楊 婧,李 江,彭心宇,張示杰,吳向未,孫 紅,楊 劍,郭淑霞

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肝細(xì)粒棘球蚴病4種手術(shù)方式的成本-效果評(píng)價(jià)

楊 婧1,李 江1,彭心宇1,張示杰1,吳向未1,孫 紅1,楊 劍1,郭淑霞2

目的 分析4種手術(shù)方式(A、B、C、D)治療肝包蟲病的成本-效果,比較其有效性和經(jīng)濟(jì)性。方法 收集2005-2013年新疆9家醫(yī)院住院的757例肝包蟲手術(shù)患者臨床資料和費(fèi)用信息,比較4種手術(shù)方式的臨床療效、成本-效果比和增量成本-效果比。結(jié)果 4種手術(shù)方式總并發(fā)癥發(fā)生率依次為15.8%、9.2%、0、2.9%；復(fù)發(fā)率依次為7.3%、6.2%、0、0；治愈率依次為77.8%、84.6%、100.0%和97.1%；成本依次為11947.3元、18543.6元、25510.7元和18877.4元；C/E依次為153.6、219.1、255.1和194.3；△C/△E依次為964.4、610.4和358.0；進(jìn)行物價(jià)因素調(diào)整后，與原成本-效果分析結(jié)果一致。結(jié)論 外膜內(nèi)外囊完整切除術(shù)(D法)是既有效又經(jīng)濟(jì)的最理想手術(shù)方式，值得實(shí)施推廣。

肝細(xì)粒棘球蚴?。皇中g(shù)方式；成本-效果分析

肝細(xì)粒棘球蚴病(肝包蟲病，囊型肝包蟲病)，是嚴(yán)重危害健康的人畜共患病[1],呈世界性分布,新疆是高發(fā)區(qū)[2],目前無特效藥物,外科治療是首選[3]。據(jù)國(guó)家2010年“防治包蟲病行動(dòng)計(jì)劃(2010-2015)”報(bào)道,我國(guó)西部肝包蟲病患病率1.08%,約為6 600萬(wàn)人受威脅,每年直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約30億元[4]。如何選擇適宜、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方式,目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也未見不同術(shù)式的成本-效果研究論文。本研究分析4種不同術(shù)式的成本-效果，比較其有效性和經(jīng)濟(jì)性,為臨床選擇肝包蟲病手術(shù)方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2005―2013年新疆9家醫(yī)院收治的757例囊型肝包蟲病手術(shù)住院患者,均通過腹部B超或CT檢查、病理檢查確診。

1.2 手術(shù)方式及分組 按手術(shù)中外囊處理法分為4種：A法為傳統(tǒng)內(nèi)囊摘除術(shù)(包括內(nèi)囊摘除術(shù)+外囊殘腔開放、內(nèi)囊摘除術(shù)+外囊殘腔大網(wǎng)膜填塞、內(nèi)囊摘除術(shù)+外囊殘腔引流、內(nèi)囊摘除術(shù)+外囊殘腔縫合閉鎖)；B法為外囊次全切除術(shù)；C法為肝部分切除術(shù)；D法為外膜內(nèi)外囊完整切除術(shù)。

1.3 臨床評(píng)價(jià)指標(biāo) 住院天數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后并發(fā)癥(膽漏、殘腔感染)、復(fù)發(fā)率和治愈率。治愈指無術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。

1.4 成本 包括直接、間接和隱形成本[5]，本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)直接成本,即人均住院費(fèi)用(為消除物價(jià)因素影響,以2015年新疆居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)CPI進(jìn)行調(diào)整)。

1.5 成本-效果評(píng)價(jià) 成本-效果分析用成本效果比(C/E)、增量成本效果比(△C/△E)表示,C/E值越小,表示取得相同效果時(shí)所花費(fèi)的成本越低；△C/△E越小表示該方案實(shí)施意義越大(成本最低組作為參照組)。此外，在進(jìn)行物價(jià)因素調(diào)整后，再驗(yàn)證醫(yī)療價(jià)格的變化對(duì)成本-效果分析結(jié)果的影響(假設(shè)人均住院費(fèi)用下降10%)。

1.6 隨訪 患者均來院門診檢查或電話隨訪，觀察期最短2年,包括有無復(fù)發(fā)、膽漏、殘腔感染等并發(fā)癥,均以腹部B超或CT結(jié)果為主。收集患者完整資料757例。

1.7 數(shù)據(jù)處理 用EpiData 3.0軟件雙人雙錄入數(shù)據(jù)并邏輯核查,用SPSS 20.0軟件查重并統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用表示、用方差分析或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 757例患者的年齡、性別、民族、職業(yè)、囊腫數(shù)目和囊腫直徑，4組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,類似可比，見表1。

表1 4種不同術(shù)式囊性肝包蟲患者的一般資料、囊腫數(shù)目與直徑比較(%)
Tab.1 Comparison of the number and diameter of cysts in four patients with hepatic hydatid cyst(%)

一般情況GeneraldataA法(n=234)B法(n=260)C法(n=18)D法(n=245)合計(jì)(n=757)χ2/F值P值年齡(歲)Age(years)39.2±15.839.7±13.738.8±11.737.1±13.738.7±14.41.550.199性別Gender 男Male120(51.3)133(51.2)10(55.6)124(50.6)387(51.1)0.170.982 女Female114(48.7)127(48.9)8(44.4)121(49.4)370(48.9)民族National 漢族Ethnic147(62.8)175(67.3)13(72.2)169(69.0)504(66.6)10.440.316 維吾爾Uygur16(6.8)6(2.3)1(5.6)14(5.7)37(4.9) 哈薩克Kazakh57(24.4)65(25.0)4(22.2)46(18.8)172(22.7) 其他Other14(6.0)14(5.4)0(0)16(6.5)44(5.8)職業(yè)Occupation 農(nóng)牧業(yè)Husbandry114(48.7)110(42.3)5(27.8)95(38.8)324(42.8)11.290.504 職工Worker24(10.3)25(9.6)1(5.6)28(11.4)78(10.3) 工人Workers25(10.7)35(13.5)3(16.7)33(13.5)96(12.7) 退休/家務(wù)Retirement/Housework9(3.8)15(5.8)0(0)12(4.9)36(4.8) 其他Other62(26.5)75(28.9)9(50.0)77(31.4)223(29.5)囊腫數(shù)目Numberofcysts 1個(gè)One172(73.5)177(68.1)10(55.6)177(72.2)536(70.8)4.030.258 ≥2個(gè)Twoormore62(26.5)83(31.9)8(44.4)68(27.8)221(29.2)囊腫直徑(cm)Cystdiame-ter(cm)9.86±4.209.85±4.078.06±3.549.59±3.729.73±4.001.320.265

2.2 4種術(shù)式患者治療效果與費(fèi)用比較 4種術(shù)式的術(shù)中出血類似；傳統(tǒng)內(nèi)囊摘除術(shù)(A法)住院天數(shù)較少；外囊次全切除術(shù)(B法)、肝部分切除術(shù)(C法)和外膜內(nèi)外囊完整切除術(shù)(D法)手術(shù)耗時(shí)高于傳統(tǒng)內(nèi)囊摘除術(shù)(A法)；肝部分切除術(shù)(C法)人均住院費(fèi)用最高，見表2。

表2 4種不同術(shù)式患者的住院天數(shù)、手術(shù)耗時(shí)與出血及住院費(fèi)用比較
Tab.2 The length of stay, operative time, bleeding and hospitalization expenses of four different surgical patients

術(shù)式Operationmode例數(shù)Number住院天數(shù)Lengthofstay手術(shù)耗時(shí)(min)Operativetime術(shù)中出血(ml)Operativebleeding人均住院費(fèi)用(元)Percapitahospitalizationexpenses(yuan)A法23419.3±7.9170.8±90.3232.1±274.111947.3±7350.5B法26021.2±9.6a180.2±81.4a219.1±166.318543.6±10775.2aC法1823.9±11.3191.0±58.8a248.3±213.025510.7±11533.1abD法24520.4±7.1a177.6±69.3a217.5±191.018877.4±7566.5abcH值9.7710.596.70148.06P值0.0210.0140.082<0.001

注：a為與組1比較P<0.05,b為與組2比較P<0.05,c為與組3比較P<0.05。

2.3 4種術(shù)式治療效果比較 治愈率：D法、C法、B法高于A法，D法又高于B法；高于A法；B法、C法、D法的術(shù)后膽漏率、殘腔感染率和總并發(fā)癥發(fā)生率均低于A法，見表3。

表3 4種不同術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和治愈率比較(%)
Tab.3 Complication rate, recurrence rate and cure rate of four different surgical patients

術(shù)式Operationmode例數(shù)Number治愈率Curerate膽漏Bileleakage殘腔感染Residualcavityinfection總并發(fā)癥發(fā)生率Totalcomplicationrate復(fù)發(fā)率RecurrencerateA法23477.814.512.415.87.3B法26084.68.1a6.9a9.2a6.2C法18100.0a0.00.00.00.0D法24597.1ab2.0ab2.5ab2.9ab0.0abχ2值43.6527.1719.6026.3924.32P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

注：a為與組1比較P<0.05；b為與組2比較P<0.05。

2.4 4種術(shù)式的成本-效果評(píng)價(jià) 成本最低為傳統(tǒng)內(nèi)囊摘除術(shù)(A法)、最高為肝部分切除術(shù)(C法)；C/E最低為傳統(tǒng)內(nèi)囊摘除術(shù)(A法)、最高為肝部分切除術(shù)(C法)；△C/△E最低為外膜內(nèi)外囊完整切除術(shù)(D法)、最高為外囊次全切除術(shù) (B法,是D法的2.7倍)，C法是D法1.7倍，見表4。進(jìn)行物價(jià)因素調(diào)整后分析，結(jié)果 C/E最小為A法、最高為C法；△C/△E最低D法,最高為C法,與原分析結(jié)果一致,說明成本-效果分析結(jié)果穩(wěn)定可靠,見表5。

3 討 論

肝包蟲病多發(fā)于收入較低的農(nóng)牧地區(qū),造成嚴(yán)重的勞動(dòng)力損失,其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率高,導(dǎo)致因病致貧、返貧。其療法選擇在療效和安全性的基礎(chǔ)上應(yīng)兼顧經(jīng)濟(jì)性。本研究用經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)法尋找最佳術(shù)式,以減輕患者負(fù)擔(dān)、節(jié)約衛(wèi)生成本。

成本-效果分析為找到一個(gè)最佳平衡點(diǎn)，并不是成本越低越好，最佳方案是實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)費(fèi)用最合理的治療方案[6]。成本-效果分析結(jié)果顯示,傳統(tǒng)內(nèi)囊摘除術(shù)成本最低，但術(shù)后復(fù)發(fā)率(7.3%)、膽漏發(fā)生率(14.5%)、殘腔感染發(fā)生率(12.4%)、總并發(fā)癥發(fā)生率(15.8%)均高于外囊次全切除術(shù)(6.2%、8.1%、6.9%、9.2%)、肝部分切除術(shù)(0、0、0、0)和外膜內(nèi)外囊完整切除術(shù)(0、2.0%、2.5%、2.9%),治愈率也低于其他3種術(shù)式,分別為77.8%、84.6%、100.0%和97.1%。目前，傳統(tǒng)內(nèi)囊摘除術(shù)已逐漸被外囊次全切除術(shù)、外膜內(nèi)外囊完整切除術(shù)和肝部分切除術(shù)式所取代,后3種術(shù)式的應(yīng)用，將復(fù)發(fā)率由4.5%～20.2%[7-9]降低到2.3%[10-12]以下,并發(fā)癥發(fā)生率由10.8%～65.8%[7,13-14]降低到16.6%[15]以下。

表4 4種不同術(shù)式治療的成本-效果評(píng)價(jià)
Tab.4 The cost effectiveness evaluation of four different surgical patients

術(shù)式Operationmode次人均住院費(fèi)用,元(C)Percapitahospitalizationexpenses(C)治愈率(%)(E)Curerate(%)(E)C/ECost-effectivenessratio△C/△EIncrementalcost-effectivenessratioA法11947.377.8153.6-B法18543.684.6219.1964.4C法25510.7100.0255.1610.4D法18877.497.1194.3358.0

表5 4種不同術(shù)式治療的成本-效果評(píng)價(jià)(物價(jià)因素調(diào)整后)
Tab.5 The cost effectiveness evaluation of four different surgical patients (adjusted for price factors)

術(shù)式Operationmode次人均住院費(fèi)用,元(C)Percapitahospitalizationexpenses(C)治愈率(%)(E)Curerate(%)(E)C/ECost-effectivenessratio△C/△EIncrementalcost-effectivenessratioA法10752.577.8138.20.0B法16689.284.6197.2867.9C法22959.6100.0229.6549.4D法16989.797.1174.9322.2

外囊次全切除術(shù)是目前主要術(shù)式之一,在成本效果比中高于外膜內(nèi)外囊完整切除術(shù)、低于肝部分切除術(shù)，說明在取得相同效果時(shí)，外囊次全切除術(shù)所花費(fèi)成本高于外膜內(nèi)外囊完整切除術(shù)、低于肝部分切除術(shù)；但在增量成本效果比和物價(jià)因素調(diào)整后的分析中，高于外膜內(nèi)外囊完整切除術(shù)和肝部分切除術(shù)，說明各術(shù)式在增加相同效果時(shí),外囊次全切除術(shù)所需增加的成本最高，是外膜內(nèi)外囊完整切除術(shù)2.7倍，是肝部分切除術(shù)1.6倍，故在經(jīng)濟(jì)方面為進(jìn)一步提高治愈率，所需增加的成本較高；在臨床療效中仍存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率(6.2%)、膽漏發(fā)生率(8.1%)、殘腔感染發(fā)生率(6.9%)和總并發(fā)癥發(fā)生率(9.2%)。肝部分切除術(shù)能彌補(bǔ)其不足,無并發(fā)癥、無復(fù)發(fā),治愈率100%,是目前療效最好的術(shù)式之一，但其操作難度高,術(shù)中出血量和手術(shù)耗時(shí)均高于外膜內(nèi)外囊完整切除術(shù)和外囊次全切除術(shù)。治療肝包蟲良性疾病是否需行肝部分切除術(shù),是目前國(guó)內(nèi)外專業(yè)上爭(zhēng)議較大的問題[16]。在經(jīng)濟(jì)方面,無論是單位成本,還是成本效果比、增量成本效果比及物價(jià)因素調(diào)整后分析，在達(dá)到相同效果時(shí)，所花費(fèi)成本均高于外膜內(nèi)外囊完整切除術(shù),尤其在增量效果比和物價(jià)因素調(diào)整后分析中，肝部分切除術(shù)在效果增加的同時(shí),成本增加是外膜內(nèi)外囊完整切除術(shù)1.7倍，故肝部分切除術(shù)手術(shù)由于創(chuàng)傷大、操作難,成本高,較難在基層推廣。

外膜內(nèi)外囊完整切除術(shù)的成本適中,成本效果比中低于外囊次全切除術(shù)和肝部分切除術(shù)，說明各術(shù)式在達(dá)到相同效果時(shí)，外膜內(nèi)外囊完整切除術(shù)成本最低，尤其在增量成本-效果比和物價(jià)因素調(diào)整后分析中，明顯低于外囊次全切除術(shù)和肝部分切除術(shù)，說明增加相同的效果時(shí), 外膜內(nèi)外囊完整切除術(shù)所需增加的成本，低于肝部分切除術(shù)和外囊次全切除術(shù)；在療效方面,外膜內(nèi)外囊完整切除術(shù)治愈率(97.1%)高于外囊次全切除術(shù)(84.6%)；術(shù)后零復(fù)發(fā)、膽漏發(fā)生率(2.0%)、殘腔感染發(fā)生率(2.5%)和總并發(fā)癥發(fā)生率(2.9%)均低于外囊次全切除術(shù)；住院天數(shù)、術(shù)中出血量低于肝部分切除術(shù)，與外囊次全切除術(shù)無差異。同時(shí)其臨床治療原則同多數(shù)學(xué)者[17]一致,達(dá)到盡可能多地保存正常肝組織,盡量做到完整摘除包蟲,在摘除不易實(shí)施時(shí)盡可能減少外囊在肝內(nèi)殘留,達(dá)到降低包蟲復(fù)發(fā)率、減少殘腔并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者術(shù)后生存質(zhì)量的目標(biāo)。

綜上所述，結(jié)合臨床療效、成本-效果分析和物價(jià)因素調(diào)整后分析認(rèn)為,外膜內(nèi)外囊完整切除術(shù)式比其他3種術(shù)式(傳統(tǒng)內(nèi)囊摘除術(shù)、外囊次全切除術(shù)和肝部分切除術(shù))更科學(xué)，更符合臨床治療原則,療效較好、安全性較高、費(fèi)用較合理,適宜推廣應(yīng)用。

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Cost effectiveness evaluation of four kinds of surgical methods for hepatic echinococcosis

YANG Jing1, LI Jiang1, PENG Xin-yu1, ZHANG Shi-jie1, WU Xiang-wei1, SUN Hong1, YANG Jian1,GUO Shu-xia2

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofShiheziUniversityMedicalCollege,Shihezi832002,China; 2.DepartmentofPreventiveMedicine,MedicalCollege,ShiheziUniversity,Shihezi832002,China)

We analyzed the cost effectiveness of four different surgical methods (A, B, C and D) in treatment of hepatic echinococcosis. Totally 757 cases of hepatic echinococcosis surgery clinical data and cost information of hospitalized cases were collected from nine hospitals in Xinjiang during 2005-2013. The clinical effects, cost effectiveness ratio and incremental cost-effectiveness ratio were analyzed and compared. The total complication rates were 15.8%, 9.2%, 0% and 2.9%; the recurrence rates were 7.3%, 6.2%, 0% and 0%; the cure rates were 77.8%, 84.6%, 100.0% and 97.1%; the cost (RMB) were 11 947.3,18 543.6,25 510.7 and 18 877.4,cost-effectiveness ratio were 153.6, 219.1, 255.1 and 194.3, incremental cost-effectiveness ratio △C/△E were 964.4, 610.4 and 358.0 respectively for group A, B, C and D. The results after adjusting of price factor were consistent with original cost effectiveness analysis. The complete resection of inner and outer capsule (D) is the most effective and economical way of clinical operation and may worthy be promoted in treatment of hepatic echinococcosis.

hepatic echinococcosis; surgical methods; cost effectiveness analysis

Guo Shu-xia, Email: pge888@sina.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.06.017

國(guó)家科技支撐計(jì)劃基金(No.2009BAI82B06)資助

郭淑霞，Email：pge888@sina.com

1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，新疆 832002;

2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，新疆 832002

R383.3

A

1002-2694(2017)06-0559-05

2017-02-24 編輯：梁小潔

Supported by the National Science and Technology Support Projects (No. 2009BAI82B06)