時(shí)表現(xiàn)為口鼻同時(shí)流血，臨床表現(xiàn)僅能診斷鼻出血，但是無法確定引起出血的原因及出血部位，因此需要依靠其他檢查，鼻鏡檢查對于鼻腔前部出血點(diǎn)能進(jìn)行診斷，鼻內(nèi)鏡則可對鼻腔后部出血點(diǎn)進(jìn)行診斷檢查診斷[11-13]，對以上檢查無法找到出血點(diǎn)的患者，則動(dòng)脈損傷所致鼻出血的可能性明顯增加，此時(shí)需要依靠CT、MRI、DSA等方法進(jìn)行檢查，有研究顯示DSA用于外傷性動(dòng)脈損傷及其引起的鼻出血診斷價(jià)值較高，本研究下DSA診斷鼻出血的敏感性為96.00%，2例患者由于僅表現(xiàn)為動(dòng)脈痙攣?zhàn)兗?xì)，因此出現(xiàn)漏診，CT診斷動(dòng)脈損傷導(dǎo)致鼻出血的敏感度為68.00%，可以看出DSA診斷動(dòng)脈損傷導(dǎo)致鼻出血準(zhǔn)確性明顯高于CT檢查，診斷準(zhǔn)確性與實(shí)際情況極為接近，說明診斷動(dòng)脈損傷導(dǎo)致鼻出血臨床價(jià)值較高。分析DSA下動(dòng)脈損傷導(dǎo)致鼻出血的影像學(xué)表現(xiàn)[14,15]，主要表現(xiàn)為出血?jiǎng)用}有廣泛的痙攣?zhàn)兗?xì)，如有對比劑外溢則可作為診斷的主要依據(jù)，由于出血量不同因此對比劑外溢表現(xiàn)形式并不完全相同，可呈現(xiàn)為條片狀、片狀、斑點(diǎn)狀等，如血管局部對比劑充盈則提示為假性動(dòng)脈瘤形成。本研究中有2例患者由于僅表現(xiàn)為動(dòng)脈痙攣?zhàn)兗?xì)，未發(fā)現(xiàn)明顯出血征象，因此出現(xiàn)漏診，提示對嚴(yán)重鼻出血患者即使未發(fā)現(xiàn)出血征象，也要仔細(xì)分析動(dòng)脈損傷可能性，之所以患者僅表現(xiàn)為動(dòng)脈痙攣?zhàn)兗?xì)，分析原因可能是[16]：(1)嚴(yán)重的出血導(dǎo)致動(dòng)脈血管充盈度較差。(2)局部軟組織腫脹及充血或出現(xiàn)筋膜室綜合征，引起局部血管擠壓。(3)在出血的間隙期。(4)觀察造影表現(xiàn)不仔細(xì)。

3.3 DSA下栓塞對外傷性嚴(yán)重鼻出血的治療價(jià)值分析 對鼻出血的治療一般首選鼻腔填塞壓迫止血治療，對鼻腔前部和后部出血點(diǎn)出血止血率較高，但是患者也可出現(xiàn)鼻腔不適感、誤吸、感染等并發(fā)癥，對填塞治療失敗的患者也可在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行局部動(dòng)脈的電凝或結(jié)扎止血，但是以上治療方法在出血點(diǎn)未在鼻腔內(nèi)部所致的嚴(yán)重鼻出血中使用受到明顯限制，而此時(shí)采用動(dòng)脈結(jié)扎相對創(chuàng)傷性較大。動(dòng)脈介入治療是對動(dòng)脈所致大出血往往有較好的治療效果[17-19]，在各科室出血患者的治療中均有應(yīng)用，本研究對外傷性動(dòng)脈損傷導(dǎo)致的嚴(yán)重鼻岀血患者在采用DSA診斷的同時(shí)行栓塞治療，除1例患者由于側(cè)支循環(huán)不佳、1例動(dòng)脈迂曲嚴(yán)重未能行栓塞，其余48例患者均行手術(shù)治療，結(jié)果顯示患者止血有效率為100.00%，其中75%患者栓塞后鼻出血立即停止，25.00%的患者表現(xiàn)為鼻出血明顯減少，配合內(nèi)科治療措施最終出血完全停止，可以看出DSA下栓塞治療效果極佳，不失為一種有效治療嚴(yán)重鼻出血的措施。動(dòng)脈介入治療后出現(xiàn)栓塞劑隨著動(dòng)脈血進(jìn)入腦內(nèi)引起腦梗死是介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，本組未發(fā)生腦梗死，但是1例患者術(shù)后出現(xiàn)DIC而死亡，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，表現(xiàn)輕微，以頭痛及發(fā)熱、面部腫脹為主，考慮是栓塞引起局部供血障礙所致，1例患者術(shù)后出現(xiàn)視力下降，1例表現(xiàn)為視野異常，可能是由于栓塞劑通過頸外動(dòng)脈和眼動(dòng)脈分支間的交通支進(jìn)入眼動(dòng)脈所致，2例出現(xiàn)穿刺部位血腫，以上輕微并發(fā)癥均經(jīng)過對癥處理后癥狀消失，筆者通過治療體會(huì)到：(1)對DSA造影結(jié)果要仔細(xì)分析，觀察有無交通支的存在，必要時(shí)要采取相應(yīng)預(yù)防措施，確認(rèn)無頸內(nèi)動(dòng)脈返流才可進(jìn)行栓塞。(2)在栓塞前可先少量注入栓塞劑，觀察血流，栓塞時(shí)低速度、低壓力緩慢注入。(3)栓塞要盡可能接近靶血管，防止出血栓塞劑返流。(4)根據(jù)損傷血管不同可合適采用栓塞材料。

綜上所述，DSA對外傷性動(dòng)脈損傷導(dǎo)致的嚴(yán)重鼻岀血診斷敏感性高，在診斷同時(shí)可行栓塞介入治療，止血效果好、有效率高，DSA在外傷性動(dòng)脈損傷導(dǎo)致嚴(yán)重鼻出血的診斷及治療中有較高的應(yīng)用價(jià)值，外傷所致嚴(yán)重鼻出血保守治療無效患者應(yīng)盡早行DSA檢查以明確診斷及進(jìn)行栓塞治療。

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