劉雙梅,仲 宇,吳秀英*

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 麻醉科,遼寧 沈陽(yáng)110004;2.遼寧省腫瘤醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)病房,遼寧 沈陽(yáng)110042)

右美托咪定復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯應(yīng)用于小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)的影響

劉雙梅1,仲 宇2,吳秀英1*

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 麻醉科,遼寧 沈陽(yáng)110004;2.遼寧省腫瘤醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)病房,遼寧 沈陽(yáng)110042)

先天性髖關(guān)節(jié)脫位是小兒較為常見(jiàn)的先天畸形，常常需要髖臼成形、股骨截骨等手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，刺激強(qiáng)度大，術(shù)后患側(cè)肢體石膏固定活動(dòng)受限，造成小兒術(shù)后躁動(dòng)及疼痛劇烈。骶管阻滯麻醉因其鎮(zhèn)痛效果好，副作用少及操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于小兒下腹部及下肢手術(shù)的鎮(zhèn)痛。單純羅哌卡因骶管阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間僅為4-6 h，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[1]，右美托咪定作為佐劑應(yīng)用于成人神經(jīng)阻滯可有效延長(zhǎng)羅哌卡因鎮(zhèn)痛時(shí)間，麻醉方法安全可靠。本文將右美托咪定及羅哌卡因復(fù)合應(yīng)用于小兒骶管阻滯麻醉，觀察其臨床應(yīng)用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。選擇2016年1月至2016年12月在我院行擇期單側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)的患兒60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡2-6歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙，存在穿刺禁忌癥，骶管閉合，先天性心臟病，癲癇，交流或智力障礙，發(fā)育遲緩，過(guò)度肥胖，對(duì)已知藥品過(guò)敏，嚴(yán)重肝腎功能障礙，嚴(yán)重遺傳代謝疾病患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的60例患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。

1.2 方法 患兒術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖，血壓，血氧飽和度，開(kāi)放靜脈通道，予以舒芬太尼0.1 μg/kg，異丙酚3 mg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg,面罩輔助通氣，待患兒肌肉松弛行氣管插管機(jī)械通氣，設(shè)定麻醉機(jī)呼吸參數(shù)，潮氣量為8-10 ml/kg,呼吸頻率15-20次/分，吸呼比為1∶2，維持呼吸末二氧化碳波動(dòng)在35-45 mmHg之間。兩組患兒均采取左側(cè)臥位，在超聲定位下采用22G留置針行骶管穿刺，穿刺成功后對(duì)照組予以單純0.2%羅哌卡因1 ml/kg(最大藥量不超過(guò)20 ml)，觀察組予以1 μg/kg右美托咪定復(fù)合0.2%羅哌卡因1 ml/kg。麻醉維持：吸入1- 1.5 MAC的七氟醚與1:1氧氣和氧化亞氮。若心率低于60次/分，予以阿托品0.02 mg/kg靜脈推注。手術(shù)結(jié)束后停止吸入七氟醚，氧流量開(kāi)至6 L/min,待患兒自主呼吸恢復(fù)拔管送入術(shù)后蘇醒室(PACU)。患兒蘇醒且呼吸循環(huán)平穩(wěn)后送回病房。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) (1)記錄患兒入室后(T0)、拔管時(shí)(T1)，術(shù)后2 h(T2)、術(shù)后4 h(T3)、術(shù)后8 h(T4)、術(shù)后12 h(T5)的心率、平均動(dòng)脈壓，記錄手術(shù)時(shí)間。(2)術(shù)后隨訪記錄T1、T2、T3、T4、T5時(shí)鎮(zhèn)痛評(píng)分(FLACC評(píng)分)及鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay評(píng)分)。FLACC評(píng)分：從面部表情，下肢狀態(tài)，活動(dòng)程度，哭鬧程度，安慰是否有效5方面分3個(gè)等級(jí)對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)估。Ramsay評(píng)分：1分：患者焦慮、不安或煩躁；2分：患者合作、定向力良好或安靜；3分：患者僅對(duì)命令有反應(yīng)；4分：患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5分：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反應(yīng)。(3)記錄術(shù)中心率減慢人數(shù)，術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患兒性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒心率、平均動(dòng)脈壓的比較 觀察組患兒心率及平均動(dòng)脈壓變化較對(duì)照組穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分比較 觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。觀察組術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分在T1、T2時(shí)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患兒的一般資料

表2 兩組患兒心率、平均動(dòng)脈壓的比較

*P<0.05

表3 兩組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛評(píng)分比較

*P<0.05

2.4 兩組患兒不良事件發(fā)生率的比較 兩組患兒均無(wú)呼吸抑制發(fā)生，觀察組和對(duì)照組患兒心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生概率分別為10%和6.7%、惡心嘔吐發(fā)生率分別為3.3%和10%，3種不良事件發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討論

近年來(lái)右美托咪定的臨床研究不斷深入，鮑勃·楊[2]等人對(duì)右美托咪定的實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，介紹了右美托咪定作為新型α2受體激動(dòng)劑具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等多方面優(yōu)勢(shì)及多方式給藥的應(yīng)用特點(diǎn)。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)提出右美托咪定的臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(jiàn)，文章指出右美托咪定可應(yīng)用于成人及小兒的誘導(dǎo)前鎮(zhèn)靜和維持；蘇醒期鎮(zhèn)靜及耐受導(dǎo)管處理；區(qū)域阻滯鎮(zhèn)靜；有創(chuàng)檢查，機(jī)械通氣和特殊人群等。

隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高人類對(duì)舒適化醫(yī)療越來(lái)越重視，多模式鎮(zhèn)痛方式被不斷提倡，為減輕患者痛苦，增加患者及家屬滿意度，小兒圍術(shù)期麻醉管理對(duì)麻醉醫(yī)生提出更高要求。國(guó)內(nèi)有研究[3]證明在小兒氣管異物取出術(shù)中，右美托咪定輔助靜吸復(fù)合全麻用于小兒氣管異物取出術(shù)的效果較靜吸復(fù)合全麻好,且并發(fā)癥少。Park等人[4]研究證實(shí)右美托咪定作為佐劑應(yīng)用于小兒硬膜外注射能夠延長(zhǎng)局麻藥作用時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用且對(duì)呼吸影響輕微。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[5]右美托咪定聯(lián)合神經(jīng)阻滯可減少蘇醒期躁動(dòng)，降低蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分。Raof等人[6]在研究中發(fā)現(xiàn)右美托咪定應(yīng)用于小兒腹橫肌神經(jīng)阻滯時(shí)可減少布比卡因的藥物用量。

在一項(xiàng)meta分析[7]中可以看到，納入的19項(xiàng)RCT研究中共計(jì)844例患者，右美托咪定能夠調(diào)控圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的內(nèi)分泌因子，并顯著降低患者術(shù)后腎上腺素、去甲腎上腺素水平。本文針對(duì)小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)應(yīng)用0.2%羅哌卡因復(fù)合1 μg/kg右美托咪定行骶管阻滯，觀察發(fā)現(xiàn)右美托咪定組患兒心率血壓波動(dòng)較單純羅哌卡因組平穩(wěn)，且術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分增加，考慮其機(jī)制為右美托咪定與藍(lán)斑α2受體結(jié)合，激活下行腦橋-脊髓去甲腎上腺素能控制系統(tǒng)，增強(qiáng)脊髓背角抑制性突觸傳遞，從而減少傷害性信息傳遞，降低體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，從而保持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定及相對(duì)良好的鎮(zhèn)靜評(píng)分。

有研究[8]表明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于擇期行膝關(guān)節(jié)鏡患者的治療可顯著減輕關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛，并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[9]將右美托咪定應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中，證實(shí)右美托咪定可有效縮短感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間且安全性良好。由于小兒不能自身表達(dá)術(shù)后疼痛及不適，無(wú)法應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分和0-10級(jí)數(shù)字模擬自評(píng)法對(duì)小兒術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估，而FLACC評(píng)分[10]可以準(zhǔn)確直觀反映小兒術(shù)后疼痛，觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛情況并給予干預(yù)措施。本研究顯示與對(duì)照組相比，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行骶管阻滯小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，考慮機(jī)制為右美托咪定通過(guò)增加外周神經(jīng)Aδ纖維和C纖維的鉀導(dǎo)電，延長(zhǎng)局麻藥作用時(shí)間，通過(guò)激動(dòng)α2A 受體調(diào)節(jié)痛覺(jué)過(guò)敏作用，縮短神經(jīng)阻滯起效時(shí)間并延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間。本研究未進(jìn)行多種劑量右美托咪定的應(yīng)用效果對(duì)比，為比較得出臨床應(yīng)用效果最好的臨床劑量，還需進(jìn)一步大樣本多中心研究。

因此，本研究結(jié)果證明1 μg/kg右美托咪定復(fù)合0.2%羅哌卡因應(yīng)用于先天性髖關(guān)節(jié)脫位的小兒骶管阻滯麻醉可增強(qiáng)并延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，不增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生，在臨床中可借鑒應(yīng)用。

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國(guó)家自然科學(xué)基金資助(No.81600971)

*通訊作者

1007-4287(2017)06-1025-03

2017-01-25)