董新利，于小光，孫強(qiáng)，蘇云，丁海祥，姜健，谷元杰

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001)

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改進(jìn)克氏針固定方式治療腱性錘狀指的療效

董新利，于小光，孫強(qiáng)*，蘇云，丁海祥，姜健，谷元杰

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001)

目的 探討應(yīng)用改進(jìn)的克氏針固定方式治療腱性錘狀指的臨床療效。方法 自2013年1月至2016年3月間我科應(yīng)用改進(jìn)的克氏針固定方式治療21例腱性錘狀指患者，男13例，女8例；年齡19～63歲，平均年齡36.1歲；小指8例，環(huán)指3例，中指5例，食指5例。術(shù)后根據(jù)Dargan錘狀指療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。結(jié)果 本組21例患者均獲隨訪，隨訪時間9～11個月，平均9.7個月；切口均一期愈合，無皮緣壞死，無指端麻木現(xiàn)象；末次隨訪根據(jù)Dargan標(biāo)準(zhǔn)評定患指關(guān)節(jié)功能，優(yōu)15例，良4例，可2例，優(yōu)良率90.5%。結(jié)論 應(yīng)用改進(jìn)的克氏針固定方式能避免指間關(guān)節(jié)面的人為破壞，效果確切，適用范圍廣，值得臨床推廣。

肌腱損傷；錘狀指；克氏針；手術(shù)治療

錘狀指是臨床常見病，越來越多的學(xué)者開始傾向于早期手術(shù)治療[1-3]。我科2013年1月至2016年3月間采用改進(jìn)的克氏針固定方法治療21例新鮮腱性錘狀指患者，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男13例，女8例；年齡19～63歲，平均年齡36.1歲；均為新鮮閉合性損傷并伴有錘狀指畸形，傷后1～11 d手術(shù)治療；其中小指8例，環(huán)指3例，中指5例，食指5例；戳傷13例，鉤提重物損傷5例，砸傷3例。術(shù)前常規(guī)X線檢查除外骨折，證實為腱性錘狀指。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥位，常規(guī)消毒鋪單，利多卡因指根麻醉生效后行指根橡皮條止血。取遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)“T”形切口，絲線縫合皮瓣邊緣后掀起皮瓣，充分暴露肌腱斷端，維持遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背伸約10°位，將肌腱斷端對齊并以5-0肌腱線行改良Kessler縫合，再以6-0絲線間斷吻合肌腱斷端力求吻合處平滑，沖洗后縫合切口。于患指中、遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)中間線分別打入1枚1.0 mm克氏針，折彎，剪斷針尾，于兩針尾間架起橫行克氏針1枚并以絲線和粘性輔料固定以維持遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處于背伸約10°位。無菌敷料包扎并行支具保護(hù)。

術(shù)后每3天換藥1次，觀察皮緣血運(yùn)及外固定穩(wěn)固情況，2周拆線。6周后去除克氏外固定架行系統(tǒng)康復(fù)鍛煉。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用Dargan功能評定法對患指主動活動范圍進(jìn)行評定[4]。優(yōu)：伸指0°，屈指指尖過掌橫紋；良：伸指欠伸小于等于15°，屈指指尖達(dá)掌橫紋；可：伸指欠伸16°～45°，指尖離掌橫紋小于等于2 cm；差：伸指欠伸大于45°指尖離掌橫紋大于2 cm。

2 結(jié) 果

21例患者均獲隨訪，隨訪時間9～11個月，平均9.7個月。所有切口均一期愈合，無皮緣壞死，無指端麻木現(xiàn)象。術(shù)后克氏針架松動1例，經(jīng)加固后未影響固定效果。末次隨訪根據(jù)Dargan評價標(biāo)準(zhǔn)評定患指關(guān)節(jié)功能，優(yōu)15例，良4例，可2例，優(yōu)良率90.5%。

典型病例為一男性患者，2015年9月入院，診斷為：左手食指伸指肌腱斷裂(錘狀指)，行左手食指伸指肌腱斷裂(錘狀指)吻合術(shù)+改進(jìn)克氏針固定術(shù)，術(shù)后9個月，食指功能恢復(fù)良好(見圖1～3)。

3 討 論

錘狀指伸指肌腱在Ⅰ區(qū)斷裂后導(dǎo)致的遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形且逐漸加重，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為新鮮錘狀指可先考慮保守治療，常用的治療方法有石膏、Stack夾板、Mick’s夾板、津下夾板固定等外固定，但Ⅰ區(qū)伸指肌腱本身較薄且斷面接觸少，保守治療失敗率較高[5]。有學(xué)者報道非手術(shù)行支具外固定治療錘狀指的愈合率僅為56.4%[6]。當(dāng)保守治療失敗后就會演變?yōu)殛惻f性損傷，導(dǎo)致瘢痕生成，較長時間后由于中央束牽拉作用，可引起近指間關(guān)節(jié)過伸，影響手指功能及外觀。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和臨床經(jīng)驗的積累，越來越多的學(xué)者開始傾向于早期手術(shù)治療[1～3]。

傳統(tǒng)的單根克氏針貫穿關(guān)節(jié)固定法操作難度不大，應(yīng)用范圍較廣，但其最大缺點(diǎn)在于固定過程中對關(guān)節(jié)面造成的人為破壞，特別是術(shù)中反復(fù)穿刺時明顯增大了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率，一直為臨床醫(yī)師所詬病。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，我科對克氏針固定法加以改進(jìn)，形成非貫穿指間關(guān)節(jié)的“微型外固定架”，臨床應(yīng)用后優(yōu)良率達(dá)到90.5%，治療效果滿意。與傳統(tǒng)的單根克氏針貫穿指間關(guān)節(jié)治療錘狀指相比，改進(jìn)后的固定法最大優(yōu)點(diǎn)在于克氏針不貫穿指間關(guān)節(jié)，徹底解決了關(guān)節(jié)面人為破壞的問題。其次手指末節(jié)指骨粗隆細(xì)小，單根克氏針固定時常需反復(fù)穿針易造成甲床、甲根等繼發(fā)損傷且易將甲下菌種帶入關(guān)節(jié)腔或骨質(zhì)導(dǎo)致感染風(fēng)險增大，改進(jìn)后的固定法克氏針置針位置改為背側(cè)骨面且不需經(jīng)過甲下，降低了穿針難度及感染概率。最后改進(jìn)的固定方法還延續(xù)了單根克氏針固定法的以下優(yōu)點(diǎn)：針尾置于皮外，避免了對皮膚軟組織的壓迫，后期易于拔除；手術(shù)費(fèi)用低廉，明顯減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；操作簡單，便于臨床特別是基層醫(yī)院推廣。術(shù)中注意事項：a)合理設(shè)計手術(shù)切口，預(yù)留克氏針進(jìn)針點(diǎn)，注意保護(hù)皮緣。b)在保證固定效果的情況下盡量選擇細(xì)克氏針，減輕對肌腱造成的二次損傷。c)末節(jié)指骨置針時避免損傷甲根或骨骺。

綜上所述，改進(jìn)后的克氏針固定法治療新鮮腱性錘狀指效果滿意、經(jīng)濟(jì)實用。理論上該固定方法同樣可以適用于開放性或陳舊性錘狀指、中央腱束損傷修復(fù)的手術(shù)治療中，值得臨床推廣。同時我們也認(rèn)識到該固定法尚有不足，比如克氏針間的連接方式，需要進(jìn)一步改進(jìn)。

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[2]Morandi M，Banka T，Gaiarsa GP，et al.Intramedullary nailing of tibial fractures：Review of surgical techniques and description of apercutaneous lateral suprapatell arapproach[J].Orthopedics，2010，33(3)：172-179.

[3]芮永軍.再論錘狀指的治療方法[J].中華手外科雜志，2015，31(1)：1-2.

[4]高偉陽.第十二屆中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會全國學(xué)術(shù)會議紀(jì)要[J].中華手外科雜志，2013，29(6)：322-323.

[5]王帥，郭洪敏，聶志奎.克氏針固定并雙側(cè)骨道縫合法治療錘狀指畸形[J].實用骨科雜志，2016，22(8)：733-734.

[6]薛云皓，田光磊.172例閉合錘狀指畸形的統(tǒng)計學(xué)分析[J].中華手外科雜志，2014，30(2)：94-97.

1008-5572(2017)06-0567-02

R682.1+5

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2017-01-09

董新利(1985- )，男，主治醫(yī)師，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，116001。

*本文通訊作者：孫強(qiáng)

董新利，于小光，孫強(qiáng)，等.改進(jìn)克氏針固定方式治療腱性錘狀指的療效[J].實用骨科雜志，2017，23(6)：567-568.