于琳琳 王 軍* 馬 越 郭向陽

(1. 北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191；2.北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)電生理監(jiān)測室，北京 100191)

· 麻醉學與神經(jīng)科學 ·

不同肌松水平對術中脊髓神經(jīng)電生理監(jiān)測的影響

于琳琳1王 軍1*馬 越2郭向陽1

(1. 北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191；2.北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)電生理監(jiān)測室，北京 100191)

目的 比較不同肌松水平[4個成串刺激(train of four stimulation, TOF)的T1分別為5%～15%基礎值和45%～55%基礎值水平]對脊柱手術中脊髓神經(jīng)電生理監(jiān)測結果的影響，探討安全有效的電生理監(jiān)測麻醉方案。方法 選擇行術中脊髓神經(jīng)電生理監(jiān)測的擇期脊柱手術病人23例。采用丙泊酚和瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，阿曲庫銨維持肌松，監(jiān)測拇內收肌TOF指示肌松水平，監(jiān)測體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potentials, SEP)和運動誘發(fā)電位(motor evoked potentials, MEP)評判脊髓功能。分別記錄神經(jīng)肌肉阻滯水平1(neuromuscular blockade level 1， NMB1)(T1為5%～15%基礎值)和NMB2水平(T1為45%～55%基礎值)時SEP和MEP的波幅和潛伏期，同時記錄經(jīng)顱電刺激時病人是否出現(xiàn)劇烈體動和自主呼吸。結果 不同肌松水平的SEP波幅和潛伏期之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同一監(jiān)測部位不同肌松水平的MEP潛伏期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，左上肢和右下肢不同肌松水平的MEP波幅則差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。NMB2水平時的經(jīng)顱電刺激時劇烈體動發(fā)生率明顯高于NMB1水平時(P<0.05)。兩個肌松水平經(jīng)顱電刺激時均無自主呼吸產生。結論 肌松劑的使用在行神經(jīng)電生理監(jiān)測的脊柱手術中并非完全禁忌，TOF的T1在45%～55%基礎值的肌松水平可能是高風險脊髓手術較理想的肌松水平。

脊髓功能監(jiān)測；神經(jīng)肌肉阻滯；體感誘發(fā)電位；運動誘發(fā)電位

感覺誘發(fā)電位(somatosensory evoked potentials, SEP)聯(lián)合運動誘發(fā)電位(motor evoked potentials，MEP)監(jiān)測是脊柱手術中常用的神經(jīng)電生理監(jiān)測方法，能夠顯著降低脊髓神經(jīng)損傷的發(fā)生概率[1-3]。電生理監(jiān)測信號極其敏感，容易受到多種因素影響。麻醉因素是影響監(jiān)測信號和監(jiān)測結果分析的關鍵因素[4-9]。肌松劑明顯抑制MEP[5,8]。有研究[8-14]指出不完全肌松阻滯能夠保證電生理監(jiān)測的進行，同時減少意外體動發(fā)生。臨床上合適的肌松阻滯水平，目前尚無定論。

本試驗比較了全憑靜脈麻醉下兩種肌松水平[4個成串刺激(train of four stimulation, TOF)的T1分別為5%～15%和45%～55%基礎值]對SEP和經(jīng)顱電刺激MEP的影響，旨在尋找術中神經(jīng)電生理監(jiān)測合適的肌松水平，探討安全有效的麻醉方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇術中施行神經(jīng)電生理監(jiān)測的脊柱手術病人23例。其中，男性12例，女性11例。本研究經(jīng)過北京大學生物醫(yī)學倫理委員會批準，所有受試者均于術前簽署知情同意書。

入選標準：術中行SEP和MEP監(jiān)測的脊柱手術病人；年齡18～65歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級；術前查體四肢未見明顯運動缺損；肝腎功能無明顯異常。

排除標準：起搏器植入、癲癇病史、顱骨缺損等有神經(jīng)電生理監(jiān)測禁忌者；拒絕參加研究者;術中更改麻醉方案者；由于儀器干擾等非病人因素導致的電生理信號極不穩(wěn)定者。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法

所有病人均于術前靜脈給予東莨菪堿0.3 mg。入室后連接血壓、脈搏血氧飽和度及心電監(jiān)測等。麻醉誘導采用利多卡因1 mg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg和阿曲庫銨0.4～0.5 mg/kg。氣管插管后行容量控制模式機械通氣，維持PetCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持采用異丙酚100～200 μg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.05～0.3 μg·kg-1·min-1。監(jiān)測拇內收肌TOF指示神經(jīng)肌肉阻滯水平，當%T1恢復至高于自身對照60%基礎值時靜脈追加0.2～0.3 mg/kg阿曲庫銨。根據(jù)手術刺激強度和生命體征變化調整麻醉藥物(主要是瑞芬太尼)輸注速度。術中合理輸血補液，維持平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP) 60～80 mmHg，尿量>1 mL·kg-1·h-1，紅細胞比容(red blood cell specific volume, Hct)28%～35%。手術過程中，如果MAP持續(xù)低于60 mmHg且通過調整麻醉藥物輸注速度和輸血補液仍無明顯好轉，可考慮酌情使用小劑量的血管活性藥物(如麻黃素5～15 mg或去氧腎上腺素50～200 μg)。

1.2.2 肌松監(jiān)測

采用Organon TOF-watch SX 肌松監(jiān)測儀于拇內收肌部位監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻滯程度。待病人意識消失后給予TOF刺激尺神經(jīng)進行連續(xù)監(jiān)測。

1.2.3 脊髓功能監(jiān)測

采用美國Cadwell 公司32通道 Cascade 術中神經(jīng)監(jiān)護系統(tǒng)監(jiān)測脊髓功能。麻醉誘導完成后，根據(jù)國際10/20系統(tǒng)標準放置監(jiān)測電極，監(jiān)測電極采用皮下針狀電極。SEP 采用ES-5恒流電刺激，下肢刺激脛神經(jīng)，記錄電極為Cz和Fpz；上肢刺激正中神經(jīng)和尺神經(jīng)，記錄電極為C3′-Fpz和C4′-Fpz。增益：10 ；濾波：10～500 Hz；刺激強度：20～50 mA，刺激頻率2.79 Hz。MEP采用經(jīng)顱電刺激，使用TCS-1恒壓電刺激器，刺激電極放置于C3′和C4′位置，記錄電極放置于雙側脛前肌、拇展肌和踇短展肌上。增益：200；濾波：30～3 000 Hz ；刺激電壓范圍：100～400 V；trian 長度：4或5 ；刺激時間：50μs；間隔時間：2～4 ms。

手術過程中，根據(jù)神經(jīng)電生理監(jiān)測的SEP和MEP結果評判脊髓功能，重點記錄SEP和MEP可靠波形的波幅和潛伏期。記錄NMB1水平(TOF監(jiān)測中T1在5%～15%基礎值)和NMB2水平(TOF監(jiān)測中T1在45%～55%基礎值)時左右側的SEP波幅和潛伏期，以及這兩個肌松水平時雙上肢和雙下肢的MEP波幅和潛伏期。同時，記錄電刺激時有無劇烈體動、自主呼吸產生等。所有病人均采集數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)采集應盡量避開可能對電信號產生干擾的特殊操作和特殊用藥時期。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

23例術中行SEP和MEP監(jiān)測的脊柱手術病人，年齡19～65歲，平均年齡47.4歲；體質量49～98 kg，平均64.3 kg，身高148～177 cm，平均162.7 cm。所有病人在電刺激時均未出現(xiàn)皮膚灼傷、舌咬傷、導管脫出或折斷等不良事件。

2.2 不同肌松水平時SEP與MEP的比較

NMB1水平和NMB2水平時的SEP波幅和潛伏期之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。NMB1水平(T1為5%～15%基礎值)和NMB2水平(T1為45%～55%基礎值)下不同部位的MEP潛伏期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而MEP波幅在左上肢和右下肢差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在左下肢和右上肢差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表2。

NMB1水平時病人的劇烈體動發(fā)生率為4.35%(1/23)，NMB2水平時的劇烈體動發(fā)生率為34.78%(8/23)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.016，P<0.05)。在兩個肌松水平，所有病人均無自主呼吸產生。

表1 不同肌松程度下的SEP比較Tab.1 The statistical analysis of SEP at different neuromuscular blockade levels muscle relaxation )

SEP:somatosensory evoked potentials; NMB1： the neuromuscular blockade level when T1 was 5%-15% of baseline； NMB2：neuromuscular blockade level when T1 was 45%-55% of baseline.

表2 不同肌松水平下的MEP比較Tab.2 The statistical analysis of MEP at different neuromuscular blockade levels )

MEP:motor evoked potentials;NMB1: the neuromuscular blockade level when T1 was 5%-15% of baseline; NMB2: neuromuscular blockade level when T1 was 45%-55% of baseline.

3 討論

機械性和缺血性損傷是高風險脊柱手術脊髓神經(jīng)損傷的主要原因。脊髓功能監(jiān)測能夠在神經(jīng)損傷的可逆階段及時發(fā)現(xiàn)和判斷其損傷程度，協(xié)助及時采取補救措施，避免嚴重的脊髓神經(jīng)損傷[1-4]。

隨著技術的進步，神經(jīng)電生理監(jiān)測[包括SEP、MEP、肌電圖(electromyography, EMG)等]逐漸取代喚醒試驗，成為脊柱手術中的常規(guī)監(jiān)測[1,4]。SEP主要反映脊髓感覺傳導通路的完整性，MEP則反映皮質脊髓束運動傳導通路的功能，二者聯(lián)合應用是較為安全有效的監(jiān)測方法[1,8,15]。

SEP和MEP監(jiān)測信號容易受到麻醉用藥、手術操作、外界環(huán)境等多種因素影響[1,4]。吸入麻醉劑明顯抑制監(jiān)測信號，靜脈麻醉藥則影響較小[5-6]。大量文獻[4-6,8]支持全憑靜脈麻醉作為脊髓神經(jīng)電生理監(jiān)測的理想麻醉方式。因而，本研究采用丙泊酚和瑞芬太尼來維持麻醉。

肌松劑主要作用于神經(jīng)肌肉接頭，它不直接影響SEP，甚至可因減少信號干擾而有利于SEP監(jiān)測[4-5]。這一點在本實驗中也得到了證實。肌松劑對肌源性MEP有明顯抑制作用。當其阻滯較深時，MEP可能無法監(jiān)測，而其阻滯較淺時又有病人自發(fā)體動和出現(xiàn)刺激時體動可能，干擾手術進行，甚至造成嚴重不良后果。理想的肌松是既能滿足手術要求，避免干擾手術操作，又能為MEP監(jiān)測創(chuàng)造條件，為手術操作等提供有用參考信息[5,14]。不完全神經(jīng)肌肉阻滯，作為既能減少手術干擾又能提供可靠脊髓功能監(jiān)測的肌松劑使用方法，被提出用于神經(jīng)電生理監(jiān)測手術中[11,14]。

研究[8-14]顯示，T1在5%～90%基礎值水平的神經(jīng)肌肉阻滯程度都曾被成功用于MEP監(jiān)測。T1在45%～55%基礎值水平是近年來一些學者推薦的神經(jīng)肌肉阻滯水平。但是，在該神經(jīng)肌肉阻滯水平下，病人劇烈體動發(fā)生率仍較高。隨著科技的進一步發(fā)展，尤其是多脈沖經(jīng)顱電刺激的應用，它比磁刺激的抗干擾能力強，能在一定程度上克服麻醉藥物的抑制作用，MEP監(jiān)測變得更為容易，也讓人們敢于探索更深程度的神經(jīng)肌肉阻滯是否可行。筆者發(fā)現(xiàn)，MEP的潛伏期在兩個肌松水平下差異無統(tǒng)計學意義，這和文獻[10-14]報道的結果相一致。不同肌松水平下，MEP的波幅隨監(jiān)測部位不同而有不同：左上肢和右下肢差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而左下肢和右上肢則差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。目前的有關報道[9-14]結果也不盡相同。本試驗不同部位的結果分析有所不同，原因考慮以下幾個方面：1)未考察病人清醒時的MEP基礎值，盡管術前查體無明顯運動缺損，仍無法保證病人的四肢運動傳導功能均一致；2)盡管數(shù)據(jù)采集點盡量避開特殊事件時期，仍不能完全排除其可能影響；3)為便于研究，本試驗設置的肌松水平為一個范圍而非具體值，不能除外細微肌松程度差別的影響，靶控輸注不失為獲得恒定肌松水平的理想方法，有望進一步研究；4)本試驗是小樣本量研究，不能除外抽樣誤差的存在可能，有待進一步的大樣本量研究予以證實。

在研究中，筆者發(fā)現(xiàn)，T1為45%～55%基礎值水平時的經(jīng)顱電刺激時劇烈體動發(fā)生率明顯高于T1為5%～15%基礎值水平時。兩個肌松水平電刺激時所有病人均無自主呼吸出現(xiàn)。所有病人均未出現(xiàn)皮膚灼傷、舌咬傷、氣管導管脫出或折斷等合并癥。

SEP受肌松水平影響不大，MEP受肌松水平影響，但肌松劑的使用在行神經(jīng)電生理監(jiān)測的脊髓手術中并非完全禁忌。鑒于目前MEP監(jiān)測一般間斷進行，且在操作時一般與術者有溝通，MEP監(jiān)測時的刺激體動一般不會造成嚴重后果，而其波形的改變則對提示脊髓缺血和損傷有較大意義。對于高風險脊髓手術，T1在45%～55%基礎值的肌松水平，可能是目前較理想的肌松水平。

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編輯 陳瑞芳

Influence of different neuromuscular blockade levels on intraoperative spinal cord monitoring

Yu Linlin1， Wang Jun1*，Ma Yue2，Guo Xiangyang1

(1.DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China；2.NeuralElectrophysiologicalMonitoringRoom,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

Objective To compare the effects of different muscle relaxation levels (T1 response of the train-of-four (TOF) stimulation 5%-15% versus T1 response 45%-55% of baseline) the electrophysiological monitoring of the spinal cord during the spinal cord surgery, and then to explore the reasonable anesthesia program matched with electrophysiological monitoring.Methods Twenty-three patients undergoing selective spinal surgery with electrosurgical monitoring were enrolled in this study. Total intravenous anesthesia using propofol plus remifentanil and muscle relaxation provided by atracurium were maintained. Somatosensory evoked potentials (SEP) and motor evoked potentials (MEP) were used to monitor the spinal cord function, and TOF stimulation at adductor pollicis muscle represented the muscle relaxation.The amplitude and latency of SEP and MEP were recorded at the level of NMB1(T1 5% to 15% base) and NMB2level (T1 45% to 55% base). Spontaneous breathing and severe motor motility under transcranial electrical stimulation were also recorded.Results There were no significant differences between the amplitudes and the latencies of SEP at different NMB levels(P>0.05). The latencies of MEP were similar under different muscle relaxation levels(P>0.05). The amplitudes of MEP had significant difference on the left upper limbs and the right lower limbs, whereas not on the left upper limbs and the right lower limbs. The incidence of severe motility at NMB2level was much higher than that at NMB1level (P <0.05). No spontaneous breathing was detected.Conclusion The use of muscle relaxant is not contraindicated during spinal surgeries that need intraoperative neurophysiology monitoring. For high risk spinal surgery, T1 response at 45%-55% of baseline may be the appropriate neuromuscular blockade level.

spinal cord function monitoring；neuromuscular blockade；somatosensory evoked potentials；motor evoked potentials

時間：2017-06-09 17∶50 網(wǎng)絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170609.1750.046.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.03.006]

R614

2017-03-20)

*Corresponding author， E-mail：luckyoldhorse@sina.com