張 旭，劉 宇，姜?jiǎng)倮?/p>

·臨床研究·

血漿鈉尿肽水平與陣發(fā)性房顫發(fā)生的相關(guān)性研究

張 旭，劉 宇，姜?jiǎng)倮?/p>

目的 通過觀察性研究評估鈉尿肽水平與陣發(fā)性房顫/房速(AF/AT)的診斷價(jià)值。方法 入選239例患有高血壓或其他心血管危險(xiǎn)因素的心力衰竭患者。所有患者均進(jìn)行為期7天的Holter監(jiān)測，根據(jù)Holter監(jiān)測結(jié)果將患者分為陣發(fā)性AF/AT組和非陣發(fā)性AF/AT組。在開始監(jiān)測前應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附方法檢測血漿中N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和腦鈉肽(BNP)水平。結(jié)果 239名入選患者中18例(7.5%)患者發(fā)生陣發(fā)性AF/AT。陣發(fā)性與非陣發(fā)性AF/AT患者相比NT-proBNP (154.4 vs. 52.8 ng/L，P<0.05)和BNP( 70.0 vs. 43.9 ng/L，P<0.05)水平顯著升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；受試者作用特征曲線分析發(fā)現(xiàn)NT-proBNP和BNP的曲線下面積分別為0.74(95%CI=0.59～0.90，P=0.004)和0.75(95%CI=0.61～0.89，P=0.002)。結(jié)論 血漿NT-proBNP和BNP水平對于心衰患者發(fā)生陣發(fā)性AF/AT具有一定的診斷價(jià)值，同時(shí)也具有一定的預(yù)測意義。通過血漿鈉尿肽水平篩查尚未明確診斷的陣發(fā)性AF/AT，也許是預(yù)防中風(fēng)發(fā)生的有效策略。

陣發(fā)性房顫；陣發(fā)性房速；鈉尿肽；Holter監(jiān)測

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是已知的缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)因素[1]。已有的meta分析表明口服抗凝血藥物華法林后可明顯降低AF患者中風(fēng)的發(fā)生率，并建議將華法林作為AF的基礎(chǔ)治療[2]。臨床上陣發(fā)性AF的發(fā)生也較為常見，但其診斷具有一定的難度，尤其當(dāng)AF發(fā)生時(shí)缺乏典型癥狀。最重要的是陣發(fā)性AF患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)與永久性AF類似[3-4]。因此，找到合適的方法來鑒別或診斷陣發(fā)性AF具有重要意義。長期或持續(xù)心率監(jiān)測可能會(huì)增加AF患者的檢出率，但這種方法給患者帶來不便并且費(fèi)時(shí)，因此在臨床上不太可行。既往關(guān)于鈉尿肽的研究表明，在一般人群及行外科手術(shù)的患者中，檢測尿鈉肽水平對于預(yù)測或鑒別AF有一定的指導(dǎo)意義[5-6]。研究還表明，當(dāng)陣發(fā)性AF患者的心律轉(zhuǎn)為竇性心律后，患者鈉尿肽的水平也明顯減低[7-10]。對腦缺血患者進(jìn)行長期心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，腦利鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)是陣發(fā)性AF的獨(dú)立預(yù)測因子[11]。因此，在伴有心血管危險(xiǎn)因素(尤其是心衰)的患者中，監(jiān)測鈉尿肽水平可能有助于鑒別陣發(fā)性AF的發(fā)生，并可作為對中風(fēng)的一種潛在預(yù)防策略。

1 材料與方法

1.1 研究人群 研究共入選239例心力衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①射血分?jǐn)?shù)<50%；②有過心衰發(fā)作或者有一項(xiàng)心衰體征；③至少有一項(xiàng)心衰的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫?；騽?dòng)脈粥樣硬化；④竇性心律；⑤未植入心臟裝置。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非竇性心律患者；②置入心臟裝置；③既往有持續(xù)性或陣發(fā)性AF/心房撲動(dòng)(AT)的患者。

該研究遵循赫爾辛基宣言，并經(jīng)過了倫理委員會(huì)的同意，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 臨床數(shù)據(jù)收集 收集患者臨床基線資料，并進(jìn)行詳細(xì)的體格檢測、心電圖以及標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖。

1.3 血樣檢測 患者在做動(dòng)態(tài)心電圖之前抽取外周靜脈血標(biāo)本，離心獲取血漿，將血漿標(biāo)本進(jìn)行分裝并置于-80℃中儲(chǔ)存。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附方法檢測血漿中N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP) (RD& System，Germany)和BNP(Abbott GmbH & Co.KG，Germany)的含量。測定鈉尿肽水平的研究人員對患者的臨床數(shù)據(jù)是不知情的。

1.4 動(dòng)態(tài)心電圖 應(yīng)用數(shù)字便攜記錄儀記錄連續(xù)7天的雙通道動(dòng)態(tài)心電圖。應(yīng)用Pathfinder digital軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。仔細(xì)分析在動(dòng)態(tài)心電圖中突然出現(xiàn)的心率快速變化或心律失常，找出AF和AT波形，發(fā)作持續(xù)超過30 s即可診斷陣發(fā)性AF/AT。

2 結(jié) 果

2.1 研究人群 入選的239例心力衰竭患者，均經(jīng)過了7天的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測。

表1為研究人群的臨床基線數(shù)據(jù)特征，均為P>0.05，沒有顯著差異。在持續(xù)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)，共有18例患者(7.5%)發(fā)生陣發(fā)性AF/AT ，持續(xù)時(shí)間至少30 s(表2)。AF/AT的中間持續(xù)時(shí)間(IQR)為27.1(3.1～1 147.8) min，11例患者持續(xù)時(shí)間至少為6 min(ASSERT標(biāo)準(zhǔn))[12]。見表2。

2.2 鈉尿肽的表達(dá)水平 應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測所有患者血漿中NT-proBNP和BNP的表達(dá)水平。表3為研究人群血漿中NT-proBNP與BNP水平的中間值和IQR。結(jié)果顯示心衰患者中陣發(fā)性AF/AT患者血漿中鈉尿肽(NT-proBNP與BNP)水平較非陣發(fā)性AF/AT患者的明顯升高，均為P<0.05，為顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 研究人群的臨床基線資料±s)

注：BMI：體重指數(shù)。

表3 研究人群血漿中鈉尿肽表達(dá)水平(ng/L)

2.3 鈉尿肽在陣發(fā)性AF/AT診斷中的作用 為進(jìn)一步明確鈉尿肽水平在陣發(fā)性AF/AT診斷中的作用，把所有數(shù)據(jù)進(jìn)行了ROC曲線分析。應(yīng)用ROC曲線下面積表示(圖1)。研究對象的BNP和NT-proBNP的ROC曲線下面積分別為0.74(95%CI=0.59～0.90，P=0.004)和0.75(95%CI=0.61～0.89，P=0.002)，其面積均大于0.70。結(jié)果提示心衰患者的BNP和NT-proBNP的表達(dá)水平對于診斷陣發(fā)性AF/AT具有重要意義。

表2 18例陣發(fā)性AF/AT患者的類型、持續(xù)時(shí)間及抗血栓治療情況

注：ASA：乙酰水楊酸； None：未用； OAC：口服抗凝劑。

圖1 血漿NT-proBNP和BNP水平的ROC曲線

2.4 臨床相關(guān)性 本研究共有18例患者診斷為陣發(fā)性AF/AT，根據(jù)最新的治療指南[13]應(yīng)盡早改變抗凝藥物的治療方案。其中，6例患者從無治療到口服抗凝劑，9例患者從阿司匹林到口服抗凝劑。

3 討 論

本研究共納入239例均為心力衰竭患者。研究發(fā)現(xiàn)在心衰患者中，陣發(fā)性AF/AT比非陣發(fā)性AF/AT患者血漿中NT-proBNP和BNP的表達(dá)水平明顯升高，ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)這兩種鈉尿肽作為心衰患者陣發(fā)性AF/AT診斷標(biāo)記物的準(zhǔn)確性較好，提示通過監(jiān)測NT-proBNP和BNP水平對于及早鑒別和診斷陣發(fā)性AF/AT具有重要的指導(dǎo)意義。

最近ASSERT研究強(qiáng)調(diào)了穩(wěn)定性AF/AT早期檢測的臨床意義，此項(xiàng)研究顯示伴有AF/AT短期發(fā)作的患者(3個(gè)月內(nèi)>6 min)，中風(fēng)和全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。對可疑陣發(fā)性AF/AT但臨床癥狀不明顯的患者進(jìn)行早期檢測可能成為一項(xiàng)預(yù)防中風(fēng)的很有效的策略。在臨床工作中，對于陣發(fā)性AF/AT的疑似或診斷，通?？紤]到其臨床危險(xiǎn)因素(如年齡和血栓栓塞病史等)，以及應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖檢查。這些方法對判斷陣發(fā)性AF/AT作用十分有限，只能辨別出少數(shù)的陣發(fā)性AF/AT患者。因此，找到更合適的診斷陣發(fā)性AF/AT的方法策略顯得尤為重要。

鈉尿肽主要用來診斷心衰，但在許多疾病中(如無癥狀性心臟收縮和舒張功能障礙[14]和肺栓塞[15]等疾病)鈉尿肽的水平也會(huì)增加。在臨床某些情況下，鈉尿肽可以作為判斷心衰預(yù)后的標(biāo)志物。從病理生理學(xué)角度來講，血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷增加可導(dǎo)致心房受牽拉，這也是眾所周知的AF/AT發(fā)生的原因之一。鈉尿肽分泌水平與血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷相關(guān)，負(fù)荷增大心肌張力就隨之增加，進(jìn)而促進(jìn)鈉尿肽的合成及分泌。因此，鈉尿肽水平對陣發(fā)性AF/AT的診斷價(jià)值可能等同于或優(yōu)于其他指標(biāo)。以往的研究表明，與竇性心律的中風(fēng)患者相比，尚未診斷陣發(fā)性AF/AT的中風(fēng)患者血漿中鈉尿肽的水平升高。因此，為進(jìn)一步明確鈉尿肽水平對陣發(fā)性AF/AT的預(yù)測價(jià)值，本研究在心衰臨床病例中得到了充分證實(shí)，提示監(jiān)測血漿鈉尿肽水平對于鑒別或診斷陣發(fā)性AF/AT有重要意義。

本研究通過對研究對象的連續(xù)7天動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測及血漿鈉尿肽水平的評價(jià)分析，該結(jié)果與以往的研究結(jié)果一致[11]。然而，本研究也存在一定的局限性。樣本量較小并且選擇研究對象局限在住院的心衰患者，不能完全確定血漿鈉尿肽(NT-proBNP和BNP)的水平是否為陣發(fā)性AF/AT的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，需要更大樣本量及選擇更廣泛的人群作為研究對象，進(jìn)行深入研究，從而確定血漿鈉尿肽(NT-proBNP和BNP)早期鑒別或診斷陣發(fā)性AF/AT的意義，并計(jì)算出有意義的預(yù)測陣發(fā)性AF/AT的鈉尿肽閾值。此外，根據(jù)目前的結(jié)果，本研究尚不能否認(rèn)如果長期持續(xù)心電監(jiān)測(如通過一種可植入的環(huán)形記錄儀)將會(huì)檢測出更多陣發(fā)性AF/AT患者。

4 結(jié) 論

在本研究中發(fā)現(xiàn)，心衰患者中發(fā)生陣發(fā)性AF/AT的血漿鈉尿肽(NT-proBNP和BNP)水平明顯高于非陣發(fā)性AF/AT的鈉尿肽水平。該研究可提示血漿NT-proBNP和BNP水平對于心衰患者發(fā)生陣發(fā)性AF/AT具有一定的診斷價(jià)值，同時(shí)也具有一定的預(yù)測意義。通過血漿鈉尿肽水平篩查尚未明確診斷的陣發(fā)性AF/AT患者，以便選擇適合的處理措施，也許是預(yù)防中風(fēng)發(fā)生的有效策略。

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Study of the correlation between natriuretic peptide levels and occurrence of paroxysmal atrial fibrillation

Zhang Xu, Liu Yu, Jiang Sheng-li

DepartmentofCardiovascularSurgery,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China

JiangSheng-li,E-mail:JiangSL301@sina.com

Objective To evaluate the diagnostic value of natriuretic peptide levels in detection of paroxysmal AF/AT. Methods 239 cardiac failure patients with hypertension or other cardiovascular risk factors were divided into paroxysmal AF/AT group and none-AF/AT group based on 7-day Holter monitoring for detecting AF/AT. NT-proBNP (Natriuretic peptide) and BNP levels were measured before Holter monitoring. Results 18 patients were diagnosed paroxysmal AF/AT (7.5%). NT-proBNP and BNP levels were significant higher in paroxysmal AF/AT group than non-AF/AT group (NT-proBNP : 154.4 vs. 52.8pg/mL, BNP: 70.0 vs. 43.9 ng/L,P<0.05). For detection of AF/AT episodes, NT-proBNP and BNP had an area under the curve of 0.74(95%CI=0.59-0.90，P=0.004)and 0.75(95%CI=0.61-0.89，P=0.002). Conclusion NT-proBNP and BNP levels have diagnostic values for paroxysmal AF/AT, which can predict the risk of AF/AT for cardiac failure patients. Thus, measuring natriuretic peptide level detecting for paroxysmal AF/AT may be a useful strategy in prevention of stroke or systemic embolism.

Paroxysmal atrial fibrillation；Paroxysmal atrial tachycardia； Natriuretic peptide；Holter monitoring

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.02.07

100853 北京，中國人民解放軍總醫(yī)院，中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院心血管外科[張 旭(碩士研究生)、姜?jiǎng)倮鸧；110016 沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科(張 旭、劉 宇)

姜?jiǎng)倮?，Email: JiangSL301@sina.com

2017-03-22)

2017-05-08)