韋 勇，周善昌，韋云丹，蘭建江

經(jīng)上盞路徑腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡術(shù)91例

韋 勇，周善昌，韋云丹，蘭建江

目的：研究經(jīng)上盞路徑行腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡術(shù)（PCNL）的術(shù)期指標(biāo)及療效。方法：納入234例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為3組，A組91例經(jīng)上盞路徑行腎結(jié)石PCNL術(shù)治療，B組76例，C組67例，分別經(jīng)中、下盞路徑行腎結(jié)石PCNL治療。比較3組術(shù)中出血量、手術(shù)和住院時(shí)間等術(shù)期指標(biāo)，觀察結(jié)石取凈率及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：A組術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間分別為（128±18）mL、（70.6±5.5）min及（14.8±2.1）d，顯著低于B組的（139±28）mL、（79.2±6.0）min、（17.7±3.3）d及C組的（138±25）mL、（80.5±6.2）min、（17.7±3.2）d。A組結(jié)石取凈率89.01%，顯著高于B組的63.16%和C組58.21%（P＜0.05）。A組鹿角形和上尿路結(jié)石取凈率顯著高于B、C兩組（P＜0.05）。3組術(shù)后感染、胸膜損傷、腰痛及敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生無差異。結(jié)論：經(jīng)腎上盞路徑行PCNL能顯著減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，提高結(jié)石取凈率，尤其適用于鹿角形和上尿路結(jié)石。

上盞路徑；腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡術(shù)；療效；并發(fā)癥

既往研究認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）對(duì)組織器官損傷小，與常規(guī)腹腔鏡和開腹手術(shù)相比，不僅能獲得滿意的結(jié)石取凈率，還可顯著降低復(fù)發(fā)率[1]。目前臨床對(duì)PCNL路徑的選擇尚存爭議，有學(xué)者認(rèn)為選擇中盞作為穿刺點(diǎn)入路能避免胸膜和結(jié)腸受損，也有學(xué)者研究認(rèn)為經(jīng)上盞入路結(jié)石清除率更高[2-3]。本研究選取我院2010年5月—2015年5月234例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，探討不同手術(shù)入路治療腎結(jié)石中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共234例，男146例，女88例；年齡（50.9±10.8）歲。結(jié)石直徑（3.8±1.0）cm。結(jié)石位于腎上盞63例，腎中下盞37例。鹿角形結(jié)石68例，上尿路結(jié)石66例。隨機(jī)分為A、B、C組3組，分別經(jīng)腎上、中、下盞入路行PCNL，A組男53例，女38例；年齡（50.8±10.7）歲，病程（2.4±1.2）年，結(jié)石直徑（3.7±1.1）cm，結(jié)石類型：腎上盞24例，鹿角形16例，上尿路25例，腎中下盞26例。B組男44例，女32例，年齡（50.7±11.2）歲，病程（2.5±1.0）年，結(jié)石直徑（3.9±1.2）cm，結(jié)石類型：腎上盞21例，鹿角形11例，上尿路23例，腎中下盞21例。C組男49例，女18例，年齡（51.2±11.5）歲，病程（2.6±1.3）年，結(jié)石直徑（3.7±0.9）cm，結(jié)石類型：腎上盞18例，鹿角形10例，上尿路20例，腎中下盞19例。3組基本資料無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)超聲、靜脈腎盂造影確診。（2）經(jīng)體外沖擊碎石術(shù)治療失敗者。（3）血壓、血糖等生命體征控制良好。（4）均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肺、肝、腎功能不全者。（2）移植腎結(jié)石者。（3）合并有泌尿系梗阻需急診手術(shù)者。

1.3 研究方法

1.3.1 樣本量估算 根據(jù)王家良主編《臨床流行學(xué)》提供多個(gè)樣本均數(shù)比較的樣本量計(jì)算公式[4]：，計(jì)算樣本量。其中k為組數(shù)為各組均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差估計(jì)值為界值，通過查閱值表得到。本次研究針對(duì)醫(yī)師和患者采用雙盲法，并通過Shap?iro-Wilk非參數(shù)檢驗(yàn)法檢驗(yàn)計(jì)量資料。

1.3.2 手術(shù)方法 采用汕頭超聲儀器研究所CTS-415型黑白超聲，腎穿刺針為國產(chǎn)G18腎盂穿刺針，導(dǎo)尿管為湛江市事達(dá)實(shí)業(yè)有限公司的一次性使用無菌導(dǎo)尿管，斑馬導(dǎo)絲為華美醫(yī)療器械有限公司提供0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器為宏坤貿(mào)易有限公司提供的JCD 6-16F型擴(kuò)張器，廣州市捷倫醫(yī)療器械有限公司APLII型氣壓腔內(nèi)碎石機(jī)。

連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，截石位。逆行插入輸尿管導(dǎo)管至腎盂并留置。俯臥位下，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入10～15 mL生理鹽水，B超引導(dǎo)探查腎臟結(jié)石位置、腎實(shí)質(zhì)厚度及鄰近臟腑組織情況。以第12肋下至第10肋間腋后線到肩胛線間為穿刺區(qū)域，穿刺時(shí)A組經(jīng)腎上盞、B組經(jīng)腎中盞、C組經(jīng)腎下盞路徑，盡量避免損傷臨近組織。經(jīng)預(yù)先留置的輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水，見液體呈線狀涌出表明穿刺成功。將斑馬導(dǎo)絲置入集合系統(tǒng)，根據(jù)寧淺勿深原則，采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，彩超下探查擴(kuò)張效果，以有水滴從筋膜擴(kuò)張器中滴出為擴(kuò)張成功。緩慢退出擴(kuò)張器，固定導(dǎo)絲，留置Peel-away鞘于腎臟集合系統(tǒng)。輸尿管鏡引導(dǎo)下碎石機(jī)碎石，完成后經(jīng)Peel-away鞘將碎石沖出，體積較大碎石殘留借助取石鉗。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)期指標(biāo)：記錄術(shù)中出血量、手術(shù)和住院時(shí)間等一般指標(biāo)。（2）結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)后3 d復(fù)查CT，術(shù)后殘留結(jié)石直徑＜4 mm。（3）并發(fā)癥：記錄胸膜損傷、術(shù)后發(fā)熱感染、腰痛及敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以(±s)表示，3組計(jì)量資料比較先進(jìn)行多變量方差分析，滿足齊性方差后進(jìn)行兩兩LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，結(jié)石取凈率和并發(fā)癥發(fā)生率比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，B、C兩組術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間均顯著高于A組（P＜0.05），B、C兩組間各指標(biāo)無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者術(shù)期指標(biāo)比較（n，±s）

表1 3組患者術(shù)期指標(biāo)比較（n，±s）

注:與A組比較，aP＜0.05

A組B組C組F值P值n 91 76 67術(shù)中出血量（mL）128±18 139±28a1381±25a18.22 0手術(shù)時(shí)間(min) 70.6±5.5 79.2±6.0a80.5±6.2a9.904 0.002住院時(shí)間（d）14.8±2.1 17.7±3.3a17.7±3.2a7.68 0.005

2.2 療效 A組鹿角形結(jié)石、上尿路結(jié)石及總結(jié)石取凈率顯著高于B、C兩組（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者結(jié)石取凈率比較（n，%）

2.3 并發(fā)癥 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者并發(fā)癥比較（n，%)

3 討論

PCNL是目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要微創(chuàng)手術(shù)方法，穿刺點(diǎn)和穿刺路徑的選擇直接影響結(jié)石取凈率[6]。張賀慶等[7]認(rèn)為，術(shù)中路徑的選擇與通道數(shù)量密切相關(guān)。因此，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路有助于減少通道數(shù)量，降低對(duì)腎實(shí)質(zhì)及鄰近臟腑組織的損傷。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，單一通道可降低術(shù)后胸膜損傷、發(fā)熱及腰痛發(fā)生率，但難以達(dá)到理想的結(jié)石取凈效果[8]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，改良單一通道手術(shù)路徑，達(dá)到碎石有效性和安全性的統(tǒng)一已成為臨床研究熱點(diǎn)。王健松等[9]對(duì)比經(jīng)中盞和上盞路徑行經(jīng)PCNL術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石療效，結(jié)果顯示，兩組均未發(fā)生敗血癥和遲發(fā)性出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示兩種手術(shù)入路安全性高。曾國華等[10]采用3.3F工作通道、外徑7F的超微細(xì)腎鏡行PCNL術(shù)治療直徑小于2 cm的腎結(jié)石，術(shù)后1 d結(jié)石取凈率即達(dá)94%，獲得良好治療效果。本研究對(duì)比經(jīng)上、中、下盞三種手術(shù)入路方法在PCNL術(shù)中的臨床療效，結(jié)果顯示，經(jīng)上盞入路組術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間均顯著低于其他兩組。經(jīng)上盞組腎盞通道中腎上盞和腎下盞夾角較大，通道可直抵腎下盞，獲得清晰的手術(shù)視野，有助于方便留置輸尿管支架和碎石取石等術(shù)中操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少暴露時(shí)間，降低術(shù)中操作對(duì)臟腑組織的損傷和術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，A組術(shù)后感染、胸膜受損及敗血癥發(fā)生率均低于B、C兩組，與上述觀點(diǎn)一致。

既往有研究認(rèn)為，經(jīng)腎中盞入路能順利進(jìn)入腎上盞、腎盂及腎下盞[11-12]，有利于徹底清除腎盞結(jié)石。但本研究顯示，Ⅰ期手術(shù)A組結(jié)石清除率達(dá)89.01%，顯著高于B、C兩組63.16%和58.21%，這可能與經(jīng)腎上盞路徑較中下盞路徑能獲得更佳手術(shù)視野有關(guān)。同時(shí)，經(jīng)上盞入路能直接到達(dá)集合系統(tǒng)，清除腎下盞和輸尿管上段結(jié)石。另外，經(jīng)上盞入路避免了成角過小所致的腎實(shí)質(zhì)過度牽拉擺動(dòng)[13]，有助于腎盞腎盂結(jié)石的一次性徹底清除。唐榮金等[14]采用經(jīng)腎上盞路徑治療腎鑄型結(jié)石，Ⅰ期手術(shù)獲得滿意結(jié)石清除率，且并未損傷重要臟器。湯春波等[15]認(rèn)為，經(jīng)腎上盞入路便于放置雙J管，居高臨下觀察腎小盞結(jié)石分布情況。經(jīng)腎上盞入路有增加胸膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此，本研究中以第12肋間入路時(shí)，穿刺點(diǎn)盡量靠近豎脊肌外側(cè)緣，而以第11肋間入路時(shí)，穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量靠近腋后線，以避免對(duì)肺及其他胸膜組織的損傷。

經(jīng)上盞入路行PCNL術(shù)有助于降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，較中下盞入路能獲得更好的Ⅰ期碎石取凈率，降低術(shù)后胸膜損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿：2016-10-26 修回：2017-05-20）

（責(zé)任編輯 張亞強(qiáng)）

R692.4

A

1007-6948(2017)03-0306-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.023

廣西省河池市中醫(yī)醫(yī)院外三科（河池 547000）

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