王盛，喻亮，張鑫

(湖北省孝感市中心醫(yī)院骨科，湖北 孝感 432000)

?

TKA術(shù)中局部使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素的有效性和安全性

王盛，喻亮，張鑫

(湖北省孝感市中心醫(yī)院骨科，湖北 孝感 432000)

目的 前瞻性評估全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)中局部使用氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)聯(lián)合腎上腺素的有效性和安全性。方法 2014年5月至2016年5月，選擇90例因膝關(guān)節(jié)退變性關(guān)節(jié)炎行單側(cè)TKA術(shù)患者，隨機(jī)分為TXA組(術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸45例)和聯(lián)合組(術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素混合液45例)。記錄比較兩組患者總失血量，隱性失血量，輸血量，輸血率，術(shù)后第1、3、5天血紅蛋白，D-二聚體，術(shù)后深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)發(fā)生率。結(jié)果 聯(lián)合組隱性失血量及總失血量明顯低于TXA組(P<0.05)；兩組患者血紅蛋白(hemoglobin，Hgb)在術(shù)后第3天達(dá)最低值，且聯(lián)合組Hgb值高于TXA組(P<0.05)，而術(shù)后第1、5天Hgb差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后24 h D-二聚體值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合組無一例患者需要輸血，而TXA組3例(共1 200 mL)患者接受異體輸血，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后聯(lián)合組和TXA組發(fā)現(xiàn)下肢DVT分別有2例(4.4%)和3例(6.7%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 TKA術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素，可有效降低隱性失血量及總失血量，而不增加DVT的風(fēng)險。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；氨甲環(huán)酸；腎上腺素；失血量；安全性

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的有效方法，能有效緩解患者膝部疼痛，改善生活質(zhì)量，然而TKA圍手術(shù)期總失血量高達(dá)500～2 000 mL，其中主要是隱性失血量[1-3]，致使TKA輸血率高達(dá)10%～62%[3-5]，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，增加醫(yī)療費(fèi)用、住院時間及與輸血相關(guān)的并發(fā)癥。如何有效降低TKA圍手術(shù)期失血量及輸血率，一直是研究熱點(diǎn)。

目前，氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)常被用于降低TKA圍手術(shù)期失血量，但是單用TXA仍有一部分患者需要輸血，為進(jìn)一步降低TKA圍手術(shù)期失血量，我們嘗試采用TXA聯(lián)合腎上腺素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，并前瞻性隨機(jī)對照研究分析其對TKA術(shù)后失血量的影響及安全性，旨在為臨床醫(yī)師提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)膝關(guān)節(jié)退變性關(guān)節(jié)炎患者；b)2014年5月至2016年5月進(jìn)行初次TKA者；c)隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)凝血障礙；b)貧血；c)患側(cè)下肢有感染史；d)惡性腫瘤；e)周圍神經(jīng)病變；f)TXA或低分子肝素禁忌證；g)血管栓塞史。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共90例患者納入本研究，采用電腦隨機(jī)分配法將患者分為兩組：聯(lián)合組(術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA聯(lián)合腎上腺素混合液45例)和TXA組(術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA 45例)。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽字。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、髖關(guān)節(jié)功能評分(harris hip score，HHS)、術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin，Hgb)及D-二聚體值等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由一高年資醫(yī)生完成，采用全身麻醉，充氣止血帶下手術(shù)，膝前正中縱形切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，顯露膝關(guān)節(jié)，切除部分髕下脂肪墊、清理骨贅，依次行股骨、脛骨截骨，平衡軟組織，試模后，安裝適當(dāng)脛骨、股骨假體及襯墊，復(fù)位膝關(guān)節(jié)及檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，沖洗切開，逐層縫合包扎切口，松開止血帶，所有患者均不放引流管。

聯(lián)合組：患者在關(guān)閉肌肉筋膜層后，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射混合液(50 mL生理鹽水+3 g TXA+0.25 mg腎上腺素)。

TXA組：患者在關(guān)閉肌肉筋膜層后，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射混合液(50 mL生理鹽水+3 g TXA)。

1.3 圍手術(shù)期處理 所有患者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素2 d，并口服利伐沙班片預(yù)防血栓；臨床輸血指證為患者出現(xiàn)面色蒼白、心慌、氣促或血紅蛋白小于80 g/L。麻醉蘇醒后開始活動踝關(guān)節(jié)、進(jìn)行肌肉等長收縮鍛煉。協(xié)助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，于術(shù)后2 d在助行器輔助下活動。

1.4 臨床數(shù)據(jù)收集 a)術(shù)中失血量：因手術(shù)全程在止血帶下操作，故術(shù)中失血量忽略不計；b)Hgb、血小板、D-二聚體、總失血量和隱性失血量。記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d及5 d的Hgb值。根據(jù)Gross方程計算總失血量及隱性失血量。記錄術(shù)前及術(shù)后24 h的D-二聚體值；c)術(shù)前、術(shù)后1周、2周、4周及12周行下肢深靜脈彩超篩查有無下肢DVT。

2 結(jié) 果

兩組患者在隱性失血量及總失血量等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后24 h D-二聚體值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者Hgb在術(shù)后第3天達(dá)最低值，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后第1、5天Hgb差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合組無一例患者需要輸血，而TXA組有3例(共1 200 mL)患者接受異體輸血，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

兩組患者下肢彩超檢查，術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)有DVT，術(shù)后聯(lián)合組和TXA組分別有2例(4.4%)和3例(6.7%)發(fā)現(xiàn)下肢DVT，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這些患者明確診斷后，由于無臨床癥狀且位于下肢遠(yuǎn)端，故未作特殊處理。兩組均無死亡及過敏患者。

表2 兩組患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和失血量比較

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期過多失血，將影響患者康復(fù)，增加感染概率，而輸血也會帶來一些諸如感染、溶血性輸血反應(yīng)、增加短期死亡率等并發(fā)癥[6]，因此如何降低TKA圍手術(shù)期失血量，將對患者安全及快速康復(fù)具有重要意義。本組結(jié)果顯示，相比單用TXA，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射TXA和腎上腺素混合液，可以有效降低TKA患者隱性失血量及總失血量，且聯(lián)合組患者術(shù)后第3天Hgb濃度更高(P=0.019)，而兩組術(shù)后DVT發(fā)生率無差異。

3.1 TXA與腎上腺素的止血原理 TKA手術(shù)過程中不可避免的損傷一些細(xì)小血管，這些損傷會導(dǎo)致組織纖溶酶原激活物釋放，激活纖維蛋白溶解過程，關(guān)節(jié)置換術(shù)后纖維蛋白溶解系統(tǒng)可暫時激活，增加局部血液循環(huán)，增加局部失血量[7]，而TXA是一種人工合成的賴氨酸衍生物和同系物，通過競爭性阻斷纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，可阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，從而達(dá)到止血作用[8-9]。因此，TXA目前被廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期止血，并獲得一定的療效。

腎上腺素也有止血作用，TKA術(shù)中在止血帶松開之前局部注射腎上腺素可以使周圍血管收縮，降低局部組織血流量。其次，腎上腺素還可以通過與α2受體結(jié)合促進(jìn)人血小板聚集，加速凝血過程，從而減少失血[10]。研究報道，關(guān)節(jié)置換術(shù)中在不使用引流管的情況下，關(guān)節(jié)腔內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用TXA和腎上腺素稀釋液可以使TXA的止血作用時間延長，因?yàn)門XA的抗纖維蛋白溶解作用和腎上腺素收縮血管作用具有協(xié)同效應(yīng)[11]。

3.2 關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用止血劑的合理性 有研究報道，TKA手術(shù)過程中靜脈或者局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用TXA兩種用藥途徑都是安全有效的，都不會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)及并發(fā)癥[12]。Wei等[13]報道，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射TXA要優(yōu)于靜脈應(yīng)用途徑，因局部使用便于藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)、成本降低，可使局部出血點(diǎn)在較高的藥物濃度環(huán)境下，快速獲得止血。另外，局部使用TXA不干擾全身止血系統(tǒng)，從理論上講可降低患者全身性血栓形成的發(fā)生率，尤其對于一些合并血栓性疾病的老年患者[14]。

對關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射腎上腺素，是否能夠降低關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血量，還未形成共識[15-16]。如一些學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射腎上腺素，可有效降低TKA患者術(shù)后失血量[15]，而另一些學(xué)者[16]認(rèn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射腎上腺素并不能有效地減少患者的術(shù)后失血量。但這些研究僅比較血紅蛋白的變化，而未包含隱性失血量，因此可能影響療效的評價，因?yàn)槠渌麑W(xué)者研究認(rèn)為單純應(yīng)用圍手術(shù)期血紅蛋白的變化來測定術(shù)后的失血量不準(zhǔn)確[14]。Gao等[11]研究表明將TXA和腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用時可以產(chǎn)生更大的協(xié)同止血效果，這種效果要強(qiáng)于單獨(dú)應(yīng)用腎上腺素或者單獨(dú)應(yīng)用TXA。

綜上所述，在TKA時，氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射，可發(fā)揮協(xié)同止血作用，可有效降低隱性失血量及總失血量，而不增加DVT的風(fēng)險。建議TKA術(shù)中常規(guī)采用氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射，特別適用于術(shù)前Hgb較低的老年患者。

[1]Tan J，Chen H，Liu Q，et al.A meta-analysis of the effectiveness and safety of using tranexamic acid in primary unilateral total knee arthroplasty[J].J Surg Res，2013，184(2)：880-887.

[2]Georgiadis AG，Muh SJ，Silverton CD，et al.A prospective double-blind placebo controlled trial of topical tranexamic acid in total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2013，28(8 Suppl)：78-82.

[3]Lee SH，Cho KY，Khurana S，et al.Less blood loss under concomitant administration of tranexamic acid and indirect factor Xa inhibitor following total knee arthroplasty：a prospective randomized controlled trial[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21(11)：2611-2617.

[4]Hynes MC，Calder P，Rosenfeld P，et al.The use of tranexamic acid to reduce blood loss during total hip arthroplasty：an observational study[J].Ann R Coll Surg Engl，2005，87(2)：99-101.

[5]MacGillivray RG，Tarabichi SB，Hawari MF，et al.Tranexamic acid to reduce blood loss after bilateral total knee arthroplasty：a prospective，randomized double blind study[J].J Arthroplast，2011，26(1)：24-28.

[6]Carson JL，Grossman BJ，Kleinman S，et al.Red blood cell transfusion：a clinical practice guideline from the AABB[J].Ann Intern Med，2012，157(1)：49-58.

[7]Hourlier H，F(xiàn)ennema P.Chemoprophylaxis without intra-articular wound drainage can replaceautotransfusion in primary TKA[J].Orthopedics，2011，34(6)：154.

[8]Alshryda S，Mason JM，Sarda P，et al.The effect of tranexamic acid on artificial joint materials：a biomechanical study (the bioTRANX study)[J].J Orthop Traumatol，2015，16(1)：27-34.

[9]Burleson A，Guler N，Banos A，et al.Perioperative Factors and Their Effect on the Fibrinolytic System in Arthroplasty Patients[J].Clin Appl Thromb Hemost，2016，22(3)：274-279.

[10]Yun-Choi HS，Park KM，Pyo MK.Epinephrine induced platelet aggregation in rat platelet-richplasma[J].Thromb Res，2000，100(6)：511-518.

[11]Gao F，Sun W，Guo W，et al.Topical Administration of Tranexamic Acid plus diluted-epinephrine in Primary Total Knee Arthroplasty：A Randomized Double-blinded Controlled Trial[J].J Arthroplasty，2015，30(8)：1354-1358.

[12]趙毓軍，王小鐵.氨甲環(huán)酸控制膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血的臨床研究[J].實(shí)用骨科雜志，2016，22(5)：417-420.

[13]Wei W，Wei B.Comparison of Topical and Intravenous Tranexamic Acid on Blood Loss and Transfusion Rates in Total Hip Arthroplasty[J].J Arthroplasty，2014，29(11)：2113-2116.

[14]Yang Y，Lv YM，Ding PJ，et al.The reduction in blood loss with intra-articular injection oftranexamic acid in unilateral total knee arthroplasty without operative drains：a randomizedcontrolled trial[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2015，25(1)：135.

[15]魏國，梁杰，李玉鵬，等.氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素減少單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的有效性及安全性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(3)：327-331.

[16]Malone KJ，Matuszak S，Mayo D，et al.The effect of intra-articular epinephrine lavage onblood loss following total knee arthroplasty[J].Orthopedics，2009，32(2)：100.

1008-5572(2017)06-0551-03

R687.4+2

B

2016-19-08

王盛(1978- )，男，主治醫(yī)師，湖北省孝感市中心醫(yī)院骨科，432000。

王盛，喻亮，張鑫.TKA術(shù)中局部使用氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素的有效性和安全性[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(6)：551-553.