羅亞平，王勤業(yè)，常小波

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院，上海 201802)

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短 篇

閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折

羅亞平，王勤業(yè)，常小波

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院，上海 201802)

目的 觀察閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折的臨床療效。方法 分析2006年4月至2015年3月采用閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折的16例患者的病歷資料，男12例，女4例；年齡20～68歲，平均35歲；均為單側(cè)骨折；右足10例，左6例。按照Hawkins分型標準，Ⅰ型7例，Ⅱ型8例，Ⅲ型1例。16例均采用閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療。術(shù)后按照美國足與踝關(guān)節(jié)外科協(xié)會踝與后足功能評分評定踝關(guān)節(jié)功能，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎按照Paley分級評定。結(jié)果 16例患者均獲得隨訪，隨訪時間18～36個月，平均28個月。16例患者末次隨訪時AOFAS評分，優(yōu)8例，良7例，可1例，優(yōu)良率93.7%。Paley分級0級。結(jié)論 閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折可獲得滿意的臨床療效，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點，是一種良好的治療方法，但需嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

距骨；骨折；微創(chuàng)；內(nèi)固定

距骨骨折發(fā)生率較低，約占全身骨折的1%，多為高能量損傷所致。多伴有皮膚軟組織和距骨鄰近部位的損傷，加之距骨本身解剖、血供的特點，如果處理不當患者有可能出現(xiàn)距骨缺血壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥。本文探討采用閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折的療效及注意事項。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年4月至2015年3月，采用閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折16例，男12例，女4例；年齡20～68歲，平均35歲；均為單側(cè)骨折；右10例，左6例，均為閉合性損傷。致傷原因：高處墜落傷8例，車禍傷8例。4例伴有胸腰椎骨折，2例伴跟骨骨折，1例伴股骨頸骨折，1例伴尺橈骨骨折。按照Hawkins分型標準[1]分型，Ⅰ型7例，Ⅱ型8例，Ⅲ型1例。受傷至手術(shù)時間14～48 h，平均24 h。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉?；颊呷〗?cè)臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)以便降低跟腱張力，先行手法牽引復(fù)位后，再根據(jù)骨折移位情況，分別從距骨頭向距骨頸、距骨后突向距骨頸方向鉆入2枚克氏針進行撬撥復(fù)位，復(fù)位滿意后分別從后側(cè)跟腱與腓骨肌腱間，經(jīng)皮從距骨后外側(cè)突上方，向距骨頸方向鉆入2枚導(dǎo)引針，透視滿意后分別擰入適當長度的直徑4.5 mm空心螺釘固定，對合并距骨體縱形骨折，可再在外踝前下方垂直距骨體向內(nèi)踝方向鉆入1枚空心螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后無需石膏外固定，術(shù)后次日鼓勵患者活動踝關(guān)節(jié)，術(shù)后2周拆除小傷口縫線，每月隨訪攝X線片，骨折愈合后，逐漸下地負重行走。

1.4 隨訪及療效評價標準 術(shù)后1～3個月每月門診隨訪，以后每4～6個月隨訪1次。隨訪時攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，并評價踝關(guān)節(jié)功能情況。踝關(guān)節(jié)功能按照美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足功能評分[2]進行評估，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：小于等于69分。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎按照Paley分級[3]，0級：關(guān)節(jié)間隙正常，無囊變及關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化；1級：有骨贅、軟骨下骨質(zhì)硬化、囊變，但無關(guān)節(jié)間隙狹窄；2級：有關(guān)節(jié)間隙狹窄；3級：關(guān)節(jié)間隙消失。

2 結(jié) 果

本組16例患者均獲得隨訪，隨訪時間18～36個月，平均28個月。16例患者未發(fā)生切口感染，骨折愈合時間8～16周，平均為12周。16例患者末次隨訪時AOFAS評分，優(yōu)8例，良7例，可1例，優(yōu)良率93.7%。16例患者末次隨訪攝X線片提示關(guān)節(jié)間隙正常，無囊變及關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化發(fā)生，Paley分級均為0級。

典型病例為一41歲男性患者，于2014年7月13日從高處墜落致右足踝損傷，傷后2 h急診擬診斷為“右距骨頸骨折合并外踝骨折伴距下關(guān)節(jié)脫位(距骨頸HawkinsⅢ型骨折)”收治入院，入院后完善術(shù)前檢查，次日在硬膜外麻醉下行右距骨頸骨折合并外踝骨折克氏針撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第2天正側(cè)位X線片示距骨骨折及外踝骨折解剖復(fù)位，距下關(guān)節(jié)復(fù)位良好(見圖1～3)。

3 討 論

3.1 距骨頸骨折的微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證 距骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求解剖復(fù)位以減少骨折畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[4]。保守治療需要長期石膏固定，不利于患肢的功能恢復(fù)，甚至出現(xiàn)骨折錯位、骨壞死風(fēng)險。輕微的移位可能導(dǎo)致力線的異常、關(guān)節(jié)面的不匹配甚至畸形愈合。因此，我們認為對于距骨頸骨折無論移位與否都應(yīng)行手術(shù)內(nèi)固定治療。這樣既可降低上述并發(fā)癥的發(fā)生，又可以允許踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，從而有效降低關(guān)節(jié)的殘疾。微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證：a)Hawkins Ⅰ型距骨頸骨折，可直接采用經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定；b)Hawkins Ⅱ型距骨頸骨折，可采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位后再行加壓螺釘內(nèi)固定；c)Hawkins Ⅲ型骨折，因其伴有距下關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)脫位的距骨頸骨折，在先行手法和撬撥復(fù)位達到骨折對位、對線良好情況下也可采用經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定。

3.2 距骨頸骨折微創(chuàng)治療的意義 由于距骨特殊的血液供應(yīng)，其骨折本身極易造成局部血供減少或阻斷，加之手術(shù)創(chuàng)傷更易導(dǎo)致距骨缺血壞死[5]。因此，采用微創(chuàng)經(jīng)皮拉力螺釘固定治療距骨骨折，即可堅強固定骨折，對骨折斷端加壓，促進骨的愈合，又有利于血運重建，已被多數(shù)學(xué)者認可[6-7]。

3.3 微創(chuàng)手術(shù)注意事項 a)因為距骨有多個關(guān)節(jié)面，在術(shù)前一定要行CT平掃和三維重建，充分評估距骨頸骨折，分析設(shè)計撬撥復(fù)位方法，判斷骨折對位、對線預(yù)期，要確認脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的良好匹配。b)在手術(shù)室麻醉成功后應(yīng)先行手法牽引復(fù)位，初步矯正距下關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)脫位。在保持骨折復(fù)位的情況下，經(jīng)皮從距骨后外側(cè)突上方，向距骨頸方向鉆入2枚導(dǎo)引針，透視滿意后分別擰入適當長度，螺釘螺紋要全部過骨折線，這樣在收緊螺釘時，才能對骨折斷端有加壓作用，且固定更牢固。c)對合并距骨體縱形骨折時，應(yīng)先在外踝前下方垂直距骨體向內(nèi)踝方向鉆入1～2枚空心螺釘固定距骨體，這樣使距骨體成為一整塊后，再行距骨頸骨折的固定，其復(fù)位及固定效果更佳。d)經(jīng)過手法復(fù)位及撬撥復(fù)位沒有達到解剖復(fù)位，說明骨折斷端有軟組織或碎骨塊嵌入，建議行切開復(fù)位。

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[3]Paley D，Hall H.Intra-articular fractures of the calcaneus.A critical analysis of results and prognostic factors[J].J Bone Joint Surg(Am)，1993，75(3)：342-354.

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[5]Fortin PT，Balazsy JE.Talus fractures：evaluation and treatment[J].J Am Acad Orthop Surg，2001，9(2)：114-127.

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1008-5572(2017)06-0565-02

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2017-01-25

羅亞平(1960- )，男，主任醫(yī)師，上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院骨科，201802。

羅亞平，王勤業(yè)，常小波.閉合撬撥復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療距骨頸骨折[J].實用骨科雜志，2017，23(6)：565-566.