趙敏 孫重

結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療重度及復(fù)發(fā)性上瞼下垂

趙敏 孫重

目的 探討一種矯正重度及復(fù)發(fā)性上瞼下垂的新術(shù)式及其臨床效果。方法 自2014年5月至2015年12月，對收治的86例重度及復(fù)發(fā)性上瞼下垂患者均采用結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果 所有患者術(shù)后隨訪6～18個月，上瞼矯正均滿意，雙側(cè)基本對稱，無上瞼遲滯加重和暴露性角膜炎發(fā)生，瞼緣弧度流暢。結(jié)論 采用結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)矯正重度及復(fù)發(fā)性上瞼下垂，無須剪除提上瞼肌內(nèi)外側(cè)角和截除肌肉，方法簡單，無損傷，是一種較理想的新術(shù)式。

結(jié)膜上穹窿；筋膜鞘；懸吊術(shù)；上瞼下垂；重度上瞼下垂；復(fù)發(fā)性上瞼下垂

先天性上瞼下垂是因上瞼提肌功能異?；騽友凵窠?jīng)功能不全所致，分為輕、中、重度。先天性重度上瞼下垂是指瞼裂高度＜4.00 mm，肌力為2.00～3.00 mm[1-2]。以往治療采用額肌筋膜瓣懸吊術(shù)和超量提上瞼肌縮短術(shù)，但術(shù)后外觀臃腫，且發(fā)生上瞼遲滯的概率較高[3-5]。自2014年5月至2015年12月，武漢愛爾眼科醫(yī)院眼整形科采用結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療重度及復(fù)發(fā)性上瞼下垂患者86例，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共86例患者。其中，重度上瞼下垂者60例（單側(cè)35例，雙側(cè)25例）。男性35例，女性25例；年齡5～30歲。復(fù)發(fā)性上瞼下垂者26例（單側(cè)16例，雙側(cè)10例），原額肌瓣懸吊術(shù)8例，原提上瞼肌縮短術(shù)18例。本組中，18例曾于外院行手術(shù)治療后復(fù)發(fā)，8例曾在本院行提上瞼肌縮短術(shù)復(fù)發(fā)；男性瞼裂高度平均為5.23 mm，女性瞼裂高度平均為5.22 mm；提上瞼肌肌力均＜4.00 mm，上瞼遮蓋瞳孔2/3及以上。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計 完善術(shù)前檢查，測量提上瞼肌肌力、眼瞼閉合程度、貝爾氏現(xiàn)象及瞼裂大小等。對于單側(cè)上瞼下垂患者，根據(jù)健側(cè)重瞼線高度設(shè)計并標(biāo)記手術(shù)切口線。如健側(cè)是單瞼，按重瞼成形術(shù)原則[1]設(shè)計雙側(cè)重瞼線高度為5.00～6.00 mm；雙側(cè)上瞼下垂者，亦按重瞼成形術(shù)原則設(shè)計切口；復(fù)發(fā)性上瞼下垂者，需穩(wěn)定6個月以上再考慮手術(shù)。

2.2 操作步驟 采用2%利多卡因5 ml＋0.75%布比卡因5 ml＋適量腎上腺素行上瞼皮下及上穹窿結(jié)膜下浸潤麻醉。沿術(shù)前標(biāo)記的眼瞼重瞼線切開上瞼皮膚；切除皮膚切口下方瞼板前寬2.00～3.00 mm的眼輪匝肌，顯露瞼板前表面；在眶隔膜融合線處及偏上2.00～3.00 mm處打開眶隔，顯露提上瞼肌腱膜；在瞼板上緣3.00～5.00 mm處平行瞼緣切斷提上瞼肌腱膜和Müller肌復(fù)合體，注意保持結(jié)膜的完好性；緊貼結(jié)膜表面和Müller肌之間向上穹窿部呈鈍性分離，顯露結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘（圖1）；此組織肉眼觀呈白色，其外觀類似包膜等結(jié)締組織，用止血鉗輕輕牽拉，彈性較差，患者在睜、閉眼動作下有牽拉感。用3-0絲線將結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘縫合于瞼板中上1/3部位，先在中間縫合1針，觀察眼瞼位置，調(diào)整縫線至睜眼時與對側(cè)健眼等高。若為雙眼，則上瞼瞼緣位于角膜緣下1.00～2.00 mm處即可。確定中間1針位置恰當(dāng)后，在其兩側(cè)各加縫1針，調(diào)整瞼緣弧度，使其流暢自然。用3-0絲線間斷縫合眼瞼皮膚創(chuàng)口，縫合時帶提上瞼肌腱膜和Müller肌復(fù)合體殘端。

3 結(jié)果

本組共86例患者。術(shù)后隨訪6～18個月，重度上瞼下垂患者的雙側(cè)眼瞼位置對稱，弧度自然（圖2，3），術(shù)后眼瞼輕度閉合不全，但無暴露性角膜炎發(fā)生，亦無結(jié)膜充血，患者能耐受。男性瞼裂高度平均為7.22 mm，女性瞼裂高度平均為7.42 mm。其中2例術(shù)畢發(fā)生上穹窿結(jié)膜脫垂，以5-0可吸收線經(jīng)結(jié)膜提上瞼肌置褥式縫線后恢復(fù)；2例復(fù)發(fā)性上瞼下垂的患者，因之前手術(shù)導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)及提上瞼肌嚴(yán)重破壞，術(shù)后出現(xiàn)過矯，3 d后經(jīng)原創(chuàng)口打開，重新調(diào)整縫線，眼瞼位置恢復(fù)正常；1例重度上瞼下垂的患者術(shù)后眼瞼位置欠矯，經(jīng)原創(chuàng)口打開重新縫至結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘，眼瞼位置恢復(fù)正常，雙眼對稱。

4 討論

目前治療上瞼下垂的手術(shù)方法較多，大致歸納為兩類：⑴加強提上瞼肌的力量，如提上瞼肌折疊術(shù)及提上瞼肌縮短術(shù)；⑵采用額肌部動力懸吊術(shù)。提上瞼肌縮短術(shù)因其符合上瞼的生理和解剖要求，對輕、中度上瞼下垂矯正有一定的作用。而重度上瞼下垂因其提上瞼肌肌力極差，即使超常量的縮短也難以達(dá)到滿意的效果，況且因嚴(yán)重破壞了上瞼的懸掛固定系統(tǒng)，導(dǎo)致術(shù)后橫韌帶的滑輪作用消失，不僅改變了力學(xué)方向，還加重了上瞼對眼球的壓迫，造成角膜屈光不正，甚至影響視力[2，6]。復(fù)發(fā)性上瞼下垂再次手術(shù)的難度較大，常因為一期手術(shù)時已造成上瞼不同程度的瘢痕形成，在二期手術(shù)時因組織結(jié)構(gòu)已被破壞，致手術(shù)視野不如一期清晰[7]，尤其在一期縮短了提上瞼肌，二期手術(shù)量已無常規(guī)可尋。所以，采用結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)可以大大減少手術(shù)難度，且完全符合上瞼運動的生物力學(xué)。

圖1 術(shù)中顯露結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘 圖2 復(fù)發(fā)性上瞼下垂 a.術(shù)前 b.術(shù)后6個月 圖3 先天性重度上瞼下垂a.術(shù)前 b.術(shù)后7 d c.術(shù)后12個月

解剖學(xué)上，結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘是一相對獨立完整的組織結(jié)構(gòu)，其位于上直肌和提上瞼肌前1/3的肌肉間隙內(nèi)，距結(jié)膜上穹窿上約2.50 mm處，厚約1.00 mm，長約12.50 mm，呈底向前的等腰梯形[8]，由膠原纖維、彈性纖維和平滑肌纖維組成，比溫氏韌帶更富彈性（2008年，K Hwang等）。本組患者均將結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘縫合于瞼板中上1/3來矯正重度及復(fù)發(fā)性上瞼下垂，獲得了滿意效果。在術(shù)后早期，我們給患者配戴硅水凝膠角膜接觸鏡（彈力繃帶鏡），不僅可使患者早期用眼，亦可促進(jìn)患者的淚膜穩(wěn)定，減輕眼部不適感，從而降低發(fā)生暴露性角膜炎的風(fēng)險[9]。但術(shù)中須注意不要過度分離結(jié)膜與提上瞼肌腱膜，當(dāng)手術(shù)結(jié)束時應(yīng)檢查穹窿結(jié)膜有無脫垂，由于結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘在下拉與瞼板縫合固定時，將結(jié)膜一起縫合固定，在一定程度上避免了結(jié)膜脫垂。如發(fā)生脫垂，可用5-0可吸收縫線在穹窿部做2、3對褥式縫線穿至切口皮下結(jié)扎。該術(shù)式優(yōu)點：（1）對眼瞼的正常生理解剖結(jié)構(gòu)無影響，術(shù)后上瞼活動符合正常生理狀態(tài)，適應(yīng)證廣泛，如重度上瞼下垂和原額肌瓣或提上瞼肌縮短術(shù)矯正后復(fù)發(fā)的上瞼下垂均可應(yīng)用；（2）瞼緣弧度自然，美觀性好，不切除肌肉，不剪斷內(nèi)外側(cè)角，不會損傷滑車神經(jīng)及淚腺組織；（3）術(shù)中定位和術(shù)后眼瞼位置基本一致，誤差較??；（4）對組織損傷較?。唬?）解剖位置固定，容易辨識。操作熟練后，可節(jié)省手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥。缺點：該組織結(jié)構(gòu)易與溫氏韌帶相混淆（2008年，K Hwang等），因此，只有熟悉解剖結(jié)構(gòu)，方能達(dá)到矯正效果。

綜上所述，采用結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)的方法有效可行，且操作簡便，術(shù)后外觀良好，并發(fā)癥相對較少，適用于較重度或復(fù)發(fā)性上瞼下垂患者的治療。

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2016-07-13）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.010

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.010

武漢愛爾眼科醫(yī)院 眼整形科，湖北 武漢 430060

孫重，Email：Sunzhongzhong@sina.com

本文引用格式：趙敏,孫重.結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療重度及復(fù)發(fā)性上瞼下垂[J].中國美容整形外科雜志,2017,28(2)：100-101.