朱輝，原超，張文財(cái)

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院脊柱科，廣東 廣州 510240)

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MIS-TLIF與TLIF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病療效比較

朱輝，原超，張文財(cái)

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院脊柱科，廣東 廣州 510240)

目的 比較微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)與傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar imerbody fusion，TLIF)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床效果。方法 2015年1月至2016年3月治療的腰椎退行性疾病患者共36例，分為MIS-TLIF治療組與TLIF治療組，每組各18例，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度，手術(shù)前后進(jìn)行腰背疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙評(píng)分(oswestry disability index，ODI)評(píng)估手術(shù)療效。結(jié)果 所有兩組患者順利完成手術(shù)，隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月，平均為9.5個(gè)月。術(shù)前兩組腰背痛VAS評(píng)分和ODI評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者手術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS及ODI評(píng)分較術(shù)前均明顯降低；MIS-TLIF組術(shù)后3 d及3個(gè)月腰背痛VAS評(píng)分均明顯低于TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；但兩組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)腰背痛VAS評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月兩組患者ODI評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MIS-TLIF組手術(shù)時(shí)間比PLIF組長，但術(shù)中出血量、術(shù)后術(shù)口引流量、切口長度均明顯低于TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后影像學(xué)隨訪均顯示手術(shù)效果滿意、病變節(jié)段融合良好。結(jié)論 對(duì)于單節(jié)段腰椎退行性疾病患者，同傳統(tǒng)TLIF術(shù)式相比較，MIS-TLIF手術(shù)可明確改善患者的癥狀，同時(shí)具有對(duì)肌肉及神經(jīng)組織損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

經(jīng)椎間孔腰椎融合；微創(chuàng)；內(nèi)固定

腰椎退行性疾病是引起中老年人腰腿痛最常見的原因，嚴(yán)重者需要采用手術(shù)治療。腰椎后路切開椎間融合術(shù)自成功開展以來得到了廣泛的應(yīng)用，目前仍是治療腰椎間盤突出癥等腰椎退變性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。但是傳統(tǒng)的后路切開經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)由于術(shù)中需要廣泛剝離肌肉及長時(shí)間牽拉等，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，部分患者可遺留持續(xù)性腰背部疼痛。近年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的成熟與進(jìn)步，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasivetransforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)在臨床廣泛開展并取得了良好效果。自2015年1月至2016年3月，我院前瞻性對(duì)比研究了采用MIS-TLIF與TLIF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2015年1月至2016年3月在我院手術(shù)治療的單間隙腰椎退行性疾病患者共36例，男性20例，女性16例；年齡為35～61歲，平均(52.69±1.16)歲。病程為6～55個(gè)月，平均12.6個(gè)月。所有患者術(shù)前均常規(guī)行腰椎正側(cè)位X線片及過伸、過屈動(dòng)力位X線片以檢查評(píng)估腰椎穩(wěn)定性，行CT及MRI檢查以明確椎間盤病變情況、突出節(jié)段和程度，并排除其他脊柱疾患。病變節(jié)段：L3～4節(jié)段5例，L4～5節(jié)段14例，L5S1節(jié)段17例。按隨機(jī)數(shù)字分為兩組，其中傳統(tǒng)切開TLIF手術(shù)治療組18例，男10例，女8例；MIS-TLIF手術(shù)治療組18例，男9例，女9例。兩組患者均行雙側(cè)固定，術(shù)前年齡、性別、病變節(jié)段等資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)具有典型單側(cè)腰腿痛癥狀的單間隙腰椎退行性疾病患者；b)經(jīng)過嚴(yán)格的保守治療3～6個(gè)月癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重者；c)腰椎過屈、過伸動(dòng)力側(cè)位X線片示矢狀面位移大于等于3 mm，或角度變化大于等于11°，或腰椎滑脫(限Ⅰ、Ⅱ度)，或者提示有椎間盤變性、高度丟失等椎間不穩(wěn)定者；d)伴側(cè)隱窩狹窄需要同時(shí)行部分椎板切除減壓影響脊柱穩(wěn)定性者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)臨床癥狀和影像學(xué)檢查結(jié)果不能完全相符者；b)體格檢查和影像學(xué)檢查表現(xiàn)為多節(jié)段腰椎病變者；c)有腰部手術(shù)、骨折、腫瘤、感染史者；d)腰椎雙側(cè)病變；e)患有其他嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病不能耐受或不適宜手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 MIS-TLIF手術(shù)組 患者常規(guī)腰椎術(shù)前準(zhǔn)備，全麻后取俯臥位，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)病變節(jié)段及上下椎弓根中心點(diǎn)，并做好體表標(biāo)記。切口位于腰椎正中棘突旁開約2.5cm處，依次切開皮膚、皮下組織及胸腰背筋膜，鈍性分離多裂肌與最長肌間隙，直達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處，放置導(dǎo)桿，沿導(dǎo)桿逐級(jí)放置軟組織擴(kuò)張?zhí)淄玻惭bQuadrant通道，放置合適長度的2個(gè)可擴(kuò)張葉片，并固定于自由臂上。取出套管，適度撐開葉片，擰緊自由臂各關(guān)節(jié)，置入冷光源及側(cè)方拉鉤顯露術(shù)區(qū)，使用髓核鉗清除軟組織，充分暴露相應(yīng)節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，C型臂X線機(jī)透視再次確認(rèn)病變節(jié)段，然后用骨刀及椎板鉗進(jìn)行經(jīng)椎間孔減壓，顯露并切除肥厚的黃韌帶、增生的關(guān)節(jié)突，髓核鉗取出椎間盤髓核組織，處理椎間隙和軟骨終板，將咬除的椎板及上下關(guān)節(jié)突骨組織修成骨粒，部分植入椎間隙前半部分，其余填于Cage內(nèi)植入椎間隙內(nèi)，去除Quadrant通道裝置，在該節(jié)段上下椎體同側(cè)置入2枚椎弓根螺釘，對(duì)側(cè)不予減壓，僅在節(jié)段上下椎體同側(cè)置入2枚經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，安裝連接棒。加壓固定，再次探查，見無活動(dòng)性出血，用大量生理鹽水沖冼術(shù)野，減壓側(cè)置入引流管1根，逐層縫合切口。本組所有患者手術(shù)方式均為單側(cè)減壓結(jié)合對(duì)側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。

1.2.2 傳統(tǒng)切開TLIF手術(shù)組 麻醉方法與體位同上，取腰背部后正中切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜，自棘突向兩側(cè)剝離椎旁肌至腰椎小關(guān)節(jié)突與橫突交界處，用單齒鉤撐開器將兩側(cè)肌肉組織撐開，顯露病變節(jié)段，透視定位準(zhǔn)確后置入雙側(cè)各2枚椎弓根螺釘。切除病變椎間隙節(jié)段上位椎體的部分下關(guān)節(jié)突及下位椎體的部分上關(guān)節(jié)突、增生肥厚的黃韌帶，進(jìn)行椎間隙和側(cè)隱窩囊徹底減壓。同MIS-TLIF方法處理椎間盤、椎間隙，置入椎間融合器，安裝連接棒，雙側(cè)放置引流管各1根，后續(xù)處理同MIS-TLIF組。本組所有患者手術(shù)方式均為單側(cè)減壓，雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素48～72 h，術(shù)后應(yīng)用地塞米松和甘露醇3 d。術(shù)后2～5 d當(dāng)引流量小于50 mL時(shí)拔除引流管，術(shù)后1周腰圍保護(hù)下下床行走，佩戴腰圍3個(gè)月，避免腰部過屈過伸運(yùn)動(dòng)，半年內(nèi)避免腰部重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)和療效評(píng)估 a)記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度；b)臨床療效評(píng)估：術(shù)前及術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月的腰背部疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評(píng)分；c)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的Oswestry功能障礙指數(shù)(the oswestry disability index，ODI)評(píng)定。影像學(xué)療效評(píng)估：隨訪時(shí)常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位及過伸、過屈動(dòng)力側(cè)位X線片，評(píng)估腰椎內(nèi)固定位置及椎間植骨融合情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后情況比較 兩組患者手術(shù)均順利完成，所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均9.5個(gè)月。術(shù)中均未見神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂，術(shù)后患者癥狀、體征均得到明顯改善。術(shù)后TLIF組有1例患者出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)抬高床尾、延長引流時(shí)間治愈；有1例患者出現(xiàn)皮緣發(fā)黑壞死，經(jīng)加強(qiáng)換藥后治愈。術(shù)后MIS-TLIF組均未出現(xiàn)腦脊液漏、切口感染及延遲愈合等情況。術(shù)后3 d及3個(gè)月復(fù)查腰椎X線片顯示所有患者腰椎椎體術(shù)后螺釘及椎間融合器位置良好；術(shù)后6個(gè)月影像學(xué)均顯示病變節(jié)段融合良好，椎間融合器無塌陷及松動(dòng)。

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 MIS-TLIF組手術(shù)時(shí)間(176.78±2.46)min長于TLIF組的(145.28±2.16)min(P<0.01)，但MIS-TLIF組的術(shù)中出血量(197.72±3.98)mL、術(shù)后引流量(77.72±2.27)mL和切口長(5.82±0.23)mm均明顯低于TLIF組的(377.00±2.40)mL、(457.06±2.18)mL、(8.77±0.22)mm，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度比較±s)

2.3 手術(shù)前后腰背痛VAS及ODI評(píng)分比較 術(shù)前兩組患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS及ODI評(píng)分較術(shù)前均有明顯降低(P<0.01))；微創(chuàng)MIS-TLIF組術(shù)后3 d及3個(gè)月腰背痛VAS評(píng)分均明顯低于TLIF組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；但術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組腰背痛VAS評(píng)分相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)ODI評(píng)分相比，兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2～3)。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后腰背痛VAS評(píng)分比較±s，分)

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后ODI評(píng)分比較，%)

2.4 典型病例 58歲男性患者，術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片示腰椎前凸減小，L5S1椎間高度丟失。術(shù)前腰椎矢狀位和水平位MRI示L5S1椎間盤左后突出，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根。MIS-TLIF術(shù)后第2天腰椎正側(cè)位X線片示腰椎椎弓根螺釘及椎間融合器位置良好。MIS-TLIF術(shù)后3個(gè)月腰椎正側(cè)位X線片示腰椎椎弓根螺釘及椎間融合器位置良好，無松動(dòng)，椎間植骨充分，可見骨性愈合。MIS-TLIF手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 MIS-TLIF與傳統(tǒng)TLIF優(yōu)缺點(diǎn)比較 與傳統(tǒng)切開TLIF手術(shù)相比較，MIS-TLIF更好地保留了腰椎棘突、棘間韌帶及腰肌局部血運(yùn)，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。MIS-TLIF術(shù)中通過將工作通道內(nèi)移，擴(kuò)大了減壓范圍，對(duì)于部分腰椎中央管狹窄也可進(jìn)行有效的減壓。并且避免了對(duì)兩側(cè)椎旁肌的剝離和過度牽拉，保留了腰椎后部張力帶結(jié)構(gòu)功能，增加了脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性，有效減少了腰背肌肉萎縮和軟組織瘢痕的形成，有利于腰背肌功能的恢復(fù)，降低了術(shù)后腰背痛的發(fā)病率。同時(shí)，手術(shù)微創(chuàng)操作及小切口可消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼感[1]。臨床上MIS-TLIF的主要優(yōu)勢(shì)在于：a)該技術(shù)通過工作通道擴(kuò)張肌間隙，建立有效的手術(shù)通道，避免大范圍剝離或切斷椎旁肌軟組織，保留了椎旁肌的生理功能，并減少術(shù)中出血及術(shù)后疼痛。工作通道取出后椎旁肌基本完整、完全閉合，減少了死腔形成，減少了引起感染的可能，降低了術(shù)后長時(shí)間腰背痛的發(fā)生率和疼痛程度，術(shù)后恢復(fù)較快。b)手術(shù)入路經(jīng)椎間孔外側(cè)進(jìn)入椎間隙，手術(shù)部位位于硬膜囊外側(cè)，經(jīng)切除一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后顯露椎間盤，視野清晰，硬膜囊及神經(jīng)根不需被牽拉至一側(cè)，減少了對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的刺激[2-3]，并且最大可能地減少了脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)分支的損傷，避免了肌肉失神經(jīng)改變導(dǎo)致的肌肉萎縮，提高了手術(shù)安全性。c)減少了對(duì)腰椎后部結(jié)構(gòu)的破壞，保留了大部分后柱骨性和韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)，最大程度地維持了脊柱的穩(wěn)定性。

因?yàn)镸IS-TLIF在單側(cè)椎間孔內(nèi)操作，所以對(duì)于有單側(cè)神經(jīng)根癥狀的椎間盤疾患是其最佳的適應(yīng)證[4]。而對(duì)嚴(yán)重腰椎椎管狹窄、腰椎Ⅱ度以上滑脫及椎間盤脫出鈣化明顯者，采取傳統(tǒng)PLIF手術(shù)可操作空間大、視野清晰，其椎管減壓、滑脫復(fù)位更徹底，手術(shù)更加安全[5]。

然而，MIS-TLIF作為一種微創(chuàng)外科手術(shù)，與傳統(tǒng)TLIF相比，雖然具有很多優(yōu)勢(shì)，但仍存在一些不足之處，鑒于在X-tube或Quadrant通道輔助下操作，手術(shù)視野較小，在有限的范圍內(nèi)進(jìn)行操作，技術(shù)難度較大，所以要求操作者擁有傳統(tǒng)PLIF手術(shù)豐富的臨床操作經(jīng)驗(yàn)，熟悉腰椎三維解剖結(jié)構(gòu)，并且需要較長的學(xué)習(xí)曲線。術(shù)中定位和內(nèi)固定置入需在X線透視輔助下完成，手術(shù)醫(yī)師及患者X線暴露時(shí)間較長。微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，本組數(shù)據(jù)顯示微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間為(176.78±2.46)min明顯多于開放組(P<0.05)。筆者考慮主要是由于MIS-TLIF技術(shù)為新型微創(chuàng)技術(shù)，目前技術(shù)不熟練，學(xué)習(xí)曲線較長，但在切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等圍手術(shù)期方面，MIS-TLIF組明顯優(yōu)于TLIF組。

3.2 MIS-TLIF術(shù)式注意事項(xiàng)及體會(huì) 由于MIS-TLIF是一種在通道下進(jìn)行的微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)，手術(shù)視野較小，操作空間有限，技術(shù)難度較大，所以掌握手術(shù)中的技巧顯的尤其重要。我們的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)如下：a)術(shù)前首先使用C型臂X線機(jī)使克氏針定位責(zé)任節(jié)段椎弓根水平，以此水平為參考，取后正中旁切口。b)手術(shù)切口大小要適當(dāng)，切口過小因操作空間狹小、置釘困難，易導(dǎo)致皮緣壞死，切口愈合不佳，切口過大會(huì)造成不必要的組織損傷。c)要順導(dǎo)絲充分?jǐn)U張好軟組織通道，擴(kuò)張通道要放到底，否則會(huì)嵌頓肌肉組織并容易改變方向；攻絲及旋入螺釘時(shí)，要用持針器夾持導(dǎo)絲尾端，防止導(dǎo)絲一同旋入椎體前緣，甚至進(jìn)入腹腔。d)術(shù)中準(zhǔn)確尋找肌間隙，盡量減少損傷肌肉；術(shù)中逐層切開皮膚后，用手指觸摸肌間隙，食指鈍性分離至椎板，即可暴露肌間隙；而對(duì)于部分肌間隙距離棘突較大者，通過此肌肉間隙并不能準(zhǔn)確進(jìn)入，而應(yīng)經(jīng)多裂肌束間隙建立微創(chuàng)通道。e)撐開葉片需放置到位，型號(hào)選擇寧大勿小，撐開操作時(shí)一側(cè)借助連接器穩(wěn)定于切口內(nèi)，另一側(cè)橫向撐開。f)術(shù)中植入椎弓根螺釘時(shí)可適當(dāng)調(diào)整撐開葉片方向，必要時(shí)可潛行擴(kuò)大腰背筋膜切口甚至適當(dāng)延長手術(shù)切口或者直接經(jīng)切口內(nèi)置入椎弓根螺釘。g)手術(shù)床向?qū)?cè)傾斜約30°，合適鋒利的骨鑿有利于鑿開骨窗及截骨操作，截骨時(shí)只需截除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突即可有足夠操作空間，可避免硬脊膜及神經(jīng)根損傷。h)充分減壓是手術(shù)的核心，術(shù)前仔細(xì)閱片、術(shù)中反復(fù)探查。i)椎間隙植骨量要充足，但不要將植骨粒打入對(duì)側(cè)，可能會(huì)壓迫對(duì)側(cè)神經(jīng)根，植骨結(jié)束后應(yīng)再次檢查神經(jīng)根是否受壓；置入Cage時(shí)，需適度撐開椎間隙，置入后需適當(dāng)加壓使之與椎體終板緊密相貼，防止Cage松脫，利于植骨融合。

綜上所述，MIS-TLIF與TLIF手術(shù)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病患者均可明確改善患者的癥狀，提供確切的臨床效果。與TLIF手術(shù)相比，MIS-TLIF具有對(duì)肌肉及神經(jīng)組織損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的方法。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，MIS-TLIF將更加廣泛的應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療。

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1008-5572(2017)06-0547-04

R681.5+7

B

2016-10-31

朱輝(1979- )，男，主治醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院，510240。

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