郭吉楠 黃向江 肖克峰 江洪濤 楊江根

1深圳市人民醫(yī)院泌尿外科(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院) 深圳市泌尿外科微創(chuàng)工程中心 518000 廣東深圳

論 著

前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石的高危因素分析

郭吉楠1黃向江1肖克峰1江洪濤1楊江根1

1深圳市人民醫(yī)院泌尿外科(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院) 深圳市泌尿外科微創(chuàng)工程中心 518000 廣東深圳

目的：分析探討前列腺增生癥(BPH)患者并發(fā)膀胱結(jié)石的高危因素。方法：回顧性分析2011年1月～2014年9月收治308例BPH患者的臨床資料，將其中合并膀胱結(jié)石的68例患者納為第1組，無(wú)膀胱結(jié)石的240例患者納入第2組。分析膀胱結(jié)石成分，并對(duì)患者的年齡、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、膀胱內(nèi)前列腺突入程度(IPP)、剩余尿量、前列腺總體積(TPV)、前列腺移行區(qū)體積(TZV)、膀胱出口梗阻指數(shù)(BOOI)、尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行高危因素分析。結(jié)果：308例患者中，合并膀胱結(jié)石的BPH患者的總發(fā)生率為22.08%，結(jié)石成分含草酸鈣的44例(64.7%)，含尿酸結(jié)石31例(45.6%)；兩組患者間的年齡(P=0.005)，TPV(P=0.003)，TZV(P<0.004)，IPP(P<0.001)，Qmax(P=0.011)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：年齡、TPV、TZV、IPP是BPH并發(fā)膀胱結(jié)石形成的高危因素。

前列腺增生；膀胱結(jié)石；膀胱內(nèi)前列腺突入程度；高危因素

膀胱結(jié)石約占尿石癥患者的5%，成年人的膀胱結(jié)石通常與膀胱出口梗阻(BOO)、神經(jīng)源性膀胱、慢性尿路感染或膀胱異物相關(guān)。前列腺增生癥(BPH)是導(dǎo)致成年男性BOO常見(jiàn)的疾病之一。在BPH患者中，膀胱結(jié)石的發(fā)生率可達(dá)10%～15%，是BPH常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。如果BPH患者合并膀胱結(jié)石，不僅患者的主觀癥狀會(huì)加重，影響生活質(zhì)量，還增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，少數(shù)患者還可能罹患膀胱鱗狀細(xì)胞癌[2]。目前已知膀胱結(jié)石的形成為多因素影響，但具體形成機(jī)制尚未完全闡明。本研究旨在初步探索BPH患者中膀胱結(jié)石的形成機(jī)制，為此類(lèi)膀胱結(jié)石患者的預(yù)防、治療及下一步研究提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年1月～2014年9月收治308例BPH患者，年齡51～91歲，平均72.3歲。將其中合并膀胱結(jié)石的68例患者納為第1組，無(wú)膀胱結(jié)石的240例患者納入第2組。排除標(biāo)準(zhǔn)包括合并有泌尿系腫瘤、截癱、神經(jīng)源性膀胱、膀胱異物、尿路感染、尿道狹窄、雙側(cè)腎積水、腎功能損害、近期腎絞痛發(fā)作史及泌尿系結(jié)石的患者。所有患者均行手術(shù)治療，第1組行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)+膀胱切開(kāi)取石術(shù)19例，TURP+經(jīng)尿道膀胱碎石取石術(shù)49例；第2組行TURP術(shù)238例，恥骨上前列腺摘除術(shù)2例。術(shù)后病理結(jié)果均為前列腺增生。

所有患者術(shù)前均已行經(jīng)直腸超聲前列腺檢查、尿液分析、尿液細(xì)菌培養(yǎng)、尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，合并結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石均送檢分析成分。收集患者的國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)，膀胱內(nèi)前列腺突入程度(IPP)，剩余尿量(PVR)，前列腺總體積(TPV)，前列腺移行區(qū)體積(TZV)，膀胱出口梗阻指數(shù)(BOOI)，最大尿流率(Qmax)，排尿量(VV)。IPP分級(jí)方法：當(dāng)膀胱容量100～250 ml時(shí)，行經(jīng)直腸部超聲檢查，按電子尺在正中矢狀平面上測(cè)量膀胱頸到前列腺突入膀胱頂點(diǎn)的垂直距離，垂直距離≤5 mm為Ⅰ級(jí)、6～10 mm為Ⅱ級(jí)、>10 mm為Ⅲ級(jí)[3]。BOOI計(jì)算公式為(PdetQmax)-2×最大尿流率(Qmax)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行兩樣本秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。膀胱結(jié)石的BPH患者的總發(fā)生率為22.08%(68/308)，55例患者為單一膀胱結(jié)石，13例患者為多發(fā)結(jié)石，結(jié)石最大直徑為10.9～61.8 mm，平均(18.8±8.9)mm。其中一水草酸鈣+二水草酸鈣結(jié)石為22例(32.4%)，一水草酸鈣+二水草酸鈣+尿酸結(jié)石為12例(17.6%)，一水草酸鈣+二水草酸鈣+碳磷灰石10例(14.7%)，碳磷灰石5例(7.4%)，尿酸結(jié)石19例(27.9%)。B超測(cè)量數(shù)據(jù)、尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)獲得的參數(shù)見(jiàn)表1。單變量分析顯示，膀胱結(jié)石的形成與年齡(P=0.004)，TPV(P=0.003)，TZV(P=0.005)，IPP(P=0.001)，Qmax(P=0.011)顯著相關(guān)(表1)。

3 討論

膀胱結(jié)石約占所有泌尿系結(jié)石的5%[3]。膀胱結(jié)石雖然是BPH常見(jiàn)并發(fā)癥之一，但其發(fā)病機(jī)制還沒(méi)有得到很好的研究。膀胱結(jié)石可分為遷移性結(jié)石、原發(fā)性結(jié)石和繼發(fā)性結(jié)石。遷移性結(jié)石主要指的是上尿路結(jié)石排入至膀胱；原發(fā)性膀胱結(jié)石主要發(fā)生在兒童時(shí)期，與營(yíng)養(yǎng)代謝相關(guān)；繼發(fā)性結(jié)石最常見(jiàn)的病因?yàn)樯窠?jīng)源性膀胱和膀胱出口梗阻，其形成與膀胱內(nèi)尿液留滯或反復(fù)尿路感染而產(chǎn)生的結(jié)晶聚集有關(guān)，而引起膀胱出口梗阻最常見(jiàn)的疾病就是前列腺增生[4]。傳統(tǒng)理論認(rèn)為，前列腺增生所致的膀胱結(jié)石，是由于膀胱出口梗阻到一定程度并出現(xiàn)膀胱排空障礙而引起剩余尿時(shí)，剩余尿液中的微小結(jié)晶沉積，并形成以此為核心的膀胱結(jié)石，其成分大多數(shù)為尿酸結(jié)石[5]。結(jié)石成分分析對(duì)于泌尿系結(jié)石的防治具有重要意義。本研究通過(guò)分析膀胱結(jié)石的成分顯示，以草酸鈣為主的結(jié)石占了44例(64.7%)，而含尿酸結(jié)石為31例(45.6%%)，與坎貝爾泌尿外科的經(jīng)典理論不甚符合，所以作者考慮本研究的部分膀胱結(jié)石不排除有上尿路遷移至膀胱的可能。

表1 兩組間患者臨床特征及各參數(shù)比較

我們?cè)诔曈跋駲z查中按McNeal 的前列腺區(qū)帶劃分法將前列腺分為內(nèi)外腺區(qū)。內(nèi)腺區(qū)主要為移行區(qū)，即TZV，是前列腺增生的好發(fā)區(qū)，表現(xiàn)為低水平回聲；外腺區(qū)主要為中央?yún)^(qū)及周緣區(qū)，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲。我們知道膀胱出口梗阻是前列腺增生所致的尿路病理改變的原因之一，梗阻的嚴(yán)重程度并不一定與增生腺體體積成正比，而是與增生部位有密切的關(guān)系，尤其以中葉增生為甚[6]。本組研究中，308例患者的TZV均有不同程度的增大，膀胱結(jié)石組不僅與TZV密切相關(guān)，與前列腺總體積也有明顯的相關(guān)性，說(shuō)明雖然膀胱出口梗阻的嚴(yán)重程度并不一定與增生腺體體積成正比，但總體來(lái)說(shuō)大體積的前列腺TZV增大的幅度多數(shù)比小體積的前列腺大，發(fā)生梗阻的概率也比小體積前列腺較大且嚴(yán)重。本研究中，結(jié)石組梗阻嚴(yán)重程度也與IPP長(zhǎng)度明顯相關(guān)，其均值達(dá)到Ⅲ級(jí)(IPP>10 mm)以上，而對(duì)照組的均值在Ⅰ級(jí)(IPP≤5 mm)左右，BOO的診斷率由IPP <10 mm時(shí)的61.1%(11/18)，上升為IPP≥10 mm時(shí)的91.3%(21/23)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Elbadawi等[7]在闡述膀胱出口梗阻的機(jī)制時(shí)提到前列腺增生后的形態(tài)學(xué)上的改變，單純前列腺兩側(cè)葉增生的患者出現(xiàn)膀胱出口嚴(yán)重梗阻的概率較小，是由于排尿時(shí)的膀胱收縮力能夠產(chǎn)生強(qiáng)大的膀胱內(nèi)壓，使尿液在兩側(cè)葉之間沖開(kāi)一個(gè)排尿通道。正常排尿的過(guò)程能使膀胱頸后移形成一個(gè)漏斗狀的管道，隨著“漏斗”加深加長(zhǎng)，排尿逐漸順暢，IPP主要是由于產(chǎn)生“球瓣”樣梗阻,破壞排尿時(shí)膀胱頸的“漏斗”結(jié)構(gòu),同時(shí)加重膀胱逼尿肌的功能紊亂,造成急性或慢性尿潴留[8,9]。在判斷BPH患者是否合并BOO方面，測(cè)量IPP是個(gè)比較理想且無(wú)創(chuàng)的方法。亦有學(xué)者指出，可測(cè)量IPP結(jié)合Qmax，以快速簡(jiǎn)便地診斷BOO[10]，本研究中Qmax與膀胱結(jié)石形成有密切關(guān)系也印證了這一點(diǎn)。

總而言之，高齡、大體積前列腺、大移形區(qū)體積、重度IPP以及最大尿流率的降低，是BPH合并膀胱結(jié)石的高危因素。在臨床工作中，BPH患者可評(píng)估以上指標(biāo)以評(píng)判并發(fā)癥的發(fā)生概率，若有以上高危因素存在，應(yīng)密切注意并可及早考慮手術(shù)干預(yù)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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Analysis of the high risk factors of bladder calculi combined with benign prostatic hyperplasia

GuoJinan1HuangXiangjiang1XiaoKefeng1JiangHongtao1YangJianggen1

(1Department of Urology,the Second Clinical Medical (Shenzhen People's Hospital),Jinan University,Shenzhen Urology Minimally Invasive Engineering Center,Shenzhen 518000,China)

Yang Jianggen,13392880022@163.com

Objective:To study the high risk factors that influence bladder calculi formation in patients with benign prostatic hyperplasia.Methods:We retrospectively reviewed the clinical data of 308 patients with benign prostatic hyperplasia combined with bladder calculi in our hospital during Jan.2011 to Sep.2014.Results:The overall incidence of bladder stone in 308 patients with BPH was 22.07%.There were 44 cases of calcium oxalate-containing stone (64.7%),and 31 cases of uric acid-containing stone (45.5%).The patients' age,TPV,TZV,IPP and the Qmaxwere significantly different between two groups.Conclusions:This study demonstrated that age,TPV,TZV,IPP and Qmaxare high risk factors of the occurrence of bladder calculi in patients with benign prostatic hyperplasia.

prostatic hyperplasia; bladder calculi; intravesical prostatic protrusion; high risk factor

楊江根，13392880022@163.com

2016-12-13

R737.14

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.03.010