劉 寧，徐永強，李海軍

改良括約肌間瘺管結扎術與肛瘺切開掛線術的臨床對照

劉 寧，徐永強，李海軍

目的：對比改良括約肌間瘺管結扎術與肛瘺切開掛線術的療效。方法：106例復雜肛瘺患者隨機分為A組與B組，各53例，A組采取改良括約肌間瘺管結扎術治療，B組采取肛瘺切開掛線術治療，比較兩組痊愈率、術后第3 d及第7 d的疼痛VAS評分、住院時間、創(chuàng)口愈合時間、手術前后Wexner肛門失禁評分及隨訪1年的復發(fā)率。結果：A組痊愈率與復發(fā)率(96.23%、5.66%)與B組(94.33%、7.55%)相比均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；A組術后第3 d與第7 d的VAS評分[(2.82±0.80)分、(1.03±0.31)分]均低于B組[(3.61±0.77)分、(2.26±0.44)分，(P＜0.05)]；A組住院時間、創(chuàng)口愈合時間[(14.53±2.49)d、(18.62± 3.77)d]均短于B組[(18.51±4.66)d、(23.17±5.08)d，(P＜0.05)]；出院時兩組Wexner評分均大幅下降(P＜0.05)，A組[(0.22±0.07)分]低于B組[(0.30±0.09)分](P＜0.05)。結論：較之肛瘺切開掛線術，改良括約肌間瘺管結扎術在減輕術后疼痛、縮短住院時間與創(chuàng)口愈合時間及改善術后肛門功能方面均有較大優(yōu)勢。

復雜肛瘺；改良括約肌間瘺管結扎術；肛瘺切開掛線術

肛瘺為慢性感染性管道疾病，在我國肛門直腸疾病中約占1.7%～3.6%[1]，治療以手術為主，其中以切開掛線術較為常用。復雜肛瘺的瘺道穿過肛管外括約肌深部，且多存在支管，因而治療難度較大，成為臨床疑難問題[2]。有研究顯示[3]，改良括約肌間瘺管結扎術的操作簡單、治愈率高，且肛門功能恢復佳，為治療復雜肛瘺的理想手術方法。2012年1月—2015年7月，我院收治高位復雜肛瘺106例，分別采用改良括約肌間瘺管結扎術與肛瘺切開掛線術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：⑴病史、臨床表現或MRI檢查均符合2006中國結直腸肛門外科學術會議制定的復雜肛瘺診斷標準[4]；⑵年齡18～60歲；⑶獲醫(yī)院倫理委員會批準，簽署知情同意書。排除標準：⑴合并心腦肺疾??；⑵合并腸結核、克羅恩?。虎呛喜⒛[瘤；⑷外口超過3個。

本組共106例，采取單盲設計以消除試驗者效應的影響。預試驗兩組痊愈率均達95%，n=12.368× 0.95×0.1/0.152=12.368×4.222=52.689，計為53例共納入106例，按隨機數表法將入選患者分為A組與B組，各53例。A組男40例，女13例；年齡28～57歲，平均（40.04±5.11）歲。病程1～8年，平均（3.56± 0.89）年。瘺管位于前側20例，后側20例，側方13例。B組男37例，女16例；年齡26～58歲，平均（40.12±6.07）歲。病程1～6年，平均（3.43±0.76）年。瘺管位于前側22例，后側21例，側方10例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 A組采取改良括約肌間瘺管結扎術。腰麻，俯臥折刀位。明確內口位置，于括約肌間溝做弧形切口，長度約2.0 cm。沿外括約肌緣對括約肌間隙進行銳性分離，游離出1 cm左右的括約肌間瘺管。用直角鉗將括約肌間瘺管挑起，移除探針，緊貼肛門內括約肌用3-0可吸收縫線縫扎內括約肌側瘺管。確認瘺管結扎無誤，緊貼肛門外括約肌縫扎外括約肌側瘺管，離斷括約肌間瘺管并切除0.5 cm，確認外括約肌端瘺管結扎完全。隧道式挖除殘余瘺管至外括約肌緣，外口開放引流。括約肌間切口用3-0可吸收縫線進行間斷縫合。B組采取肛瘺切開掛線術。腰麻，側臥位。擴肛，檢查內口、瘺管走向及位置。于肛內齒線內口處用左手食指進行引導，右手從外口沿瘺管走向將探針緩慢探入、伸入肛內，通過瘺管至內口無阻力穿出。將瘺管表面組織至齒線部位切開，清除內口及感染灶。于探針引導下將橡皮筋由外口切口至直腸肛管環(huán)內口處穿出，拉緊，絲線結扎固定，用刮匙將腐爛組織刮除，修剪創(chuàng)緣。確認無出血點，敷料填敷創(chuàng)面，置引流管。

兩組術后24 h內控制排糞，不限制飲食。靜滴抗生素5 d。應用糞便軟化劑7 d。

1.3 觀察指標 （1）療效參照1975年中華全國肛腸外科會議制定的療效標準[5]，癥狀、體征消失，創(chuàng)口完全愈合為痊愈；癥狀、體征無改善或雖有改善但創(chuàng)口有分泌物溢出為未愈。比較兩組痊愈率。（2）分別于術后第3 d及第7 d應用VAS評分法對疼痛程度進行評估，共0～10分，評分越高疼痛越明顯。（3）比較兩組住院時間與創(chuàng)口愈合時間。（4）應用Wexner肛門失禁評分[6]評估兩組肛門功能，時間為術前及出院時，評分包含大便次數(每天)、排便時間、排便困難程度、疼痛、排空感、協(xié)助排便、排便失敗、便秘病程等內容，均為0～4分，最高28分，評分越低肛門功能越佳。（5）術后隨訪時間為1年，比較兩組復發(fā)率。復發(fā)判斷標準：再次出現肛瘺臨床癥狀，行MRI檢查證實存在外口。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0處理數據，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，符合正態(tài)分布則組間比較行獨立樣本t檢驗，組內前后比較采取配對樣本t檢驗；若不符合正態(tài)分布則采用Wilcoxon的非參數檢驗；計數資料采用構成比n (%)表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術療效與隨訪結果 A、B兩組痊愈率與復發(fā)率的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組痊愈率與復發(fā)率比較(n,%)

2.2 疼痛 A組術后第3 d與第7 d的VAS評分均低于B組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后疼痛VAS評分比較(±s)

表2 兩組術后疼痛VAS評分比較(±s)

A組B組t值P值n 53 53術后第3 d 2.82±0.80 3.61±0.77 5.180 0.000術后第7 d 1.03±0.31 2.26±0.44 16.637 0.000

2.3 術后恢復 A組住院時間、創(chuàng)口愈合時間均短于B組(P＜0.05)。見表3。

2.4 肛門功能 兩組手術前Wexner評分的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，出院時兩組Wexner評分均大幅下降(P＜0.05)。A組出院時Wexner評分低于B組(P＜0.05)。見表4。

3 討論

經括約肌間入路完全保留肛門括約肌治療復雜肛瘺的思路最早于1993年被提出[7]，但當時未被廣泛接受。后有報道[8]顯示，經括約肌間瘺管結扎術治療肛瘺的短期治愈率可達94%，引起關注，且隨著臨床廣泛應用，該術式已經獲得改良。

表3 兩組住院時間、創(chuàng)口愈合時間比較（±s，d）

表3 兩組住院時間、創(chuàng)口愈合時間比較（±s，d）

A組B組t值P值n 53 53住院時間14.53±2.49 18.51±4.66 5.484 0.000創(chuàng)口愈合時間18.62±3.77 23.17±5.08 5.236 0.000

表4 兩組手術前后Wexner評分比較（±s）

表4 兩組手術前后Wexner評分比較（±s）

注：與本組術前比較，aP＜0.05

A組B組t值P值n 53 53術前0.39±0.12 0.42±0.15 1.137 0.258出院時0.22±0.07a0.30±0.09a5.108 0.000

本研究將改良括約肌間瘺管結扎術與切開掛線術治療復雜肛瘺的療效進行對比，結果顯示痊愈率分別為96.23%、94.33%，提示兩種術式的療效相當。A組術后第3 d與第7 d的VAS評分分別為（2.82±0.80）分、（1.03±0.31）分，術后疼痛更輕。改良括約肌間瘺管結扎術操作簡單，且可保留括約肌，創(chuàng)傷小，故更利于減輕術后疼痛。A組住院時間、創(chuàng)口愈合時間均短于B組，提示改良括約肌間瘺管結扎術的術后恢復快。有研究指出[9-10]，切開掛線術術后存在明顯疼痛及滲出情況，且由于切割與生長不同步，基底向外生長困難，創(chuàng)口愈合速度較慢，與本研究結論一致。

保護肛門的控便排便能力始終是肛瘺臨床治療的重要原則[11]。本研究中，兩組術后Wexner評分均降低，且A組低于B組，提示改良括約肌間瘺管結扎術更利于改善肛門功能。改良括約肌間瘺管結扎術是以肛腺感染為理論基礎的術式，最大特點在于從正常解剖間隙入路，將內口閉合并切除感染肛腺[12-13]，截斷了括約肌間隙與內口相連的管道，且不會對肛門括約肌復合體造成損傷，患者肛門功能獲得更好地保護。有學者指出[14]，刮匙搔刮引流為經括約肌間瘺管結扎術處理殘余瘺管的主要方法。但該種方法難以將上皮化組織完全清除，且無法確保殘余瘺管的引流通暢。本研究使用隧道式挖除替代刮匙搔刮引流[15]實現術式改良，更有效地解決了內口閉合、瘺管清除及肛門括約肌保護等問題，使患者術后肛門功能得到進一步改善。以往有研究顯示[16-17]，經括約肌間瘺管結扎術治療復雜肛瘺術后易復發(fā)，原因在于手術縮短了內口與括約肌間間隙的距離，任何來自內口的感染性病灶都可能突破瘺管結扎口引起括約肌間感染。本研究中兩組1年復發(fā)率相當，分別為5.66%、7.55%，不同于有關研究結論，推測為改良括約肌間瘺管結扎術縫扎外括約肌側瘺管相當于間接修補了外括約肌缺損，可避免直接縫合修補的局部缺血壞死[18]，縮短引流距離、減小引流阻力，更利于減少引流不暢所致感染，故而1年復發(fā)率與切開掛線術相比未明顯增加。

改良括約肌間瘺管結扎術在復雜肛瘺患者中的應用可減輕術后疼痛、縮短住院時間與創(chuàng)口愈合時間，術后肛門功能恢復更佳，效果優(yōu)于切開掛線術，具有較大臨床應用價值。

[1]王巖,孫松.微創(chuàng)手術與常規(guī)切開掛線手術治療復雜肛瘺的比較分析[J].臨床外科雜志,2016,24(1):63-64.

[2]陳朝文.復雜肛瘺的治療[J].中國普外基礎與臨床雜志,2010,17(2): 119-121.

[3]方曉東.不同手術方式治療高位復雜肛瘺的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導刊,2011,13(12):2058,2060.

[4]汪挺,蘭平.2006中國結直腸肛門外科學術會議紀要[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(1):89-90.

[5]徐靖,陳勝波,孫棟森,等.高位復雜肛瘺的治療[J].中國醫(yī)刊,2011, 46(9):31-35.

[6]吳祚輝,孔令韜.高位復雜肛瘺緊線時機的臨床研究[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2013,6(S1):134-134.

[7]周云,王永福,繆家明,等.切開曠置加中位虛掛引流術治療高位復雜肛瘺的臨床療效分析[J].安徽醫(yī)學,2016,37(9):1150-1151.

[8]王良兵,彭蘭,除永強,等.留橋切掛縫合術治療復雜性肛瘺[J].四川醫(yī)學,2012,33(1):76-77.

[9]曾翔輝,武彪,劉羽,等.經括約肌間瘺管結扎術聯(lián)合負壓封閉引流治療復雜性肛瘺療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2014,54(46):48-49.

[10]孫薛亮,文科,楊柏霖,等.改良括約肌間瘺管結扎術治療復雜性肛瘺[J].中華普通外科雜志,2016,31(5):398-401.

[11]陳紅錦,谷云飛,孫桂東,等.經括約肌間瘺管結扎術治療復雜性肛瘺[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(12):1190-1193.

[12]劉鋒華.結扎術配合補片與肛瘺切開掛線術治療肛瘺的療效及安全性對比研究[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2015,21(6):606-608.

[13]馬英.分段開窗曠置對口引流切開掛線聯(lián)合中藥治療復雜性肛瘺148例[J].西部中醫(yī)藥,2013,26(6):78-80.

[14]劉佃溫,潘慧.切開掛線術聯(lián)合中藥坐浴治療高位肛瘺臨床研究[J].中醫(yī)學報,2012,27(3):296-297.

[15]彭健,張勇,陳亞軍,等.括約肌間瘺管結扎術與切開掛線術治療復雜性肛瘺的療效比較[J].現代生物醫(yī)學進展,2014,14(18): 3502-3504.

[16]孫薛亮,王曉鵬,文科,等.括約肌間瘺管結扎術治療復雜性肛瘺臨床療效分析[J].臨床外科雜志,2015,23(9):694-696.

[17]尹和宅,陳會林,劉銚,等.對口切開瘺管潛行剝離術治療低位復雜性肛瘺的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2015,21(2): 179-180.

[18]徐征.同期多切口切開掛線引流術治療高位復雜性肛瘺58例臨床觀察[J].四川醫(yī)學,2012,33(9):1606-1607.

（收稿：2016-11-26 修回：2017-05-18）

（責任編輯 馬東旺）

ClinicalComparison of Modified Ligation ofthe Intersphincteric Fistula Tractand Inci?sion-thread-drawing Procedure for Treating Complex Anal Fistula

LIU Ning,XU Yong-qiang,LI Hai?jun
Department of Anorectal Medicine,Yibin Second People's Hospital,Sichuan Province,Yibin(644000),China

Objective To compare the clinical effects of modified ligation of the intersphincteric fistula tract and incision-thread-drawing procedure.MethodsTotal 106 patients with complex anal fistula were se?lected as study subjects and were randomized divided into group A and group B by the random number table method,53 cases in each group.Group A was treated with modified ligation of the intersphincteric fistula tract while group B was treated with incision-thread-drawing procedure.The cure rate and VAS pain scores 3d and 7d postoperative,hospitalization time,wound healing time,Wexner anal incontinence scores preoperative and postoperative and 1-year recurrence rate were compared between the two groups.ResultsThere were no sig?nificant differences between the cure rate and recurrence rate of group A(96.23%,5.66%)and group B (94.33%,7.55%)(P＞0.05).The VAS pain scores 3d and 7d postoperative of group A(2.82±0.80,1.03±0.31) were lower than group B(3.61±0.77,2.26±0.44)(P＜0.05).The hospitalization time and wound healing time in group A[(14.53±2.49)d,(18.62±3.77)d]were shorter than those in group B[(18.51±4.66)d,(23.17±5.08)d] (P＜0.05).On discharge,Wexner scores of both groups were significantly decreased(P＜0.05).The Wexner score of group A(0.22±0.07)was lower than group B(0.30±0.09)(P＜0.05).ConclusionCompared with in?cision-thread-drawing procedure,modified ligation of the intersphincteric fistula tract has more advantages in re?ducing postoperative pain,shortening the hospitalization time and wound healing time and improving the anal function after surgery.

Complex anal fistula;ligation of the intersphincteric fistula tract;incision-thread-drawing pro?cedure for anal fistula

R657.1+6

A

1007-6948(2017)03-0243-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.006

四川省宜賓市第二人民醫(yī)院肛腸科（宜賓 644000）

劉寧，E-mail:h847973@qq.com