相文龍，吳迪，利春葉，許麗芳，賈賽熊，李曉文

(1.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133；2.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

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特殊動(dòng)脈危象皮瓣成活臨床體會(huì)

相文龍1，吳迪2，利春葉2，許麗芳2，賈賽熊2，李曉文2

(1.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133；2.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

目的 探討特殊動(dòng)脈危象皮瓣成活機(jī)制及其臨床療效。方法 2012年5月至2016年1月，我科采用超比例帶蒂皮瓣及筋膜蒂皮瓣修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損，其中7例皮瓣術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端由早期的蒼白色直至皮紋顯現(xiàn)，伴有邊界清晰且不規(guī)則的暗紫色斑紋及漸進(jìn)性大小不一的薄壁水皰的出現(xiàn)。結(jié)果 皮瓣遠(yuǎn)端的暗紫色斑紋區(qū)經(jīng)歷水皰自行吸收、脫痂后，皮瓣全部成活。該7例患者均獲得隨訪，時(shí)間為2～6個(gè)月，平均4個(gè)月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外形滿意。結(jié)論 帶蒂皮瓣切取后，當(dāng)其遠(yuǎn)端表現(xiàn)出動(dòng)脈供血不足時(shí)，按漸進(jìn)性的次序可表現(xiàn)為蒼白、皮紋顯現(xiàn)、界限清晰且不規(guī)則暗紫色斑紋、大小不一的薄壁水皰，作為判斷該區(qū)域壞死或成活的方法，只要斑紋區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)薄壁水皰，則皮瓣完全可以成活，且遠(yuǎn)期效果理想。

帶蒂皮瓣；特殊動(dòng)脈危象；斑紋水皰；顯微外科

皮瓣術(shù)后出現(xiàn)的斑紋及水皰是最常見的血管危象的臨床表現(xiàn)[1]，而針對(duì)術(shù)后皮瓣不同的斑紋、水皰出現(xiàn)的機(jī)理及其轉(zhuǎn)歸的探討罕見報(bào)道，對(duì)特殊動(dòng)脈危象所致的皮瓣以斑紋及水皰漸進(jìn)性出現(xiàn)直至自行脫落蛻皮的成活形式尚無報(bào)道。2012年5月至2016年1月，我科采用超比例帶蒂皮瓣及筋膜蒂皮瓣修復(fù)肢體皮膚缺損中，發(fā)現(xiàn)帶蒂皮瓣超出比例的部分及因術(shù)中操作誤差所致的筋膜蒂部分，遠(yuǎn)端形成一種動(dòng)脈供血超低灌注狀態(tài)，出現(xiàn)斑紋及水皰，卻能完全成活，且外觀良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共7例，均為男性；年齡16～49歲，平均35.6歲。致傷原因：車禍傷3例，機(jī)器沖壓傷3例，銳器割傷1例，其中急診修復(fù)1例，亞急診修復(fù)6例。應(yīng)用皮瓣及修復(fù)部位：以帶腓動(dòng)脈穿支的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足脛前及足跟創(chuàng)面4例，皮瓣面積30 cm×12 cm～16 cm×8 cm；以帶骨間前血管腕背穿支的前臂背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手、前臂創(chuàng)面2例，皮瓣面積16 cm×6 cm～10 cm×4 cm；腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手腕前臂創(chuàng)面1例，皮瓣面積為26 cm×6 cm。旋轉(zhuǎn)角度最大180°，最小100°。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 筋膜蒂皮瓣 以腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣為例，以腘窩中點(diǎn)與外踝后緣及跟腱前緣之間中點(diǎn)的連線為皮瓣設(shè)計(jì)軸線，術(shù)前多普勒血流儀沿軸線遠(yuǎn)段測(cè)定的距創(chuàng)面最近的腓血管營養(yǎng)腓腸神經(jīng)皮穿支發(fā)出處為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，根據(jù)創(chuàng)面缺損大小及形狀設(shè)計(jì)皮瓣。在不驅(qū)血的止血帶下切取皮瓣，皮瓣的面積需大于缺損面積10%。首先切開皮瓣蒂部一側(cè)的皮膚，沿小隱靜脈淺層的淺筋膜層向軸線分離，并保留寬約3.0～4.0 cm的筋膜蒂，然后按設(shè)計(jì)切開近端皮瓣，自深筋膜層掀起，注意攜帶腓腸神經(jīng)，沿途切斷結(jié)扎細(xì)小的血管分支，其中，本組4例腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，均在蒂部解剖過程中，不同程度地造成可旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管的穿支地牽拉或扭轉(zhuǎn)，而導(dǎo)致蒂部逆行供血部分障礙，在完成皮瓣切取后，松開止血帶，觀察皮瓣遠(yuǎn)側(cè)顏色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤供血緩慢，顯示出明顯的動(dòng)脈供血不足，皮瓣在180°內(nèi)旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面。將皮瓣移至受區(qū)與受區(qū)皮膚無張力下縫合，皮瓣周圍放置引流條，充分引流，防止皮瓣下形成血腫。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或植皮覆蓋，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)鵝頸燈保暖及“三抗”(抗感染、抗痙攣、抗血栓)治療。

1.2.2 腹部帶蒂皮瓣 患者為手及腕部尺側(cè)狹長創(chuàng)面，按大于創(chuàng)面10%，于同側(cè)腹股溝設(shè)計(jì)腹部皮瓣，蒂部位于腹股溝處，蒂部與皮瓣長度比例為1︰6，自深筋膜切取后，完整覆蓋手部創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)段蒼白，毛細(xì)血管反應(yīng)差不明顯，皮溫低，皮紋清晰可見。術(shù)后常規(guī)鵝頸燈保暖及“三抗”。

2 結(jié) 果

本組7例，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h內(nèi)皮瓣遠(yuǎn)端均由蒼白漸進(jìn)性出現(xiàn)界限清晰且不規(guī)則的紫色斑紋，局部不腫脹，皮紋清晰可見，術(shù)后2～3 d，于皮瓣遠(yuǎn)端的斑紋區(qū)邊緣開始出現(xiàn)散在的大小不等的薄壁水皰，術(shù)后10～14 d左右，斑紋及水皰開始呈干痂樣脫落，皮瓣完全成活。術(shù)后隨訪2～6個(gè)月，平均隨訪4個(gè)月，皮瓣起水皰區(qū)域脫痂后短期內(nèi)輕度色素沉著，皮瓣血運(yùn)、質(zhì)地、彈性良好。

典型病例為一24歲男性患者，因鋼絲割傷致右足跟部皮膚壞死10 d入院，急診行清創(chuàng)術(shù)，切除壞死組織，術(shù)后積極換藥，待組織界限清晰后，按創(chuàng)面形狀及大小，放大約10%后(見圖1～2)，以右小腿腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。皮瓣切取后，放松止血帶，皮瓣遠(yuǎn)側(cè)蒼白，術(shù)后24 h內(nèi)，于皮瓣遠(yuǎn)端漸進(jìn)性出現(xiàn)界限清晰、邊界不規(guī)則的暗紫色斑紋；術(shù)后2～3 d內(nèi)，斑紋區(qū)內(nèi)漸進(jìn)性出現(xiàn)散在大小不等的薄壁水皰，局部不腫脹(見圖3)；術(shù)后10～14 d，斑紋及水皰開始呈干痂樣脫落，皮瓣完全成活，獲得成功；術(shù)后5個(gè)月隨訪皮瓣外形、色澤好，供區(qū)無明顯色素沉著(見圖4)。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面外觀 圖2 術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 術(shù)后動(dòng)脈供血不足所致皮瓣遠(yuǎn)端斑紋

圖4 術(shù)后5個(gè)月皮瓣外觀良好

3 討 論

3.1 皮瓣選用的原則 四肢皮膚缺損伴有深部組織外露，皮瓣移植是修復(fù)創(chuàng)面的主要手段。目前臨床上所采用的修復(fù)肢體皮膚缺損的皮瓣有兩大類，即帶蒂皮瓣與吻合血管的游離皮瓣。帶蒂皮瓣包括血管神經(jīng)筋膜蒂島狀皮瓣和隨意皮瓣，該類皮瓣是臨床上修復(fù)四肢皮膚缺損的最常用方法，具有手術(shù)操作簡單、快捷、風(fēng)險(xiǎn)較小等優(yōu)點(diǎn)[2]，尤適用于無吻合血管技術(shù)條件的基層醫(yī)院，而吻合血管的游離皮瓣供區(qū)遺留大面積癱痕而影響美觀，并多造成供區(qū)肢體知名血管的損傷，且游離皮瓣需吻合血管，對(duì)顯微外科技術(shù)有一定要求，不利于基層醫(yī)院開展，故本組在對(duì)肢體皮膚軟組織缺損選擇皮瓣修復(fù)時(shí)，仍然遵循“能采用帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)的，盡量不選用游離皮瓣移植修復(fù)”的原則。

3.2 特殊動(dòng)脈危象皮瓣臨床表現(xiàn)、鑒別方法及原因分析 臨床表現(xiàn)：由于尚未有類似報(bào)道，我們只能根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行描述，根據(jù)觀察，通常帶蒂皮瓣切取后放松止血帶，皮瓣顏色于60 s內(nèi)出現(xiàn)紅潤，往往提示皮瓣供血良好，如果超過60 s或更長時(shí)間，皮瓣近側(cè)大部分逐漸轉(zhuǎn)為紅潤，則預(yù)示術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端將出現(xiàn)動(dòng)脈供血不足。皮瓣特殊動(dòng)脈危象表現(xiàn)是有明顯次序性的，術(shù)后隨著時(shí)間的延續(xù)，一般次序?yàn)槠ぐ觐伾n白、皮紋可見、邊界清晰、不規(guī)則的暗紫色斑紋出現(xiàn)、斑紋區(qū)域內(nèi)大小不等的水皰出現(xiàn)。特殊動(dòng)脈危象與真正動(dòng)脈危象、靜脈危象的區(qū)別：a)特殊動(dòng)脈危象皮瓣表現(xiàn)有別于真正的動(dòng)脈危象，前者的本質(zhì)是低灌注的動(dòng)脈供血不足，后者則是完全性的動(dòng)脈供血終止，臨床表現(xiàn)當(dāng)面，按照次序都可出現(xiàn)蒼白、皮紋可見及暗紫色斑紋，但后者在斑紋區(qū)內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)大小不等的薄壁水皰，換句話說，薄壁水皰是特殊動(dòng)脈危象皮瓣成活的“信號(hào)彈”，約3～4周，水皰及斑紋吸收、脫痂，皮瓣完全成活。b)特殊動(dòng)脈危象與靜脈危象鑒別，二者均有水皰出現(xiàn)，但前者皮紋可見、不腫脹，后者則皮瓣廣泛腫脹、皮紋消失，且成青紫色布滿整個(gè)皮瓣的斑紋，界限不清。筆者認(rèn)為術(shù)后出現(xiàn)特殊類型的動(dòng)脈危象，常見原因：a)皮瓣設(shè)計(jì)不合理，常見于皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，皮瓣偏離主軸血管。b)蒂部穿支血管出現(xiàn)口徑細(xì)小的變異或術(shù)中的不全損傷。c)蒂部處理不當(dāng)常導(dǎo)致壓迫、扭轉(zhuǎn)等。

3.3 水皰及斑紋形成機(jī)制 各種原因?qū)е碌钠ぐ赀h(yuǎn)端動(dòng)脈灌注不足或呈一種低灌注狀態(tài)，實(shí)質(zhì)上是一種特殊動(dòng)脈危象，動(dòng)脈低壓力緩慢到達(dá)皮瓣遠(yuǎn)端，因動(dòng)脈推動(dòng)力不足，導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端微循環(huán)中代謝后的酸性血液不能充分有效地回流，而導(dǎo)致部分滯留，這種滯留周而復(fù)始沉積造成皮瓣遠(yuǎn)端產(chǎn)生局部高壓，毛細(xì)血管通透性增加，形成水皰。

3.4 皮瓣成活機(jī)制 a)機(jī)體絕大部分的動(dòng)脈血用于維持機(jī)體體溫，僅少量用于細(xì)胞生存[3]，故低灌注皮瓣供血不足，皮瓣遠(yuǎn)端能轉(zhuǎn)為紅潤，其血供完全滿足皮瓣組織成活需要。b)血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是潛在的血管形成激活物，其受體僅定位于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，當(dāng)組織缺血、缺氧或內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，VEGF高表達(dá)。其作用機(jī)制主要集中在促進(jìn)新生血管形成和增加血管通透性[4]。當(dāng)組織缺血、缺氧時(shí)，VEGF與特異性受體結(jié)合，促進(jìn)新生血管形成并增加血管通透性。VEGF在皮瓣成活早期，通過促進(jìn)缺血皮瓣新生血管形成，增加血管數(shù)量，改善缺血組織的血液供應(yīng)，促進(jìn)皮瓣成活，因此，VEGF可增加皮瓣的成活面積，改善組織缺血[5]。在缺血缺氧的影響下，Simpson等[6]認(rèn)為低氧可誘導(dǎo)VEGF mRNA的表達(dá)。Kimura等[7]認(rèn)為通過低氧誘導(dǎo)因子(hypoxia-inducible factor 1a，HIF-1a)與VEGF基因相結(jié)合，而使VEGF表達(dá)上調(diào)。高武等[8]認(rèn)為，在缺血缺氧的影響下，許多組織細(xì)胞可分泌VEGF，這些結(jié)果提示，皮瓣處于相對(duì)供血不足狀態(tài)，VEGF分泌增多及高表達(dá)對(duì)皮瓣與受區(qū)血供重建、皮瓣成活起著至關(guān)重要的作用。c)當(dāng)皮膚受到擠壓或牽拉時(shí)，其血運(yùn)會(huì)減少，即動(dòng)脈供血和靜脈回流均減少，皮瓣更易壞死[9]，本組術(shù)中疏松無張力下縫合，充分引流，防止皮瓣下血腫形成，肝素抗凝，防止血栓形成，減輕了皮瓣腫脹及張力，避免術(shù)后皮瓣血供障礙進(jìn)一步加重，以利皮瓣成活。d)術(shù)后烤燈保暖可維持皮瓣溫度并增加血液供應(yīng)，“三抗”治療可防止皮瓣的血管痙攣、皮瓣內(nèi)血栓形成，提高皮瓣的成活率。

綜所上述，在采用帶蒂皮瓣修復(fù)肢體組織缺損時(shí)，皮瓣切取后動(dòng)脈供血不足情況下，只要皮瓣遠(yuǎn)端能夠緩慢轉(zhuǎn)為紅潤并于術(shù)后出現(xiàn)邊界清晰斑紋及水皰，完全可以成活，且遠(yuǎn)期效果理想，無需放棄手術(shù)而改用其他更為復(fù)雜的手術(shù)。

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1008-5572(2017)06-0562-03

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2016-10-19

相文龍(1981- )，男，主治醫(yī)師，深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院骨科，518101。

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