王孝良 馮二風 唐麗璠

(河北省隆化縣中醫(yī)醫(yī)院皮膚科,河北 隆化 068150)

苦參芩連方聯(lián)合鹽酸特比萘芬治療灰指甲115例療效觀察※

王孝良 馮二風1唐麗璠1

(河北省隆化縣中醫(yī)醫(yī)院皮膚科,河北 隆化 068150)

目的 觀察苦參芩連方聯(lián)合鹽酸特比萘芬治療灰指甲的臨床療效。方法 將230例灰指甲患者隨機分為2組,對照組115例予鹽酸特比萘芬治療，治療組115例在對照組治療基礎(chǔ)上加用苦參芩連方醋泡外治。2組均治療5周，停藥6個月后統(tǒng)計療效，并觀察2組治療前與停藥6個月后癥狀及體征總積分變化。結(jié)果 治療組總有效率100%，對照組總有效率86.96%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。2組停藥6個月后與本組治療前癥狀體征積分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),2組癥狀體征積分均降低,且治療組降低優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 苦參芩連方聯(lián)合鹽酸特比萘芬治療灰指甲療效確切。

指(趾)甲疾??；中西醫(yī)結(jié)合療法

灰指甲是一種常見的由皮膚癬菌侵犯甲板或甲下所引起的疾病。目前，臨床多采用鹽酸特比萘芬和伊曲康唑沖擊治療，現(xiàn)代研究表明用鹽酸特比萘芬持續(xù)治療4個月與其他可能的治療方法比較，價格與療效比較滿意[1]。2014-01—2015-12，我們應(yīng)用苦參芩連方聯(lián)合鹽酸特比萘芬治療灰指甲115例，并與鹽酸特比萘芬治療115例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 230例為河北省隆化縣中醫(yī)院120例及河北省井陘縣中醫(yī)院110例皮膚科門診患者，隨機分為2組。治療組115例，男52例，女63例；年齡10～75歲，平均(36.0±13.5)歲；病程2～8年，平均(5.0±1.6)年;病甲478個，其中指甲236個，趾甲242個；全甲損毀型197個，遠端側(cè)緣甲下型136個，淺表白色型74個，近端甲下型71個。對照組115例，男56例，女59例；年齡10～75歲，平均(36.0±13.3)歲；病程1.5～9年，平均(5.0±1.7)年;病甲465個，其中指甲224個，趾甲241個；全甲損毀型196個，遠端側(cè)緣甲下型151個，淺表白色型62個，近端甲下型56個。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]確診，①甲遠端或兩側(cè)見黃白斑點，漸擴展至全甲或甲下。②甲板增厚、變脆，凹凸不平，色澤不榮，呈灰白或棕褐色；或甲板變薄、翹起，其下蛀空；或甲板部分增厚，而甲緣蛀蝕呈蜂窩狀。③成人多見。始于一側(cè)1～2個甲板，漸及鄰甲，日久侵犯全部甲。多繼發(fā)于鵝掌風及腳濕氣。西醫(yī)診斷標準參照《安德魯斯臨床皮膚病學(xué)》[1]確診，①白甲甲板淺部受侵犯出現(xiàn)白色斑點。以后甲板變軟、下陷，損害向前方或周圍蔓延。②侵入性的甲下型甲癬開始于甲的游離緣或側(cè)壁，有時發(fā)生極輕微的甲溝炎，因而甲板上出現(xiàn)許多小凹陷或甲橫溝。甲板變脆、易碎，增厚，易于斷裂，色黃至黃褐也有時黑色。③實驗室檢查：鏡下可見真菌絲，真菌培養(yǎng)和鏡檢多為陽性。

1.2.2 納入標準 ①符合診斷標準。②處于真菌感染患者。③年齡10～75歲。④自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標準 ①加用其它藥物，無法判定療效者。②糖尿病足患者。③過敏體質(zhì)者。④足癬感染者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 鹽酸特比萘芬片(南京臣功制藥股份有限公司，國藥準字H20083377)0.25 g,第1周每日1次口服，第2周始隔日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用苦參芩連方醋泡外治。藥物組成：苦參60 g，黃芩30 g，黃連30 g，黃柏30 g，土茯苓30 g，蟬蛻9 g，牡丹皮18 g，大腹皮18 g，白鮮皮15 g，玄參24 g，柴胡18 g，防風18 g，龍膽草18 g，金錢草15 g，梔子18 g，連翹21 g，茵陳18 g，板藍根24 g，大青葉18 g，蒲公英18 g，紫花地丁24 g，荊芥18 g，桔梗15 g，金銀花18 g，菊花18 g，甘草30 g。上藥用5 kg醋泡，泡3 d后使用，每次取150～250 mL泡灰指甲20～30 min，日2次。

1.3.3 療程 2組均治療5周，停藥6個月后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前及停藥6個月后主要臨床癥狀、體征、指甲破損狀況和指甲色澤評分[3]，按重、中、輕、無四級分級，計6、4、2、0分。

1.5 療效標準 治療前后癥狀體征總積分和積分下降指數(shù)(SSRI)=(治療前總分數(shù)-治療后總分數(shù))/治療前總分數(shù)×100%)。痊愈：SSRI 95%～100%，灰指甲完全消退；好轉(zhuǎn)：SSRI 60%～94%，灰指甲明顯消退，癥狀減輕；有效：SSRI 20%～59%，灰指甲有消退，癥狀有減輕；無效：SSRI 20%以下，指甲無明顯變化或無改變，癥狀同前[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療治療前與停藥6個月后癥狀、體征積分比較 見表2。

表2 2組治療前與停藥 6個月后癥狀、體征積分比較 分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組停藥6個月后比較，△P<0.05

由表2可見，2組停藥6個月后與本組治療前癥狀、體征積分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),2組癥狀、體征積分均降低,且治療組降低優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3 討 論

灰指甲占甲病的半數(shù)以上[5]。甲真菌病是指由非皮膚癬菌及酵母菌等真菌引起的甲感染?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，甲真菌病的真菌感染，占已診斷的淺部真菌感染的30%，紅色毛癬菌占大多數(shù)，可由多種真菌引起。其他的致病菌包括絮狀表皮癬菌、各種小孢子菌和毛癬菌屬，也可由酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌引起[1]。有4種典型的甲真菌?。孩龠h端甲下型甲真菌病，最初累及遠端甲床和甲下，繼而累及指趾甲的甲板下方。常由紅色毛癬菌引起。②白色淺表型甲真菌病是一種趾甲甲板表面的受累。由須癬毛癬菌、頭孢子菌屬、曲霉、頭孢鐮刀菌等真菌引起。在人類免疫缺陷病毒陽性的患者常由紅色毛癬菌引起。③近端甲下型甲真菌病主要從近端甲皺襞侵犯甲板，產(chǎn)生一種特殊的臨床表現(xiàn)。由紅色毛癬菌和玫瑰色毛癬菌引起，可以是人類免疫缺陷病毒感染的指征。④念珠菌性甲真菌病的甲的破壞和大片甲床過度角化，由念珠菌性引起，見于慢性皮膚黏膜念珠菌病患者。

由紅色毛癬菌引起的甲真菌病往往從甲頂端開始，并累及甲和甲床的連接處。發(fā)生淡黃色變色，向鄰近擴展，像甲上的條紋。甲下過度角化變得明顯并擴展到整個甲受累。逐漸整個甲變脆，且由于甲下角蛋白的堆積而從甲床分離。指、趾甲出現(xiàn)相似的外觀，足底皮膚也可受累，有特征性的糠麩樣鱗屑和紅斑[1]。

由須癬毛癬菌引起的甲真菌病通常較淺表，并且沒有甲溝炎癥。開始時，感染常常在突起的甲床表皮下開始甲的鱗屑并且局限于甲的一部分，然而，最后整個甲板可受累。白色淺表型甲真菌病感染小粉筆樣白點出現(xiàn)在甲板上或甲板內(nèi)，其位置淺表，以至于可以容易刮掉。紫色毛癬菌、許蘭毛癬菌和斷發(fā)毛癬菌偶爾侵犯甲板，白吉利毛孢子菌也如此[1]。

灰指甲與中醫(yī)學(xué)文獻記載的“鵝爪風”“油灰指甲”相類似。如《外科證治全書》鵝爪風記載：“既油灰指甲，用白鳳仙花搗涂指甲上，日日易之，待至鳳仙過時，灰甲即好。[5]”鵝爪風病名在《外科全生集·卷一·陰癥門》已經(jīng)有記載?；抑讣壮跗饡r甲四旁癢感，日久即見指(趾)甲部凹凸不平，逐漸增厚、變形，指(趾)甲日益失去紅亮光澤，慢慢呈現(xiàn)灰白色，甚則甲緣蛀空而呈殘缺不全之狀，可無痛癢之自覺癥狀。中醫(yī)依真菌侵入部位的不同臨床上分為甲下型甲癬和淺表型白色甲癬2型。甲下型甲癬指從甲板兩側(cè)或末端開始，多先有輕度甲溝炎，沿甲板向后發(fā)展，形成松脆的角質(zhì)白碎屑，堆積于甲下，使甲變厚，凹凸不平、翹起，甲板與甲床分離，前緣如蟲蝕狀，殘缺不全，久之甲板可完全破壞；淺表型白色甲癬主要表現(xiàn)初起為甲板表面發(fā)生一小的不規(guī)則白色混濁斑，久之亦常致甲板變形、增厚、變脆。甲真菌病的甲板常表現(xiàn)為不平，呈黑色，甲板常有輕度萎縮，而不增厚，常伴甲溝炎。一般無自覺癥狀，病程慢性，如不治療，則多年不愈。中醫(yī)學(xué)認為，灰指甲是手足癬日久蔓延，以至血不榮爪而成，或由蟲淫肌膚，血虛風燥，肌膚失養(yǎng)而成。爪甲秉肝之余氣所生，賴肝之陰血濡養(yǎng)，肝陰虧虛可致手足指甲失去濡養(yǎng)而發(fā)生灰指甲。

苦參芩連方醋泡劑方中苦參除濕，止癢，清熱，殺蟲，以清利濕熱為專長，又有除濕止癢殺蟲的作用；黃芩清熱瀉火，燥濕解毒；黃連清熱瀉火，清熱燥濕；黃柏瀉火解毒，燥濕解毒；土茯苓解毒，除濕，利關(guān)節(jié)；蟬蛻祛風，宣肺，定痙，止癢；牡丹皮清熱涼血，活血祛瘀；白鮮皮祛風燥濕，清熱解毒；玄參滋陰涼血，解毒散結(jié)；柴胡、防風祛風解表，勝濕，為風藥中之潤劑，可治一切風、癬、癤、瘡、皮膚瘙癢性皮膚??；梔子、龍膽草瀉火，利濕，涼血解毒；連翹清熱解毒，散結(jié)消腫；茵陳清熱利濕，利水消腫；板藍根、大青葉清熱解毒；蒲公英清熱解毒，利濕散結(jié)；紫花地丁清熱解毒，除濕消腫，并有涼血作用；荊芥祛風解表，理血，可祛皮里膜外之風，以疏散在表之風邪為主；金銀花清熱解毒；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。上述諸藥構(gòu)成復(fù)方，以苦參大劑量為君藥，黃芩、黃連、黃柏大量苦寒藥為臣藥清熱解毒，用蟬蛻、荊芥、牡丹皮、白鮮皮、大腹皮等之取其以皮達皮作用，治療皮膚病有很好療效，全方標本兼治，共奏清熱燥濕解毒、養(yǎng)血潤燥止癢之效。

現(xiàn)代藥理研究表明,苦參含苦參堿，有利尿作用，對結(jié)核桿菌、表淺真菌有抑制作用，苦參是一味重要的免疫抑制藥，具有抗病原體和細胞毒作用，對多種病毒、細菌和癌細胞有抑制作用[6]；黃芩研面外用可消炎、抑制滲出，具有抗過敏及消炎作用，黃柏研面外用有收斂止癢之效，可治療多種皮膚病，黃連有擴張血管、抗膽堿酯酶的作用[5]；土茯苓含生物堿、揮發(fā)油、鞣酸等，土茯苓是一種作用較強的免疫抑制劑，有抗炎、抗菌、抗真菌作用[5]；蟬蛻有抗驚厥、鎮(zhèn)靜及抗過敏作用[6]；牡丹皮能夠抑制10多種皮膚真菌作用[5]；連翹具有抗菌作用，對葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等有抑制作用[5]；茵陳對金黃色葡萄球菌有明顯的抑制作用，對真菌有抑制作用[5]；板藍根、大青葉具有抗病毒與抑制細菌的作用[5]；蒲公英有抗菌作用，對金黃色葡萄球菌及溶血性鏈球菌有較強的殺菌作用[5]；紫花地丁具有清熱解毒、消炎的作用，對紫色毛癬菌有抑制作用[5]；金銀花具有抗菌作用，對葡萄球菌、溶血性鏈球菌等多種細菌有抑制作用[5]。上述藥物共同具有抗真菌作用，因此對由皮膚癬菌侵犯甲板或甲下所引起的疾病具有治療作用。

本研究表明，苦參芩連方聯(lián)合鹽酸特比萘芬治療灰指甲過程中，在改善灰指甲的癥狀、體征、破損指甲的修復(fù)、指甲的色澤改善等方面明顯優(yōu)于對照組，具有療效好、無毒副作用、不易復(fù)發(fā)等特點，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 美·詹姆斯(James.WD)·安德魯斯臨床皮膚病學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社，2004：295-296.

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[5] 張志禮，中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000:144,401,403,410-416.

[6] 沈丕安.中藥藥理與臨床應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：350,772-773.

(本文編輯:董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.021

※ 項目來源：河北省中醫(yī)藥管理局2014年度中醫(yī)藥類科研計劃課題(編號：20143873)

王孝良(1970—)，男，副主任中醫(yī)師，學(xué)士。從事中醫(yī)皮膚科疾病的臨床研究。

R758.720.58

A

1002-2619(2017)05-0726-03

2017-02-21)

1 河北省井陘縣中醫(yī)院內(nèi)科,河北 井陘 050300