梁安裕 袁繼龍

眶周年輕化手術(shù)后非典型肉芽腫和感染的臨床思維

梁安裕1袁繼龍2

眼瞼成形手術(shù)是最常見的美容外科手術(shù)。對(duì)于術(shù)后感染并發(fā)癥，特別是后期出現(xiàn)的結(jié)節(jié)非結(jié)核性分支桿菌的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少見。術(shù)后早期的炎癥和感染常發(fā)生于術(shù)后4～7 d，由金黃色葡萄球菌或鏈球菌而引起；術(shù)后晚期（超過(guò)6周）出現(xiàn)的感染為非典型表現(xiàn)。由于治療方案不同，對(duì)典型與非典型感染的診斷非常重要。肉芽腫與炎癥的治療有不同之處，因此，通常采用抗結(jié)核、類固醇激素和抗生素的聯(lián)合治療。

眶周年輕化；美容外科；并發(fā)癥

眶周年輕化手術(shù)是美容外科的常規(guī)手術(shù)之一，以上、下瞼手術(shù)較常見。雖然面部傷口的感染很少發(fā)生，但也有關(guān)于術(shù)后不常見的非典型感染和肉芽腫的相關(guān)報(bào)道，并將其病變分為3類[1]，同時(shí)根據(jù)術(shù)后感染及肉芽腫發(fā)生的時(shí)間進(jìn)行診斷來(lái)確定治療方案：⑴術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生感染，為典型感染和過(guò)敏反應(yīng)。⑵術(shù)后2～6周出現(xiàn)感染，為延遲典型感染。如化膿性肉芽腫、線結(jié)性肉芽腫、異物反應(yīng)或縫線性膿腫。⑶術(shù)后超過(guò)6周出現(xiàn)感染，為非典型分支桿菌感染。包括瞼板腺囊腫、皮膚和皮下非干酪性壞死性肉芽腫，以及結(jié)節(jié)病或脂肪肉芽腫。感染是非典型肉芽腫發(fā)生較常見的病因，所以，要重視對(duì)術(shù)后發(fā)生皮膚非典型肉芽腫與皮膚癌結(jié)節(jié)的鑒別診斷與分析[2]。因此，典型和非典型感染的正確診斷與及時(shí)治療對(duì)患者的預(yù)后效果至關(guān)重要。現(xiàn)對(duì)兩種感染病例治療的有效方案作一回顧分析。

1 診斷與鑒別診斷

典型感染在面部手術(shù)中較少見，其治療方案包括抗生素治療以及局限性膿腫切開引流術(shù)。

非典型感染診斷比較困難，包括較常見的偶發(fā)分支桿菌、龜分支桿菌、膿腫分支桿菌[3]。這些非典型感染經(jīng)常發(fā)生于術(shù)后6周，需要特定的致病菌培養(yǎng)條件。對(duì)眶周年輕化手術(shù)后感染超過(guò)2周的患者（圖1），應(yīng)該高度懷疑被非典型分支桿菌感染的可能；術(shù)后2～6周可發(fā)生異物反應(yīng)，如縫合材料、手套上的粉末、眼藥膏以及術(shù)后局部脂肪液化。肉芽腫表現(xiàn)為術(shù)后切口位置有多個(gè)皮下結(jié)節(jié)及瘢痕形成，其感染過(guò)程中很少發(fā)生紅、腫現(xiàn)象。肉芽腫是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，比較罕見，需要長(zhǎng)時(shí)間的隨訪和治療，包括局部和全身用藥（包括類固醇藥物），直至自愈，病程約6個(gè)月。治療基礎(chǔ)是類固醇的應(yīng)用，但存在潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。此外，可刮除上部的肉芽組織。進(jìn)入慢性期時(shí)，皮下結(jié)節(jié)成熟變硬、變小，相對(duì)早期演變?yōu)橐苿?dòng)性結(jié)節(jié)，若采取局部切除，將減少瞼外翻和瞼緣皮膚錯(cuò)位的發(fā)生。

圖1 眶周年輕化手術(shù)后4～6周非典型肉芽腫感染

2 病程變化

2.1 術(shù)后2周時(shí)病理改變 眶周手術(shù)后2周內(nèi)的感染，常伴有局部壓痛、紅腫、紅斑、皮膚溫度高及波動(dòng)感，這是金黃色葡萄球菌或鏈球菌感染的典型表現(xiàn)。由于炎癥可引起患者的發(fā)熱癥狀，并伴有或不伴有白細(xì)胞增多，因此，對(duì)出現(xiàn)眶周蜂窩組織炎及發(fā)熱情況時(shí)，最有效的辦法是做血液培養(yǎng)，以快速測(cè)定細(xì)菌的敏感性；眶周因A型鏈球菌感染時(shí)，可在早期短時(shí)間內(nèi)迅速擴(kuò)散，并發(fā)展為眶周蜂窩組織炎或壞死性筋膜炎。

對(duì)術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)的眶顴頰部紅斑，應(yīng)給予抗生素治療；對(duì)有波動(dòng)感且皮溫稍高的腫脹部位，提示可能發(fā)生間隔蜂窩組織炎。此外，患者會(huì)出現(xiàn)瞼下垂、復(fù)視或眼肌麻痹，需要做詳細(xì)的身體檢查、視力檢查以及CT掃描；任何數(shù)據(jù)若顯示視力減退，則需要立即手術(shù)減壓，必要時(shí)行外眥處皮膚切開，打開眶隔膜，使眶隔間減壓，恢復(fù)視神經(jīng)的血流供應(yīng)。如果患者有快速發(fā)生眶周蜂窩組織炎或壞死性筋膜炎的表現(xiàn)（圖2），則需行廣泛清創(chuàng)術(shù)以及靜脈應(yīng)用抗生素治療。最初的壞死性筋膜炎和眶周蜂窩組織炎是很難區(qū)分的，需要一系列的檢查。對(duì)于感染A型鏈球菌的患者，應(yīng)用氨芐西林或他唑巴坦4.5 g靜脈注射，每8 h一次[5]。眶隔內(nèi)蜂窩組織炎的發(fā)生明顯多于眶周蜂窩組織炎，這兩者均可由化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、B型流感嗜血桿菌所引起。應(yīng)用抗生素治療時(shí)，注意廣譜抗生素對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的排除。

眶周蜂窩組織炎的抗生素治療包括氨芐青霉素、舒巴坦鈉、頭孢呋辛、甲硝唑等。如果患者對(duì)青霉素過(guò)敏，可應(yīng)用環(huán)丙沙星和克林霉素7～10 d。懷疑患者為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染時(shí)，則應(yīng)在確診前靜脈注射萬(wàn)古霉素。萬(wàn)古霉素是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的首選治療藥物。在應(yīng)用抗生素治療眶周蜂窩組織炎和壞死性筋膜炎時(shí)，均采用眥切開減壓術(shù)或清創(chuàng)術(shù)來(lái)改善組織的缺氧狀態(tài)。如果是胰島素依賴型的糖尿病患者或有壞死性筋膜炎病史的患者出現(xiàn)以上指標(biāo)，則應(yīng)高度懷疑眶周蜂窩組織炎和壞死性筋膜炎。炎癥性過(guò)程和對(duì)縫合的過(guò)敏反應(yīng)均于術(shù)后前2周發(fā)生，典型的表現(xiàn)為周圍發(fā)紅，特別是當(dāng)縫合線超過(guò)7d時(shí)；術(shù)后部位也有皮下表皮樣囊腫的發(fā)生。這些通常是非常輕微的表現(xiàn)，可以通過(guò)簡(jiǎn)單的清創(chuàng)解決。因此，術(shù)后2周內(nèi)的隨訪觀察是重要的診斷方式。典型的細(xì)菌感染通常對(duì)抗生素較敏感，可以此排除鑒別診斷。

圖2 右側(cè)眶周蜂窩組織炎

2.2 術(shù)后2～6周時(shí)病理改變 多數(shù)眶周年輕化手術(shù)后2～6周時(shí)，患者可出現(xiàn)紅斑、結(jié)節(jié)等延遲反應(yīng)，常見與縫線材料有關(guān)的縫線膿腫。而這段時(shí)間內(nèi)也有其他潛在感染發(fā)生的可能，如經(jīng)結(jié)膜內(nèi)路瞼袋術(shù)后發(fā)生化膿性肉芽腫，表現(xiàn)為柔軟光滑有蒂的腫塊。為避免化膿性肉芽腫的形成，在經(jīng)結(jié)膜內(nèi)路瞼袋手術(shù)時(shí)，不應(yīng)該關(guān)閉結(jié)膜囊。此外，外眥成形術(shù)縫合或經(jīng)內(nèi)眥切開術(shù)，與外眥部化膿性肉芽腫相關(guān)。這些并發(fā)癥可在局部麻醉下通過(guò)燒灼，去除縫合所暴露的部分。其病變往往是孤立的，無(wú)任何其他感染的跡象，可通過(guò)局部切除術(shù)來(lái)解決。同時(shí)將切除部分樣本送檢病理，以便最終診斷。

局部炎癥發(fā)生的另一個(gè)原因是縫合肉芽腫形成的異物肉芽腫（圖3）。通常異物的來(lái)源包括手套內(nèi)滑石粉、化妝用的眼影粉和睫毛膏、殘留的眼藥膏和手術(shù)后部分液化的脂肪。這些對(duì)活體組織檢查時(shí)，異物出現(xiàn)即可診斷[6]。此外，脂肪肉芽腫的形成不同于非干酪性肉芽腫，它是局限在炎癥過(guò)程周圍的脂肪細(xì)胞。油脂性囊腫也可發(fā)生在脂肪液化或局部纖維化以及炎癥周圍涂抹眼藥膏后。多數(shù)患者可自行自愈，或應(yīng)用小劑量類固醇治療，包括甲基強(qiáng)的松龍。

患者術(shù)后6周時(shí)出現(xiàn)紅斑和感染跡象，則應(yīng)考慮有非典型的感染。術(shù)后早期，金黃色葡萄球菌和鏈球菌可引起典型感染，而非結(jié)核性分支桿菌可致晚期感染發(fā)生。術(shù)區(qū)在拆線后1～2周，淤青、腫脹等臨床表現(xiàn)會(huì)自行消退。也有患者在術(shù)后2～6周時(shí)延遲出現(xiàn)手術(shù)切口周圍持續(xù)發(fā)紅和壓痛。

圖3 顯微鏡下觀察肉芽腫的細(xì)胞內(nèi)透明體（HE×200）

圖4 肉芽腫組織學(xué)觀察（皮膚結(jié)節(jié)病HE×100）

非典型分支桿菌感染由膿腫分支桿菌、偶發(fā)分支桿菌、龜分支桿菌引起。胞內(nèi)分支桿菌是細(xì)胞內(nèi)液的專性厭氧菌，感染是局部的，不會(huì)引起膿毒血癥等全身癥狀。應(yīng)將病變組織的滲出液做革蘭氏染色和培養(yǎng)，包括真菌培養(yǎng)，以確定診斷。非典型分支桿菌較難培養(yǎng)，培養(yǎng)時(shí)間6周以上，且需要確定的培養(yǎng)基。針對(duì)分支桿菌感染的治療，應(yīng)口服廣譜抗生素環(huán)丙沙星類藥物（克拉霉素500 mg/d，一療程6周）。對(duì)較嚴(yán)重的分支桿菌感染患者,應(yīng)靜脈注射亞胺硫霉素治療6周[7]。非典型分支桿菌感染過(guò)程相比典型感染過(guò)程較緩慢。臨床中密切觀察并長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素治療是必要的。應(yīng)避免局部病灶內(nèi)或系統(tǒng)應(yīng)用激素，如此，很可能會(huì)加劇非典型的感染過(guò)程，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

除了非典型感染，眶周年輕化手術(shù)后的炎癥過(guò)程也可超過(guò)6周，包括瞼板腺囊腫和皮膚結(jié)節(jié)病。這些手術(shù)后遲發(fā)的眼瞼皮下結(jié)節(jié)以及紅斑的治療，與非典型感染的治療明顯不同。瞼板腺囊腫和皮膚結(jié)節(jié)病都?xì)w類于非干酪性肉芽腫。非干酪性肉芽腫常出現(xiàn)于術(shù)后6～10周，在無(wú)痛狀態(tài)下出現(xiàn)較硬的皮下結(jié)節(jié)，略呈紅色，多數(shù)與瘢痕相關(guān)。而瘢痕周圍的局部結(jié)節(jié)與非典型感染相比，極少出現(xiàn)局部紅斑，如果不做分泌物培養(yǎng)或培養(yǎng)為非典型分支桿菌陰性，應(yīng)直接行組織切開做活檢。

在非干酪性肉芽腫的急性炎癥期，除非為一個(gè)孤立的單個(gè)結(jié)節(jié)或較小范圍內(nèi)，否則不可進(jìn)行完全切除。在炎癥階段，若切除范圍過(guò)大，涉及眼瞼成形術(shù)的切口位置，則可導(dǎo)致瞼外翻發(fā)生。因此，手術(shù)切除時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在炎癥控制后進(jìn)行；如需要做活檢病理切除術(shù)，應(yīng)排除異物及微生物，包括行抗酸桿菌的特殊染色（圖4）。一旦非典型分支桿菌感染已被排除，而非干酪性肉芽腫性炎癥已被證實(shí)，則治療原則為口服類固醇藥物或結(jié)節(jié)內(nèi)注射類固醇藥物。病灶內(nèi)注射曲安奈德和利多卡因注射液,是為了盡量減少皮膚萎縮和紅斑的危險(xiǎn)。于下瞼皮下結(jié)節(jié)注射，可經(jīng)結(jié)膜入路進(jìn)入病灶內(nèi)[8]。

對(duì)非干酪性肉芽腫病灶行結(jié)節(jié)內(nèi)注射治療，效果非常明顯；經(jīng)多次注射后，可達(dá)到治療目的（圖5）。臨床表現(xiàn)特征隨著時(shí)間的推移，結(jié)節(jié)可能改善，也可能惡化。除了類固醇結(jié)節(jié)內(nèi)注射和口服的應(yīng)用，也可應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍。由于炎癥常有反復(fù)，則需要大量的甲基強(qiáng)的松龍治療；對(duì)于甲基強(qiáng)的松龍治療有較小改善的患者，可每日口服強(qiáng)的松40 mg，但相對(duì)于服用甲基強(qiáng)的松龍的作用緩慢。

炎癥控制后，最終仍要切除剩余的結(jié)節(jié)（圖6）。但晚期肉芽腫的最后切除至少要推遲6個(gè)月后，直到穩(wěn)定成熟后。且建議在局部麻醉下手術(shù)，沿皮下結(jié)節(jié)的邊緣切除最小量的皮膚；切除結(jié)節(jié)時(shí)，要邊界清楚，病變應(yīng)保持完整（圖7），避免產(chǎn)生眼瞼錯(cuò)位包括瞼外翻和瞼緣外翻發(fā)生。同時(shí)將所有標(biāo)本送檢病理。

3 討論

對(duì)于眶周年輕化手術(shù)后的炎性病變和非典型感染病變應(yīng)不同對(duì)待，因其有截然不同的治療方案。術(shù)后2周之內(nèi)的感染為典型過(guò)程，如傷口感染和對(duì)縫合材料的過(guò)敏反應(yīng)。常規(guī)的診斷和治療方案包括確定致病菌、應(yīng)用抗生素。最嚴(yán)重的感染可能損害視力，包括眶周蜂窩組織炎和壞死性筋膜炎。這兩種并發(fā)癥確診后，需要住院并積極應(yīng)用抗生素靜脈治療和外科治療。

患者在術(shù)后2～6周會(huì)出現(xiàn)延遲的典型感染或潛在的非典型感染。在術(shù)后早期出現(xiàn)的炎癥過(guò)程中，較常見的是縫線膿腫引起的化膿性肉芽腫、縫線肉芽腫等異物反應(yīng)。這些炎癥過(guò)程通常采用保守治療或去除縫合材料、化膿性肉芽腫后，均可自愈。因此，病理學(xué)異物的診斷是必不可少的。

雖然眶周蜂窩組織炎對(duì)視力的潛在危險(xiǎn)并不嚴(yán)重，但持續(xù)的腫脹、紅斑及結(jié)節(jié)形成會(huì)影響患者的面部美觀；有些患者偶爾會(huì)表現(xiàn)出切口瞼緣錯(cuò)位、球結(jié)膜水腫、眼瞼外翻或腫脹眶周外翻以及外側(cè)韌帶斷裂。

圖5 多個(gè)非干酪性肉芽腫患者，口服類固醇和局部注射類固醇治療后3個(gè)月

圖6 眼瞼成形術(shù)后6個(gè)月，切除變小的結(jié)節(jié) 圖7 術(shù)后6個(gè)月，肉芽腫穩(wěn)定可完整切除

對(duì)于眶周年輕化手術(shù)后超過(guò)6周的患者，鑒別診斷可分為兩大類：非典型感染和非干酪性肉芽腫。非典型感染應(yīng)用特定的抗生素治療6周可消除潛在的分支桿菌，但相對(duì)于典型感染的病程要緩慢[9]，同時(shí)要避免應(yīng)用類固醇藥物。

非干酪性肉芽腫可細(xì)分為結(jié)節(jié)病、結(jié)節(jié)性肉芽腫和非干酪性肉芽腫。治療非干酪性肉芽腫感染的患者應(yīng)做活檢，以明確診斷；應(yīng)用類固醇治療，包括局部用藥和口服類固醇藥物。在最終可能需要再次手術(shù)前的6個(gè)月服藥期間，需要保守治療[10]。因此，對(duì)患者的隨訪非常重要。待6個(gè)月肉芽腫穩(wěn)定成熟后，再行手術(shù)切術(shù)。另外，部分患者在術(shù)后瘢痕受累的皮膚出現(xiàn)系統(tǒng)性結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)，其結(jié)節(jié)病的患者還需要風(fēng)濕病的鑒別診斷。

綜上所述，眶周年輕化手術(shù)后的感染和炎癥過(guò)程是較少見的，由于眼瞼成形手術(shù)的數(shù)量較多，術(shù)者應(yīng)該了解這些罕見的并發(fā)癥。其目的是提高對(duì)非典型感染和炎癥的認(rèn)知過(guò)程，以明確治療方案。

［1］ JiangF,HuangW,WangY,et al.Nucleic acid amplification testing and sequencing combined with acid-fast staining in needle biopsy lung tissues for the diagnosis of smear-negative pulmonary tuberculosis[J].PLoSOne,2016,11(12)：e0167342.

［2］ Edun B,Shah A,Durkin M,et al.Non-tuberculous mycobacterial bloodstream infectionsin patientswith indwelling vascular catheters-the role of sickle cell anaemia[J].Infect Dis(Lond),2016,2：1-6.

［3］ Yang M,Huh HJ,Kwon HJ,et al.Comparative evaluation of the advan sure mycobacteria genoblotassay and thegenotype mycobacterium CM/AS assay for the identification of non-tuberculous mycobacteria [J].J Med Microbiol,2016,65(12)：1422-1428.

［4］ Zweifel SA,Mihic-Probst D,Curcio CA,et al.Clinical and histopathologic ocular findings in disseminated mycobacterium chimaera infection after cardiothoracic surgery[J].Ophthalmology,2016 Nov18.

［5］ Breecher MM.Cometic injections and acupuncture can lead to serioudinfections,scarring：presentedatIDSA[EB/OL].[2006-12-01].http：//www.tmb.ie/exodus/news.asp?id=46338.

［6］ 岳麗爽,白伶珉,李孟倩,等.關(guān)注非結(jié)核性分枝桿菌致皮膚和軟組織的感染[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2007,18(1)：1-5.

［7］ 吳海峰,呂翠環(huán),張輝,等.非結(jié)核分枝桿菌耐藥性分析[J].河北醫(yī)藥,2013,35(20)：3105-3106.

［8］ Ichihara A,Jinnin M,Fukushima S,et al.Case of disseminated cutaneous mycobacterium chelonae infection mimicking cutaneous vasculitis[J].J Dermatol,2014,41(5)：414-417.

［9］ 周學(xué)魯,譚學(xué)軍,葉偉洪,等.潰瘍分支桿菌引發(fā)Buruli潰瘍的診斷與治療[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué),2005,5(4)：696-699.

［10］ 梁偉中,趙作鈞,艾紅梅,等.非結(jié)核分支桿菌相關(guān)皮膚及軟組織感染研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2011,13(4)：568-570.

2016-11-24）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.014

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.014

1.貴州利美康外科醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001；2.遼寧省人民醫(yī)院 整形外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

袁繼龍，Email：zx@yuanyisheng.com

本文引用格式：梁安裕,袁繼龍.眶周年輕化手術(shù)后非典型肉芽腫和感染的臨床思維[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2017,28(2)：112-114.