蘭婷　尹銳

[摘要]瘢痕是各種創(chuàng)傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱，它是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中必然的產(chǎn)物。臨床上已出現(xiàn)很多治療瘢痕的方法，效果差異大，患者滿意度不高，迫切需要更多治療瘢痕的新手段出現(xiàn)。近年來隨著新興光電設(shè)備的問世，使微創(chuàng)治療成為治療瘢痕的一種新方式，其中微等離子體因其獨(dú)特的治療原理，不僅能有效改善各類瘢痕，還具有安全性好、有效性高、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，已逐漸被臨床所接受?，F(xiàn)就這一新興的光電技術(shù)做一綜述。

[關(guān)鍵詞]瘢痕；微等離子體；射頻技術(shù)；治療；臨床療效

[中圖分類號(hào)]R619⁺.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1008-6455（2017）03-0125-04

瘢痕形成是機(jī)體在遭遇創(chuàng)傷后愈合過程中的一種生理性反應(yīng)，臨床上根據(jù)膠原纖維的增加或減少分為增生性瘢痕和萎縮性瘢痕，增生性瘢痕的病理特點(diǎn)主要是成纖維細(xì)胞過度增生，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積形成纖維組織。萎縮性瘢痕主要是由于炎癥等原因?qū)е履z原纖維破壞使皮膚表面出現(xiàn)凹陷。瘢痕的形成可引起機(jī)體功能障礙，也可影響美觀，因此瘢痕患者迫切希望能夠改善甚至完全去除瘢痕。臨床上治療瘢痕的方法很多，目前常用的治療方法包括手術(shù)法和非手術(shù)法，其中手術(shù)治療會(huì)增加新的一次創(chuàng)傷，可能導(dǎo)致新的瘢痕形成，對(duì)于瘢痕疙瘩來說，可能會(huì)使瘢痕增生更加明顯，因此，手術(shù)治療常常聯(lián)合放療等方法治療瘢痕疙瘩。目前常用的非手術(shù)方法包括激光、自體脂肪移植、化學(xué)剝脫、微晶磨削等，而激光成為治療瘢痕的常見方法，其中超脈沖COz點(diǎn)陣激光、點(diǎn)陣2 940nmEr：YAG激光能夠有效治療萎縮性及增生性瘢痕，但對(duì)于亞洲人來說出現(xiàn)短暫或持久性紅斑、皮膚感染、炎癥后色素沉著、色素減退等不良反應(yīng)大。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微等離子體射頻逐漸進(jìn)入臨床醫(yī)生的視野。微等離子射頻技術(shù)是利用單極射頻（RF）將空氣中的氮?dú)饧ぐl(fā)成微等離子流，在皮膚表面產(chǎn)生非常微小的等離子火花，釋放出能量導(dǎo)致表皮輕微剝脫并燒灼出可透達(dá)真皮淺層的可控制性微孔，促進(jìn)表皮的再生與修復(fù)，同時(shí)產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)至皮下，促進(jìn)真皮膠原纖維的增生及重排，啟動(dòng)機(jī)體創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制，從而修復(fù)瘢痕。因治療瘢痕療效確切、紅斑持續(xù)時(shí)間短、極少留下色素沉著等優(yōu)勢(shì)，在臨床上已逐漸運(yùn)用到瘢痕的治療中。現(xiàn)將微等離子體射頻技術(shù)臨床運(yùn)用綜述如下。

1微等離子體的產(chǎn)生及其治療原理

等離子體是某些氣體的核外電子被剝奪后產(chǎn)生的離子氣體物質(zhì)，是一種由自由電子和帶電離子為主要成分的物質(zhì)形態(tài)，廣泛存在于宇宙中。英國學(xué)者Sir William Crookes在100多年前發(fā)現(xiàn)了這種物質(zhì)，并稱它為繼液態(tài)、固態(tài)、氣態(tài)的第四種形態(tài)。等離子體與激光的選擇性作用原理不同，它是把熱量直接傳遞給組織而被直接吸收。微等離子射頻技術(shù)是將微等離子體技術(shù)和點(diǎn)陣射頻技術(shù)融于一體的新技術(shù)，其原理在于利用單極射頻治療頭在靠近皮膚很小距離時(shí)發(fā)射射頻能量激發(fā)空氣中的氮?dú)夥肿?，使其解離成氣態(tài)的光子和電子，即等離子化，并形成等離子放電；當(dāng)?shù)入x子體接觸組織時(shí)瞬間產(chǎn)生的高溫、高能量作用，能夠產(chǎn)生氣化、熱損傷等效應(yīng)。同時(shí)射頻能量的輸出方式是以像素的形式通過多點(diǎn)狀的射頻能量導(dǎo)體均勻分布，等離子以通道的形式擴(kuò)散，形成等離子體火花，因等離子體具有高溫度及高能量特性，產(chǎn)生的微等離子體接觸皮膚后，能量迅速傳遞給治療區(qū)域的皮膚組織，釋放的能量能在表皮至真皮上層形成可控的表淺的微剝脫區(qū)，這些微剝脫可根據(jù)射頻功率的持續(xù)時(shí)間、能量密度調(diào)控。在表皮形成微剝脫的同時(shí)也產(chǎn)生表皮熱凝固效應(yīng)，異化的組織表皮受到剝脫損傷后，一方面通過啟動(dòng)皮膚創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制，促進(jìn)周圍正常表皮細(xì)胞的增殖、分化及遷移進(jìn)行修復(fù)，促進(jìn)瘢痕部位正常表皮的再生，從而使受損組織外觀接近正常皮膚。另一方面熱量傳導(dǎo)至真皮，不僅可以刺激纖維細(xì)胞在正常調(diào)控下合成新的膠原纖維及基質(zhì)，還可以使瘢痕組織中原有排列紊亂的膠原纖維進(jìn)行重排。隨著新膠原纖維的新生、重新排列，填充缺損的組織間隙，真皮發(fā)生重建與重塑，從而達(dá)到修復(fù)瘢痕、改善膚質(zhì)的效果，而且這種效果可持續(xù)3～6個(gè)月甚至更長久。由于氮?dú)馐嵌栊詺怏w，能有效地隔絕皮膚表面的氧氣，產(chǎn)生抗氧化效應(yīng)，同時(shí)等離子體能量傳遞不產(chǎn)生與剝脫性激光相關(guān)的爆破和氣化作用，能夠減少治療中形成的如組織爆破、灼燒等繼發(fā)性熱損傷風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。由于微等離子體治療后微剝脫的表皮未直接脫落，并且無碳化形成，而是直接附著在表皮剝脫表面直到新生表皮形成，使表皮仍舊保持完整，這也是微等離子體治療瘢痕后紅斑持續(xù)時(shí)間短、恢復(fù)時(shí)間短、不良反應(yīng)少的原因之一。

2組織病理學(xué)變化

微等離子體作用于皮膚后產(chǎn)生表皮到真皮淺層的微剝脫及真皮的熱作用，對(duì)于治療后皮膚宏觀只能看到表皮剝脫及膠原纖維增生及重置的過程，不能衡量剝脫的實(shí)際程度，因此分析微等離子體治療后皮膚的組織病理十分重要。Fitzpatrick等分別對(duì)豬進(jìn)行超脈沖CO₂激光和微等離子治療治療，并比較治療前及治療后0、2、7、14、30、60d后的病理差異，發(fā)現(xiàn)等離子治療后較超脈沖C02激光治療后皮膚出現(xiàn)更多的組織效應(yīng)，且所有治療點(diǎn)的表皮都能在7d之內(nèi)再生，能量變動(dòng)在2～4J時(shí)真表皮交界處表現(xiàn)為活躍的細(xì)胞反應(yīng)。Min-Kyung Shin等分別對(duì)豬的皮膚進(jìn)行點(diǎn)陣Er：glass，點(diǎn)陣Er：YAG，CO₂激光及點(diǎn)陣剝脫微等離子體射頻治療，比較這幾種方法治療后微觀治療區(qū)域的組織病理，微觀治療區(qū)域即治療后的剝脫區(qū)域和熱改造區(qū)域，結(jié)果顯示微等離子體射頻技術(shù)治療后的微觀治療區(qū)域表淺且寬，進(jìn)一步說明微等離子體治療后皮膚剝脫小，創(chuàng)面愈合快。Li等。使用微等離子體射頻技術(shù)對(duì)豬的皮膚進(jìn)行治療，觀察不同參數(shù)治療后的即刻、7d后、1月后、3月后、6月后的皮膚組織病理變化，通過觀察組織病理變化評(píng)估微等離子體治療后對(duì)皮膚的損傷程度、熱作用、愈合過程及膠原修復(fù)，結(jié)果示射頻功率越高，皮膚損傷越嚴(yán)重創(chuàng)面愈合越慢。并且通過病理發(fā)現(xiàn)治療后汽化部分包括表皮及真皮乳頭層，直徑在80～200μm，深度50～200μm。熱損傷深度在150～400μm，熱凝固深度在100～200μm。通過Masson染色觀察膠原纖維的增生和重置，顯示治療后第一個(gè)月時(shí)真皮膠原纖維增加，持續(xù)到3月，此時(shí)膠原纖維排列紊亂，3月后膠原纖維數(shù)量開始減少，治療后第6個(gè)月后真皮膠原纖維排列整齊和正常真皮外觀一樣。Xin等利用微等離子體單極射頻采用不同參數(shù)對(duì)豬的皮膚進(jìn)行治療，觀察不同參數(shù)治療后的即刻、1周后、1月后的病理組織變化，觀察到40W/10kJ時(shí)表皮無損害，真皮乳頭層膠原輕微同質(zhì)化。60W/10kJ時(shí)病灶出現(xiàn)點(diǎn)陣性狀改變，真皮乳頭層膠原顯著同質(zhì)化。80W/10kJ時(shí)整個(gè)表皮被汽化，真皮淺層和深層膠原組織大量被同質(zhì)化。在治療1周后真皮膠原密度開始增加并且膠原排列有序，1月后膠原密度顯著增加。通過觀察不同參數(shù)治療，得出微等離子體射頻治療是劑量依賴型，特別是對(duì)真皮膠原組織。

3微等離子體治療瘢痕的臨床運(yùn)用

由于微等離子體產(chǎn)生的熱效應(yīng)可以刺激更深的皮膚組織，造成成纖維細(xì)胞介導(dǎo)的熱變性，使真皮層再生，并在1～3個(gè)月呈現(xiàn)漸進(jìn)性改善，膠原蛋白再生將持續(xù)增加，更適合凹陷性萎縮性瘢痕的治療。臨床上運(yùn)用微等離子體治療瘢痕主要表現(xiàn)在治療成熟瘢痕上，而對(duì)病理性瘢痕及瘢痕疙瘩通常是聯(lián)合其他方法治療。

3.1痤瘡瘢痕的治療：痤瘡是一種常見的毛囊皮脂腺炎癥性疾病，始發(fā)于青春期，大約有超過80%～90%人群有不同程度的累及。痤瘡的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)常常導(dǎo)致永久性的毀損性瘢痕的形成。痤瘡瘢痕最常見的是萎縮性瘢痕，其可分為3種基本的類型：冰錐型（ice pick）、碾壓型（rolling）、箱車型（boxcar）。對(duì)痤瘡瘢痕的治療也主要體現(xiàn)為萎縮性瘢痕的治療上。Shlomit等運(yùn)用微等離子體治療痤瘡瘢痕8例，對(duì)Fitzpatrik皮膚分級(jí)Ⅰ～Ⅲ的患者先采用功率為40～50W定點(diǎn)式治療，然后35～50W的滾動(dòng)式治療。對(duì)Fitzpatrik皮膚分級(jí)Ⅳ型的患者僅僅用35～50W的滾動(dòng)式治療。經(jīng)過1～4次的治療（平均3.1次）后，治療間隔4～6周，痤瘡瘢痕逐步改善，2～4次后明顯改善，治療后1d出現(xiàn)輕到中度的紅斑，明顯的點(diǎn)陣網(wǎng)格印可持續(xù)3d。所有患者均能耐受，無明顯不良反應(yīng)。Michele等對(duì)10例痤瘡瘢痕患者（Fitzpatrick皮膚分型為Ⅰ～Ⅲ型）進(jìn)行研究，所有患者均行一次微等離子體治療，治療3個(gè)月后患者自我評(píng)價(jià)改善率平均達(dá)34%，治療6個(gè)月后改善率平均達(dá)33%。醫(yī)生進(jìn)行雙盲數(shù)碼照片評(píng)價(jià)3個(gè)月改善率平均達(dá)19%，6個(gè)月改善率平均達(dá)34%。表皮再生時(shí)間平均約4～6d，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。Taub AF等L16J對(duì)20例痤瘡瘢痕患者（Fitzpatrick皮膚分型為Ⅱ～Ⅳ型）進(jìn)行研究，對(duì)所有患者進(jìn)行5次治療，治療間隔為4周，治療參數(shù)根據(jù)患者皮膚類型及皮膚對(duì)治療的敏感程度決定，采用Goldman痤瘡評(píng)分對(duì)每次治療前及末次治療后4周、12周進(jìn)行評(píng)分評(píng)估瘢痕改善程度，同時(shí)記錄患者的滿意程度，結(jié)果所示痤瘡瘢痕在3次治療后1月顯著改善，并且瘢痕改善程度持續(xù)至少12周，治療過程中出現(xiàn)短暫紅斑及水腫，無明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。在國內(nèi)使用微等離子體治療痤瘡瘢痕的臨床研究也較多。樊昕等應(yīng)用微等離子體治療面部萎縮性痤瘡瘢痕患者56例，采用以色列飛頓微等離子束工作平臺(tái)，治療參數(shù)設(shè)定功率60～80W，能量15～30kJ，每月治療1次，連續(xù)3次為1個(gè)療程。分別于術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行臨床療效和皮膚反應(yīng)評(píng)價(jià)。術(shù)后3個(gè)月評(píng)定有效率為80.36%。治療后皮膚出現(xiàn)紅斑、腫脹，局部可出現(xiàn)少量點(diǎn)狀出血及滲出；其中2例患者出現(xiàn)全面部腫脹及局部皮炎；術(shù)后患者自覺有較強(qiáng)烈疼痛感和燒灼感，術(shù)后隨訪無色素沉著/減退，未見瘢痕形成，其余患者滿意。武曉莉等對(duì)24例面部陳舊性痤瘡瘢痕患者采用微等離子體射頻技術(shù)進(jìn)行治療，采用微等離子體射頻技術(shù)進(jìn)行功率為40～80W的滑動(dòng)式及定點(diǎn)式進(jìn)行雙重治療，治療間隔及治療次數(shù)：每8周治療1次，共治療3～5次，通過治療前后統(tǒng)一衡量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比來進(jìn)行療效評(píng)估，24例患者總有效率為83.3%。其中1例患者出現(xiàn)凹陷性瘢痕面積輕度增加。24例患者中出現(xiàn)了療效差異，即輕度萎縮、邊緣較平緩的瘢痕效果好，而邊緣陡峭銳利的“冰錐樣”瘢痕療效較差。

3.2外傷瘢痕的治療：燒傷、手術(shù)、摔傷等原因造成的傷口愈合后可形成外傷瘢痕，外傷瘢痕也分為成熟瘢痕及病理性瘢痕。微等離子體對(duì)外傷瘢痕的治療主要表現(xiàn)在成熟瘢痕的治療上。Higashimori等采用等離子體對(duì)4例網(wǎng)格狀皮膚移植瘢痕治療，每例患者均用等離子體治療3次，間隔時(shí)間1個(gè)月，能量設(shè)置為3～4J，通過臨床醫(yī)師對(duì)治療前及治療末次結(jié)束3月后數(shù)碼照片及患者的問卷評(píng)估瘢痕改善程度，結(jié)果示所有患者瘢痕改善程度超過50%，所有患者均能忍受疼痛及治療過程，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，筆者認(rèn)為等離子體治療網(wǎng)格狀皮膚移植瘢痕有效且不良反應(yīng)少。Taro等使用等離子體對(duì)20例外傷瘢痕（10例燒傷瘢痕，10例擦傷瘢痕患者）治療，根據(jù)瘢痕形成時(shí)間分為3組，第一組為外傷后瘢痕形成2周（5例），第二組為外傷后瘢痕形成2～4周（9例），第三組為外傷后瘢痕形成超過4周，平均瘢痕形成時(shí)間為6.2年（6例）。每例患者均用等離子體治療3次，間隔時(shí)間1個(gè)月，能量設(shè)置為2～3J，通過臨床醫(yī)師對(duì)治療前及治療末次結(jié)束3月后數(shù)碼照片及患者的問卷評(píng)估瘢痕改善程度，結(jié)果示第一組中5例患者瘢痕改善程度超過50%，第二組中4例患者瘢痕改善程度超過50%，第三組中僅只有1例患者瘢痕改善程度超過50%。所有病人都能忍受治療過程，平均表皮再生時(shí)間為7.3±2.8d，4例患者出現(xiàn)局部暫時(shí)性色素沉著，且在3個(gè)月內(nèi)消失，未觀察到色素減退及瘢痕增生。本研究結(jié)果顯示等離子束等對(duì)改善新鮮瘢痕治療效果好，且不良反應(yīng)少，但是對(duì)于陳舊性外傷后瘢痕治療效果欠佳，對(duì)于瘢痕外周區(qū)域效果較瘢痕中心區(qū)域好，可能原因?yàn)殛惻f性外傷后瘢痕較深且寬，等離子束能量所呈現(xiàn)的熱效應(yīng)難以達(dá)到外傷后較深的瘢痕組織。

3.3聯(lián)合藥物治療增生性瘢痕：既往臨床上增生性瘢痕的治療首選藥物是用長效皮質(zhì)類固醇治療，效果明顯，但是不良反應(yīng)也較多，主要表現(xiàn)為注射部位皮膚萎縮變薄、出血、感染等，且對(duì)醫(yī)師的技術(shù)要求也高。臨床上尚無相關(guān)微等離子體單獨(dú)用于治療病理性瘢痕的報(bào)道，其原因之一是因?yàn)椴±硇择：圯^厚較深，微等離子體產(chǎn)生的熱效應(yīng)難以到達(dá)深部的瘢痕組織，所有治療效果不理想。雖然微等離子體單獨(dú)治療病理性瘢痕效果不理想，但是微等離子體產(chǎn)生的等離子火花能夠在皮膚表面形成可控制的微穿孔，基于這個(gè)原理當(dāng)使用微等離子體治療后，再聯(lián)合藥物治療時(shí)可以使激素等藥物更均勻、更有效的被組織吸收，以達(dá)到臨床治療增生性效果。Issa MC等使用微等離子體聯(lián)合超聲波經(jīng)皮下注射曲安奈德治療4例瘢痕患者，首先使用微等離子體在瘢痕位置治療，治療后即刻將曲安奈德滴在表皮微剝脫部位，然后利用超聲波將曲安奈德導(dǎo)入皮膚，促進(jìn)皮膚吸收曲安奈德。3～4周治療1次，直到出現(xiàn)臨床改善。結(jié)果顯示3例患者瘢痕顯著改善，1例患者頸部瘢痕出現(xiàn)輕微萎縮，無不良反應(yīng)發(fā)生。于水等采用微等離子體射頻聯(lián)合曲安奈德超聲波導(dǎo)入治療增生性瘢痕患者20例，隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組使用微等離子體射頻技術(shù)聯(lián)合曲安奈德治療，對(duì)照組采用微等離子體聯(lián)合氯化鈉對(duì)照，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組療效更好，兩組治療后居均未見皮損不平整或萎縮，無明顯不良反應(yīng)。

4微等離子體與激光治療瘢痕的療效比較

微等離子體治療瘢痕的顯著特點(diǎn)是不需要和皮膚靶色基相作用，不會(huì)產(chǎn)生表皮組織的氣化，而是保留微創(chuàng)的表皮或部分真皮組織，直到其下層的表皮或其他組織再生后才脫落，這樣不但有效保護(hù)了創(chuàng)口，還能夠降低創(chuàng)面加深、色素沉著、感染等不良反應(yīng)。因此相較于超脈沖CO₂激光及鉺激光，微等離子體治療瘢痕的優(yōu)勢(shì)是術(shù)后炎癥性紅斑持續(xù)時(shí)間短，水腫程度輕，結(jié)痂時(shí)間短，極少有色素沉著等，是目前治療瘢痕較為理想的非手術(shù)治療方式。王娟等對(duì)等離子束技術(shù)（MPT）與鉺激光（Era：YAG）像素模式治療陳舊性瘢痕的療效進(jìn)行對(duì)比，256例患者隨機(jī)分為兩組，MPT組136例，Er：YAG組129例，分別治療2～6次。結(jié)果MPT組與Er：YAG組的有效率分別為73.52%和44.95%，MPT組療效優(yōu)于Er：YAG組，但是MPT組的疼痛感明顯高于Er：YAG組，MPT的作用深度和強(qiáng)度顯著優(yōu)于Er：YAG，MPT組顯示出比Er：YAG組更好的療效，且治愈所需次數(shù)更少。Zhang等對(duì)33例亞洲痤瘡凹陷性瘢痕患者進(jìn)行自身半側(cè)臉對(duì)照實(shí)驗(yàn)，一側(cè)面部進(jìn)行點(diǎn)陣微等離子體射頻治療，另一側(cè)進(jìn)行超脈沖CO₂點(diǎn)陣激光治療，所有患者都進(jìn)行3次治療，通過治療前后痤瘡瘢痕權(quán)重評(píng)分（echelle devaluation clinique descicatrices dacnd，ECCA）得分評(píng)估瘢痕改善情況，經(jīng)治療后兩組治療后痤瘡瘢痕權(quán)重評(píng)分（ECCA）得分均顯著降低。超脈沖C02點(diǎn)陣激光側(cè)得分從48.8±15.1降到19.9±7.9，有59.2%的改善率，點(diǎn)陣微等離子體射頻治療側(cè)得分從51.1±14.2降到22.3±8.6，有56.4%的改善率。兩組治療效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，超脈沖CO₂點(diǎn)陣激光1次治療后隨訪6個(gè)月，微等離子體組有效率為90.5%，超脈沖CO₂點(diǎn)陣激光和點(diǎn)陣微等離子體射頻治療痤瘡凹陷性瘢痕效果無差別。但是點(diǎn)陣微等離子體射頻治療側(cè)未見炎癥后色素沉著發(fā)生，超脈沖CO₂點(diǎn)陣激光治療側(cè)出現(xiàn)12例炎癥后色素沉著。因此微等離子體治療瘢痕優(yōu)勢(shì)更明顯。

5小結(jié)

由于微等離子體治療瘢痕術(shù)后并發(fā)癥少，水腫程度輕，結(jié)痂時(shí)間短，炎癥性紅斑持續(xù)時(shí)間短，極少有色素沉著，恢復(fù)時(shí)間快，療效好等顯著優(yōu)勢(shì)，為瘢痕的治療提供了光明的前景。但是，微等離子體治療術(shù)后患者疼痛感明顯，少數(shù)人不能耐受，因此可以改進(jìn)止痛方式，減少疼痛感。由于其治療深度的限制，在臨床治療上，臨床醫(yī)師可調(diào)整治療次數(shù)、劑量、持續(xù)時(shí)間及聯(lián)合其他方式對(duì)病理性瘢痕治療開辟新的治療手段。同時(shí)，目前已有報(bào)道微等離子體在治療皺紋、換膚等方面取得較好療效，因此臨床醫(yī)師也可探索對(duì)面部年輕化的改善情況，為年輕化另尋一條新途徑，尋找更多微等離子體治療的適應(yīng)證。