向彬 成都市武侯區(qū)人民醫(yī)院放射科 （四川 成都 610041）

89例脂肪肝背景下肝癌的CT影像特征分析

向彬 成都市武侯區(qū)人民醫(yī)院放射科 （四川 成都 610041）

目的：探討脂肪肝背景下小肝癌的CT影響特征。方法：回顧性分析89例脂肪肝結(jié)合肝癌的CT影像特征，并同正常肝實質(zhì)密度對照組比較。結(jié)果：89例中發(fā)現(xiàn)89個病變，輕度脂肪肝含肝癌31例；中度脂肪肝含肝癌43例；重度脂肪肝含肝癌15例，確診70例，誤、漏診2例。結(jié)論：脂肪肝背景下肝癌的CT表現(xiàn)有特異性，其增強CT對病變診斷及鑒別更具有價值。

脂肪肝 肝癌 體層攝影術(shù) CT影像 X線計算機

脂肪肝臨床定義因疾病或藥物等因素導致肝細胞內(nèi)脂資聚集超過肝濕重的5%，該病是一個普遍的臨床現(xiàn)象，包含脂肪變性、脂肪炎及肝硬化等病變，其臨床表現(xiàn)癥狀可輕可重[1]。然而肝癌是由于肝臟的惡性腫瘤發(fā)生，其包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種，多發(fā)生在40至70歲男性無傳染性，然而目前臨床上尚無針對晚期患者的治療方式，多主張化療盡量控制癌細胞轉(zhuǎn)移擴散，盡管如此，治愈率亦較低[2]。所以對肝癌要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。而據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝同肝癌的形成關(guān)系越加密切，而脂肪肝背景下的肝癌（HCC）早期確診稱為小肝癌（SHCC），亦稱早期肝癌無明顯肝癌病癥和體征，病情穩(wěn)定[3]。故早期治療是改善并延緩病情進展的主要策略。臨床上通過使用影像學檢查脂肪肝及肝癌的病癥是主要方式，但因肝臟的脂肪形成有差異，導致早期肝癌的CT顯示不符合普遍影像學診斷特征，而難以做出精準的診斷分析[4]。為此本研究臨床核實診斷的脂肪肝合并肝癌的CT影像特征分析，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年4月～2016年9月在本科室住院患者中符合條件的89例脂肪肝合并肝癌的CT資料作為分析內(nèi)容，選取89例檢查結(jié)果根據(jù)平掃的血管影和肝臟的實質(zhì)密度相對比作為觀察組，可將脂肪肝病癥程度分為三部分[5]：分別是平掃的血管影密度低于肝臟的實質(zhì)密度者為輕度脂肪肝（x=31）；前者等于肝臟的相對密度為中度脂肪肝（x=43）；前者高于肝臟的相對密度為重度脂肪肝（x=15）。將同期及同標準下的正常肝實質(zhì)密度的SHCC89例作為對照組。納入標準：①肝內(nèi)病灶單一，半徑≦1.5cm；②觀察組以脂肪肝為基礎且經(jīng)手術(shù)或穿刺進行病理核實；排出標準：①年齡≧81歲；②患有肺癌、胃癌等其他重大疾病者。觀察組：男72例，女17例，年齡39～70歲，平均年齡（48.72±1.42）歲，病程8～15年，平均病程（9.24±2.13）年。對照組：男69例，女20例，年齡38～69歲，平均年齡（48.51±1.45）歲，病程7～16年，平均病程（9.35±2.25）年均無癥狀。觀察組與對照組患者在上述一般資料比較無差異（p＞0.05）具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意執(zhí)行。

1.2 檢查方法：應用影像Philips brilliance 16 CT機和Philips TOMOSCAN CT機，給予肝臟上行平掃和三期增強掃描。其掃描方式：120kv，250mA，層厚5mm，螺距自動調(diào)節(jié)。先對肝面平掃然后將肝臟三期掃描增強，使用對比劑碘海醇（300mgI/mL）80～100 mL，速率3～4 mL/s，分別注藥在三期掃描時間為28～32s，65～75s，200～320s。

1.3 觀察指標：記錄觀察組與對照組肝密度的平掃病灶密度；比較不同程度脂肪肝合并SHCC的腫塊密度的影像特征。

2.結(jié)果

2.1 觀察組與正常肝密度組SHCC的平掃病灶密度比較（n，%）：觀察組低密度（19，21.35）例、觀察組等密度（39，43.82）例、觀察組高密度（31，34.83）例；對照組低密度（61，68.54）例、對照組等密度（21，23.60）例、對照組高密度（7，7.86）例，兩組對比，具有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。

2.2 程度不同脂肪肝合并SHCC的腫塊密度分析：見表1。

3.討論

3.1 脂肪肝與早期肝癌的關(guān)系：脂肪肝是臨床上普遍的病征，具體是指甘油三酯在肝細胞漿內(nèi)沉積，脂肪含量超過肝重的5%時形成的一類疾病。其病因于三酰甘油、脂肪酸、磷脂或膽固醇脂等，該病早期無明顯癥狀，可發(fā)展為脂肪變性、脂肪肝炎及肝硬化等病理性改變，屬可逆性疾病，故早期診斷并早期治療可改善癥狀[6]。其根據(jù)發(fā)病快慢分為急性與慢性，前者多表現(xiàn)為小泡性肝細胞脂肪病變；后者主要指大泡性肝細胞脂肪病變。影響因素包括肥胖、酗酒、糖尿病、藥物治療性損傷、病毒性肝炎、高血脂、肝代謝紊亂等。因發(fā)病原因不同，但其的病理學改變卻基本一樣，故以大泡性肝細胞脂肪病變?yōu)橹饕≌?。本研究病例脂肪肝的形成在臨床上病因尚不明確。多數(shù)學者認為可能與化學及營養(yǎng)因素、內(nèi)分泌代謝及生物性致病因素、遺傳因素等有關(guān)[7]。肝癌（HCC）是我國最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計我國肝癌的死亡率（晚期）占惡性腫瘤（例肺癌、胃癌）第二位，因早期的肝癌（SHCC）75%以上發(fā)生在慢性肝病基礎上，其臨床上無明顯肝癌癥狀及體征，或只發(fā)生相應的肝功能損害。脂肪肝也曾一度被認為是一種良性病變，但隨著醫(yī)學研究發(fā)展，證實脂肪肝可繼續(xù)病變?yōu)楦闻K纖維化或肝硬化，甚至導致肝癌，HCC被認為脂肪肝的晚期并發(fā)癥。因脂肪肝的病理變化的多樣性致使HCC的致病機制不確切。據(jù)有關(guān)醫(yī)學研究顯示，伴隨脂肪肝病變的演變，肝臟出現(xiàn)氧化的脂質(zhì)及細胞因子損傷后被釋放，導致肝細胞促使脂肪變性及壞死，甚至無限增生，逐漸病變?yōu)楦闻K纖維化或肝硬化。然在相關(guān)病變因子及糖尿病、DNA突變基因等因素下，促使肝細胞發(fā)生惡性病變及克隆增生，造成肝癌的形成。縱使這樣，但在脂肪肝趨向肝細胞癌性病變的過程中，還是不能確切的認為肝癌產(chǎn)生的決定條件是肝硬化的形成或是其他形式導致肝癌。故此，現(xiàn)今多數(shù)臨床研究證實，肝癌發(fā)生在脂肪肝的肝硬化的背景上，且脂肪肝是導致隱源性肝硬化早期病變的因素之一。

表1. 程度不同脂肪肝合并SHCC的腫塊密度分析(n,%)

3.2 肝癌在脂肪肝背景下的特點：HCC通常無特異性的臨床表現(xiàn)，且區(qū)分肝癌或肝炎及肝硬化的癥狀十分困難，故有關(guān)病人因此懷疑肝癌的診斷，早期無明顯癥狀使患者自身難以察覺，耽擱了早期治療的時機，縱使有癥狀也可認為是肝炎及肝硬化所引起，一旦有所癥狀表現(xiàn)，說明病情已經(jīng)發(fā)展，隨著肝臟腫塊逐漸增生，損害肝臟的程度也不斷加重，這時較易被患者察覺到自身的臨床表現(xiàn)，醫(yī)學統(tǒng)計表明90%以上是中、晚期肝癌患者認知。由此肝癌病情發(fā)展，由小變大，大多數(shù)中晚期癥狀才出現(xiàn)肝區(qū)陣痛、腹脹、乏力、消瘦、黃疸等癥狀，其肝區(qū)疼痛是最常見的病癥，約占58%以上，甚突然發(fā)生劇烈疼痛及腹膜刺激病癥而導致癌結(jié)節(jié)破裂出現(xiàn)急性內(nèi)出血[8]。故SHCC是HCC治療的最佳時期，SHCC的大小判定醫(yī)學上尚無統(tǒng)一的標準?，F(xiàn)今國內(nèi)學者多應用中國肝癌病理協(xié)會制定的標準：單個癌結(jié)節(jié)最大直徑不多于3 cm；多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不多于2個，最大直徑總和少于3 cm。本研究選擇89例均為單個癌結(jié)節(jié)。因肝臟供血機制主要由于門脈的（75%～80%），而絕大多數(shù)肝癌由肝動脈供血（90%～94%）。據(jù)學者研究表明脂肪肝形成的主要因素是門脈血流，導致大量脂肪或有害物質(zhì)通過門脈，可患脂肪肝。故分析，因形成脂肪肝時導致門脈供血壓力增加、流量減少，腫瘤內(nèi)血管與周圍的門靜脈分支及肝竇相交通，此時肝動脈壓力的注入阻擋了門靜脈的流出，促使門靜脈成為了回流的血管，從而使腫瘤表現(xiàn)為動脈供血為主。臨床上認為在脂肪肝基礎上門靜脈血管可表現(xiàn)可逆性，當其動脈受阻后，門靜脈可恢復血管流向，可解釋SHCC的高分化對經(jīng)導管血管栓塞術(shù)，作為SHCC的治療方式之一，但期效果并不理想（上述原因）。故SHCC的治療采取手術(shù)切除是其首選考慮的治療方式。此外，SHCC多處于較早時期而無明顯臨床病癥表現(xiàn)，如研究89例是在其體檢時或脂肪肝引起的不適時CT檢查發(fā)現(xiàn)，盡管B超檢查被人們作為首選肝癌影像學特征檢查方法，但其定性的診斷率低，致使無法準確判斷。

3.3 脂肪肝背景下肝癌的影像學表現(xiàn)：隨著影像學檢查技術(shù)的進步，尤其是多層螺旋CT多期掃描的發(fā)展應用，使其對脂肪肝背景下HCC的準確性定位明顯提高。雖然在脂肪肝背景下，其個別的肝實質(zhì)密度與HCC的密度差別有所改變而易漏或誤診，但平掃后目的除了發(fā)現(xiàn)有無異常密度病變的位置及大小外，更主要的是可與增強后密度的改變作對比，而這一掃描方式對HCC的影像定性診斷尤為重要。CT平掃后出現(xiàn)脂肪肝合并環(huán)形或弧形高密度影時，應注意合并肝占位。原因可能是腫瘤周圍受壓的肝細胞門脈血供量減少，脂肪浸潤亦減少而產(chǎn)生的。近年來多數(shù)學者也將CT平掃列為常規(guī)檢查，特別是造成肝臟密度改變的彌漫型病變（例脂肪肝、血色素沉著癥、肝硬化）等病癥的HCC診斷。一般情況下，HCC的CT掃描顯示為平掃低密度及動脈期出現(xiàn)高密度，門靜脈期的等密度及低密度，延遲期低密度等表示對比劑“快進快出”特點。但出現(xiàn)在脂肪肝背景下的HCC，因為肝實質(zhì)密度下降，所以與病變部位的密度差異變小，其影像學特征包含較多的不典型性，還容易與相關(guān)的局部病灶性疾病變混淆。本研究中呈低密度者19例，比例占16.85%，說明脂肪肝多為輕、中度表現(xiàn)，輕度脂肪肝合并HCC時平掃表現(xiàn)低或較低密度影為主，可能瘤灶發(fā)現(xiàn)或定性相對復雜而已。當肝臟內(nèi)脂肪含量程度較高時，肝實質(zhì)的密度顯著減低，此時HCC呈等密度或相對高密度，境界多不清，平掃一般無特征性表現(xiàn)，極易造成漏診或誤診。本研究包含2例。要是脂肪肝特別顯著，病灶確表現(xiàn)高密度，當病灶中心發(fā)生壞死或出血及鈣化、脂肪變性時，密度易變得不均勻。所以在臨床檢查中有時易誤認為正常肝島殘留而漏診。故CT多期增強掃描對SHCC的診斷有關(guān)鍵意義：①螺旋CT增強后多次掃描可提高病變的發(fā)現(xiàn)率；②凸顯了SHCC增強后的表現(xiàn)特點，有利于正確鑒別各種肝臟的小病變（例肝血管瘤及轉(zhuǎn)移瘤、再生小結(jié)節(jié)）。本研究CT在平掃后增強的強化方式，先進行低密度平掃，再將動脈期表現(xiàn)高密度或環(huán)狀強化，門靜脈期表現(xiàn)等密度或低密度及延遲期為低密度。這一點和正常肝實質(zhì)密度SHCC的典型表現(xiàn)一樣，易檢出確定性，多見于輕、中度脂肪肝合并SHCC，而CT增強掃描顯現(xiàn)這些病灶都具有各自的特征，有利于診斷病變的價值

綜上所述，增強CT的影像檢查對脂肪肝背景下的HCC的診斷和鑒別診斷有其主要意義。

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CT Image Characteristics Analysis of Liver Cancer in 89 Patients with Fatty Liver

XIANG Bin Department of Radiology，Wuhou District people's Hospital (Sichuan Chengdu 610041)

Objective: To investigate the CT features of small hepatocellular carcinoma in fatty liver. Methods: 89 cases of fatty liver combined with liver cancer CT were retrospectively analyzed and compared with normal liver parenchymal control group. Results: 89 lesions were found in 89 cases, mild fatty liver with liver cancer in 31 cases; 43 cases of liver cancer with moderate fatty liver; severe fatty liver with hepatic carcinoma in 15 cases, 70 cases were diagnosed, 2 cases of misdiagnosis. Conclusion: The CT manifestations of hepatocellular carcinoma (HCC) are specifc in the liver of the fatty liver, and its enhanced CT is more valuable for the diagnosis and differential diagnosis.

fatty liver, liver cancer, tomography; CT image, X-ray computed

1006-6586(2017)06-0007-03

R735.7

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