王春生，陳富春，張子琦，楊佩，王坤正

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科，陜西 西安 710004；2.陜西省第四人民醫(yī)院骨科，陜西 西安 710043)

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TKA治療老年股骨遠端骨折的應(yīng)用分析

王春生1，陳富春2，張子琦1，楊佩1，王坤正1

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科，陜西 西安 710004；2.陜西省第四人民醫(yī)院骨科，陜西 西安 710043)

目的 通過觀察分析全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨遠端骨折的療效，以確定該治療方法是否可靠。方法 研究包括17例股骨遠端骨折患者，年齡66～87歲(平均80.2歲)，膝關(guān)節(jié)KL關(guān)節(jié)炎分級均為2級以上。均行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中骨缺損和韌帶狀況選擇假體，術(shù)后早期運動和負重，通過臨床狀態(tài)分析和影像學(xué)觀察進行隨訪分析。結(jié)果 手術(shù)術(shù)中失血789 mL(660～1 860 mL)，手術(shù)時間78 min(57～118 min)，無圍手術(shù)期死亡。隨訪時間0.75～4.00年(平均2.40年)，平均獨立行走時間6 d(3～17 d)。末次隨訪時，無人工關(guān)節(jié)脫位或松動，無患者進行二次手術(shù)，平均活動度95.3°(78.4°～112.3°)，平均HSS評分83.6分(74～92分)。結(jié)論 全膝關(guān)節(jié)置換是一種可行的老年股骨遠端骨折治療方法。

股骨遠端骨折；老年；全膝關(guān)節(jié)置換

股骨遠端骨折是較常見的骨折，有多種治療方法，但都不能取得完全理想的治療效果，常伴有關(guān)節(jié)面對合不良、畸形愈合、活動受限，延遲愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等問題。高齡股骨遠端骨折患者常伴有骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定不確定需附加外固定，術(shù)后常需長期臥床，導(dǎo)致較高的死亡率，常伴有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)功能嚴重受限，易引起內(nèi)固定失敗[1-4]。有少量應(yīng)用膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)治療股骨遠端骨折的報道，認為可以避免內(nèi)固定治療的這些問題，但病例數(shù)較少[2，4-7]，且在適應(yīng)證選擇、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)效果等方面均存在一定爭議[4，6-9]。本文通過對我院應(yīng)用TKA治療股骨遠端骨折的老年患者進行分析和隨訪，為提高老年股骨遠端骨折的治療效果提供一些意見。

1 資料與方法

2012年1月至2015年12月我院對存在骨質(zhì)疏松、骨折粉碎嚴重、伴有骨關(guān)節(jié)炎等估計預(yù)后不良的17例股骨髁上骨折患者進行TKA治療，男性8例，女性9例，年齡66～87歲，平均80.2歲。新鮮骨折9例，陳舊骨折3例，內(nèi)固定后失敗5例。并發(fā)的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎按X線KL分級，Ⅱ級3例，Ⅲ級12例，Ⅳ級2例。按骨折AO分型，A型6例，C型11例[1]。

手術(shù)方法：麻醉滿意后仰臥位，應(yīng)用氣壓止血帶。膝關(guān)節(jié)髕旁前內(nèi)側(cè)切口，上方至骨折線上方2 cm處，下方至脛骨結(jié)節(jié)。內(nèi)固定失敗患者取出原內(nèi)固定裝置，陳舊性骨折清除骨痂，而后所有患者對位骨折，根據(jù)局部張力顯露狀況有時需要行四頭肌斜切，以持骨鉗和克氏針臨時固定骨折塊，評估骨缺損狀況及側(cè)副韌帶狀況，根據(jù)骨缺損及韌帶狀況在帶延長桿的后穩(wěn)定假體、髁限制性假體或旋轉(zhuǎn)鉸鏈假體中選擇合適假體，在骨折臨時固定下常規(guī)截骨，安放假體前在髓腔內(nèi)骨折間隙處填塞骨塊，封閉骨折線和髓腔，安放假體，清除骨折線處滲出骨水泥，在骨折線周圍植入截下骨條并以絲線捆扎，常規(guī)引流，縫合傷口。術(shù)后第1天拔除引流管，做床上關(guān)節(jié)運動，術(shù)后第2天開始下床半負重運動，術(shù)后2周后開始全負重運動。記錄手術(shù)時間、手術(shù)出血量、傷口并發(fā)癥、負重運動時間、感染、褥瘡、死亡等。分別在術(shù)后3個月、6個月、1年、1年后每年對患者進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括死亡率、膝關(guān)節(jié)運動范圍、HSS評分、二次手術(shù)率。

2 結(jié) 果

17例患者中選擇帶延長桿后穩(wěn)定假體8例，髁限制性假體3例，旋轉(zhuǎn)鉸鏈關(guān)節(jié)6例。平均手術(shù)時間78 min(57～118 min)，平均術(shù)中出血量789 mL(660～1 860 mL)，傷口延遲愈合2例，換藥后愈合，患者平均負重運動時間6 d(3～17 d)，無感染病例，無褥瘡發(fā)生，無圍手術(shù)期死亡?；颊咂骄S訪時間2.4年(0.75～4年)，無死亡病例，無二次手術(shù)，無假體松動脫位，末次隨訪時關(guān)節(jié)運動范圍95.3°(78.4°～112.3°)，HSS評分平均83.6分(74～92分)。

圖1 術(shù)前X線片示左側(cè)股骨遠端骨折，短縮成角畸形，部分骨痂形成，膝關(guān)節(jié)KL分級Ⅳ級

圖3 骨折術(shù)后1年X線片示骨折未愈合，內(nèi)固定斷裂，KL分級Ⅲ級

典型病例：a)66歲女性患者，3個月前外傷后股骨遠端骨折，當(dāng)?shù)匦惺喙潭ㄖ委?。來我院就診時輪椅入院，不能行走，左側(cè)下肢短縮成角畸形，膝關(guān)節(jié)僵直。入院后行帶延長桿全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后1年隨訪雙側(cè)肢體等長，關(guān)節(jié)活動度105°，HSS評分90分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。b)86歲女性患者，1年前發(fā)生股骨遠端骨折，在當(dāng)?shù)匦袃?nèi)固定治療，3個月后內(nèi)固定斷裂，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行體外支具保護治療后無好轉(zhuǎn)來我院治療。輪椅入院，不能獨立行走，右膝關(guān)節(jié)僵直，短縮2 cm。行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)后1年隨訪時，患者獨立行走，輕度跛行，活動范圍伸0°，屈90°，HSS評分87分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

3 討 論

股骨遠端骨折是較高發(fā)的骨折，治療上有多種方法可以選擇，但都有各自的缺陷。老年患者由于存在骨質(zhì)疏松和并存的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，且不能耐受臥床，治療上更困難，效果也不佳[1，4-7，9]。國外一些醫(yī)生逐漸開始選擇全膝關(guān)節(jié)置換的方法來治療老年患者的股骨遠端骨折，以避免對位不良、活動受限、骨折不愈合和膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎等問題，但普遍病例數(shù)較少，國內(nèi)也缺少相關(guān)的研究[2，4-6，8]。盡管有醫(yī)生對不伴有膝關(guān)節(jié)退變的老年患者也選用TKA的方法治療，但我們認為這種選擇還需要商榷，因而在本組我們?nèi)赃x擇伴發(fā)膝關(guān)節(jié)退變的患者[10]。我們認為TKA治療股骨髁上骨折的可能適應(yīng)證是伴有K-L骨關(guān)節(jié)炎分級Ⅱ級以上、骨折前存在關(guān)節(jié)功能嚴重受限，或陳舊骨折或骨不連已經(jīng)造成關(guān)節(jié)功能嚴重受限的患者，不符合這些條件的還是應(yīng)選擇內(nèi)固定治療。

圖2 TKA術(shù)后1年X線片示假體穩(wěn)定，位置良好

圖4 TKA術(shù)后1年X線片示假體穩(wěn)定，位置良好

在這種治療方法的應(yīng)用中，一些醫(yī)生對所有病例選擇旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝，一些選擇髁限制性假體[2，4，8]。我們認為這樣的選擇并不符合關(guān)節(jié)置換的基本原則，因而在我們的研究中根據(jù)患者臨時固定骨折后的骨質(zhì)狀態(tài)和韌帶情況決定假體類型的方法，從目前隨訪結(jié)果看效果較好。

手術(shù)中陳舊骨折患者暴露會比較困難，有時需要做四頭肌斜切，有時不能保證骨折塊的解剖復(fù)位，尤其是陳舊骨折和骨折不愈合的患者，在此情況下，應(yīng)以對位力線、肢體長度和旋轉(zhuǎn)為主，骨缺損處后期以截骨塊和骨痂填塞。臨時固定有時不能穩(wěn)定骨折，此時可應(yīng)用鎖定鋼板固定，待假體安放后去除鋼板。與一般TKA手術(shù)相比，本手術(shù)時間長，出血量也大，傷口問題也稍大，但本組患者可能由于病例數(shù)較少，且患者平均年齡較相關(guān)文獻小，并未出現(xiàn)國外文獻報道的圍手術(shù)死亡、肺炎等嚴重并發(fā)癥[5，9，11-13]。

從隨訪結(jié)果看，本組患者的關(guān)節(jié)評分和關(guān)節(jié)活動度均低于一般的TKA術(shù)后，但可以達到基本生活的要求。這兩項指標也低于一個類似文獻的報道，這可能與該文獻患者全部為新鮮骨折，而本研究較多陳舊骨折和骨不連患者有關(guān)[6]。與文獻報道的內(nèi)固定治療方法相比，本研究的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、活動度、關(guān)節(jié)功能評分和二次手術(shù)率均明顯更好[5，9-10，12，14]。盡管有一些直接的對比研究，但由于患者原因、骨折類型、治療方法、醫(yī)生技術(shù)等多方面都存在差異，尤其是其中的醫(yī)生因素，股骨遠端骨折的直接對比分析是較困難的[1，2，6，11-12]。由于本組患者存在新鮮和陳舊的區(qū)別，關(guān)節(jié)炎分級和骨折分型也存在差異，各組病例數(shù)均不多，故我們沒有設(shè)立對照組進行對比分析。

綜上所述，我們認為TKA方法治療老年股骨遠端骨折有較高的手術(shù)難度，但可以取得較好的治療效果。

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Total Knee Arthroplasty in the Management of Diatal Femoral Fracture in Elder

Wang Chunsheng1，Chen Fuchun2，Zhang Ziqi1，et al

(1.Department of Orthopaedics，Ward Section 1，the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710004，China；2.Department of Orthopaedics，the Fourth People’s Hospital of Shanxi，Xi’an 710043，China)

Objective To analysis the outcome of total knee replacement in elderly patients with distal femoral fracture in order to determine whether total knee replacement can be an available method.Methods In this study，17 patients aged from 66 to 87 years old (mean age as 80.2 years) with the KL arthritis grade of two or over.They were treated with total knee arthroplasty，the choice of the implant and level of constraint was determined as bone defects and ligaments status.Patients were allowed rapid mobilisation with immediate full weight-bearing，then they were followed up for clinically and radiographically.Results Mean blood loss was 789 mL (660～1 860 mL)，mean operative time was 78 minutes (57～118 mins).There were no peri-operative deaths.Patients were followed up from 0.75 to 4.00 years (mean 2.4 years).The patients returned to independent walking meanly in 6 days(3～17 day).At the latest follow-up，there was no dislocation or loosening，no secondary operation，Mean ROM was 95.3° (78.4°～112.3°)，and mean HSS score was 83.6 (74～92).Conclusion Total knee replacement is a reasonable treatment of distal femoral fractures in elderly.

distal femoral fracture；elderly；total knee replacement

1008-5572(2017)06-0500-03

R683.42

B

2017-02-07

王春生(1970- )，男，副主任醫(yī)師，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科，710004。

王春生，陳富春，張子琦，等.TKA治療老年股骨遠端骨折的應(yīng)用分析[J].實用骨科雜志，2017，23(6)：500-502.