趙文磊 沈誕 李宏召 王春楊 艾青 黃慶波 顧良友 裴鴻飛 張旭

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

論 著

單中心2 087例擬診腎惡性腫瘤者行腎部分切除術(shù)后良性病變的發(fā)生率及其特點(diǎn)

趙文磊1沈誕1李宏召1王春楊1艾青1黃慶波1顧良友1裴鴻飛1張旭1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

目的：探討術(shù)前診斷為腎臟惡性腫瘤的中國(guó)患者中行腎部分切除術(shù)后良性病理結(jié)果的發(fā)生率及其預(yù)測(cè)因素。方法：回顧性研究2008年1月～2015年12月術(shù)前診斷為惡性腎腫瘤，并接受開(kāi)放、機(jī)器人或腹腔鏡腎部分切除術(shù)的2 087例患者的基本信息、影像學(xué)及術(shù)后病理等資料，對(duì)患者分別按性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤大小、分側(cè)等進(jìn)行分組，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)、logistic回歸分析等統(tǒng)計(jì)方法分析患者的性別、年齡、腫瘤大小等預(yù)測(cè)因素與術(shù)后良性結(jié)果發(fā)生率的關(guān)系。結(jié)果：2 087例患者中，男1 544例(74.0%)，女543例(26.0%)，發(fā)病年齡17～85歲，平均(51.3±11.6)歲。共有43例(2.0%)為良性。分組進(jìn)行卡方檢驗(yàn)后，得知性別分組的良性發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，年齡、BMI和腫瘤大小分組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分組進(jìn)行l(wèi)ogistic二元回歸分析得知，年齡和性別與腫瘤良性發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，腫瘤大小與良性發(fā)生率呈正相關(guān)。結(jié)論：術(shù)前診斷為惡性腫瘤，行腎部分切除術(shù)后良性病理結(jié)果的發(fā)生率為2.0%，較國(guó)內(nèi)外同類(lèi)研究明顯偏低。女性、低齡、腫瘤體積大者術(shù)后良性結(jié)果的概率較其他患者為大，是良性占位病變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

腎臟腫瘤；腎部分切除術(shù)；良性病變

隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，越來(lái)越多無(wú)癥狀的早期腎腫瘤通過(guò)B超、CT和磁共振成像等檢查被發(fā)現(xiàn)[1]。但影像學(xué)檢查在對(duì)腫瘤性質(zhì)及分型的診斷方面仍存在不足。目前腎腫瘤主要依賴(lài)外科手術(shù)治療，主要方法有根治性腎切除手術(shù)和腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy,PN)兩種。在臨床實(shí)踐中，時(shí)常有術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷不符的情況發(fā)生。國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究中，良性病變的發(fā)生率為10.8%～28.0%，各型良性病變的發(fā)生率也因人種、年份等存在差異。本文通過(guò)回顧性研究我院2008年1月～2015年12月接受開(kāi)放、機(jī)器人或腹腔鏡腎部分切除術(shù)的單側(cè)發(fā)病患者的基本信息、影像學(xué)及術(shù)后病理等資料，旨在探求術(shù)后病理良性發(fā)生率的預(yù)測(cè)因素，在明確腫瘤性質(zhì)方面為臨床醫(yī)師提供更多統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2008年1月～2015年12月接受腎部分切除術(shù)的單側(cè)發(fā)病患者，其中接受腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)者1 999例，接受開(kāi)放手術(shù)者88例，共納入2 087例，男1 544例(74.0%)，女543例(26.0%)，發(fā)病年齡17～85歲，平均(51.3±11.6)歲。腫瘤位于左側(cè)者999例，右側(cè)者1 088例，腫瘤長(zhǎng)徑(2.9±1.5)cm。所有納入患者經(jīng)我科醫(yī)生與放射科醫(yī)生閱片后均診斷為腎癌的可能，排除其中雙腎占位病變、單側(cè)多發(fā)占位病變、遺傳性腎癌(如VHL綜合征)及術(shù)前影像學(xué)檢查已明確良性者。

腎臟良性病變共43例(2.0%)，其中腎血管平滑肌脂肪瘤(AML)13例(0.6%)，嗜酸細(xì)胞瘤17例(0.8%)，復(fù)雜囊性病變4例(0.2%)，腎小球旁細(xì)胞瘤5例(0.2%)，其他4例(0.2%)；腎臟惡性病變共2 044例(98.0%)，其中透明細(xì)胞癌1 822例(87.3%)，嫌色細(xì)胞癌92例(4.4%)，乳頭狀細(xì)胞癌75例(3.6%)，肉瘤樣腎癌4例(0.2%)，囊性腎癌34例(1.7%)，其他17例(0.8%)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有入組病例分組對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。其中，年齡分為≤40歲組與>40歲組；腫瘤按術(shù)后病理標(biāo)本最長(zhǎng)徑分為四組(組1：<2 cm，組2：2～<4 cm，組3：4～<6 cm，組4：≥6 cm)；依照BMI中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)[2]分為四組(偏瘦組：<18.5，正常組：18.5～23.9，超重組：24～27.9，肥胖組：≥28)。分別比較各組間良性病變及各類(lèi)良性病理類(lèi)型發(fā)生率的不同，并用卡方檢驗(yàn)方法計(jì)算分析其發(fā)生率的不同是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然后將有差異的因素用Logistic多元回歸分析的方法進(jìn)一步分析影響因素與病理性質(zhì)的關(guān)系并將其結(jié)果與類(lèi)似研究，包括韓國(guó)、日本、德國(guó)、美國(guó)等其他國(guó)家，進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，進(jìn)一步探討影響該發(fā)生率的相關(guān)因素，從而得出較為有意義的臨床結(jié)論。

2 結(jié)果

患者基本情況及檢驗(yàn)結(jié)果如表1所示。

表1 患者基本情況及檢驗(yàn)結(jié)果 例(%)

由表1可知：患者的年齡、性別、BMI及腫瘤大小比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。二元logistic回歸分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表2所示。年齡、性別、腫瘤大小的P值分別為0.001、0.003和0.005，均小于0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三者的優(yōu)勢(shì)比(OR)分別為0.958、0.370和1.217。由此可知，年齡、性別、腫瘤大小與良性發(fā)生率有相關(guān)性。其中，年齡和性別與良性發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，腫瘤大小與良性發(fā)生率呈正相關(guān)。在2 087例患者中，共有1 498例患者術(shù)前行CT檢查并考慮腎腫瘤惡性可能性大，其中術(shù)后病理診斷為惡性患者1 464例；行MRI檢查者共1 016例，術(shù)后病理診斷為惡性患者988例。兩者的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(97.73%vs.97.24%)。

表2 二元logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)器械的升級(jí)和外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的提高，保留腎單位的腎部分切除術(shù)在臨床上的普及率越來(lái)越高。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平的提高，越來(lái)越多無(wú)癥狀的早期腎腫瘤通過(guò)B超、CT、磁共振成像等檢查被發(fā)現(xiàn)[1]。但盡管如此，影像學(xué)在對(duì)腫瘤性質(zhì)及分型的診斷方面仍存在不足。例如，有研究報(bào)道稱(chēng)約5%的AML可能在CT或MRI檢查中不能見(jiàn)到明顯的脂肪組織[3]；而部分腎惡性腫瘤也可能包含部分脂肪組織[4]。除技術(shù)發(fā)展水平的限制外，各國(guó)經(jīng)濟(jì)狀況及臨床醫(yī)生的閱片經(jīng)驗(yàn)等也為術(shù)前腫瘤性質(zhì)及分型的診斷帶來(lái)了未知數(shù)。據(jù)我們所知，本研究是目前唯一針對(duì)行腎部分切除術(shù)中國(guó)患者的大樣本量研究，以此來(lái)對(duì)國(guó)外類(lèi)似研究及國(guó)內(nèi)熊永紅[5]、黃吉煒[6]等的研究進(jìn)行對(duì)比和補(bǔ)充。我們回顧性地研究了各國(guó)研究人員的類(lèi)似研究報(bào)道，匯總于表3[5,7～12]。

由表3可見(jiàn)，各國(guó)的術(shù)后良性率存在著較大差異。美國(guó)的Schlomer等[10]曾報(bào)道其術(shù)前診斷為腎臟惡性腫瘤而行腎部分切除術(shù)的163例病例中，術(shù)后良性病理共42例，發(fā)生率為25.8%。日本Fujii等[8]的類(lèi)似研究則共報(bào)道病例176例，術(shù)后良性病理共19例，良性發(fā)生率僅10.8%。而本研究中，良性發(fā)生率僅2.0%，遠(yuǎn)低于其他國(guó)家的類(lèi)似報(bào)道。這可能與研究年份、臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)。在良性病理結(jié)果之中，美國(guó)的Frank等[7]報(bào)道，在其132例良性病例中，比例最大的是嗜酸細(xì)胞瘤，共96例，占良性病例的72.7%；其次是AML，共32例，占良性病例的24.2%。而在中國(guó)、日本、韓國(guó)等東亞國(guó)家的報(bào)道中，比例最大的是AML，其次是嗜酸細(xì)胞瘤。由此可知，在良性腫瘤的發(fā)生率及病理類(lèi)型的構(gòu)成比上，歐美國(guó)家與亞洲各國(guó)存在明顯的差異性，這可能與亞洲人與白種人在遺傳背景和生活環(huán)境等因素的差異有關(guān)[13]。在本研究中，AML與嗜酸細(xì)胞瘤發(fā)生率基本相當(dāng)(0.6%vs.0.8%)，與亞洲各國(guó)研究情況有所差異。我們猜想，這可能與良性病變發(fā)生率較低，以及保守診斷下，大體積(長(zhǎng)徑>4 cm)樣本的納入有關(guān)。

本研究中，優(yōu)勢(shì)比最明顯的影響因素是性別，女性腎臟良性病變的發(fā)生率是男性3倍(OR，0.370；95%CI，0.190～0.721；P<0.01)，女性相比于男性有著更高的良性發(fā)生率(4.4%vs.1.3%)。這與日本的Fujii等[8]對(duì)于行腎臟部分切除手術(shù)的患者進(jìn)行的研究中，女性的腎臟良性病變的發(fā)生率(26.1%)比男性高(5.1%，P=0.03)結(jié)論一致，其他不區(qū)分術(shù)式的研究也有著類(lèi)似結(jié)論[14]。據(jù)我們所知，目前國(guó)際上尚沒(méi)有針對(duì)于此的權(quán)威解釋。

年齡方面，低齡患者相比于高齡患者有著更高的良性發(fā)生率，這個(gè)結(jié)果與其他類(lèi)似研究的結(jié)果一致，可以用AML好發(fā)于年輕患者進(jìn)行解釋。值得注意的是，在本實(shí)驗(yàn)中，總體的中位年齡為51歲，與中國(guó)、日本等亞洲國(guó)家的研究結(jié)果基本相同(51～55歲)，而與西方國(guó)家研究結(jié)果存在差異(66歲)。與我國(guó)上世紀(jì)末的報(bào)道相對(duì)比，腎臟腫瘤的好發(fā)年齡為60～65歲[15]，明顯高于近年的研究。這可能與診斷技術(shù)的進(jìn)步和腫瘤發(fā)病的低齡化趨勢(shì)有關(guān)。

表3 類(lèi)似研究報(bào)道結(jié)果匯總

本實(shí)驗(yàn)中，選取患者術(shù)后病理所測(cè)定的腫瘤最長(zhǎng)徑來(lái)代表腫瘤大小，得出瘤體越大良性發(fā)生率越高的結(jié)果，這與其他類(lèi)似研究所得結(jié)論恰恰相反。美國(guó)的Snyder等[14]在研究7 cm以下腫瘤的良性發(fā)生率時(shí)，同樣觀察到腫瘤體積大于4 cm時(shí)，良性發(fā)生率逐漸升高(4～5 cm，10.1%；5～6 cm，14.0%；6～7 cm，16.7%)。但我們?cè)谧畛踔贫{入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，已經(jīng)排除了術(shù)前診斷明確為良性腎腫瘤的病例，我們考慮這可能與術(shù)前診斷趨于保守有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究以明確原因。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)我院病例的回顧性研究，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析的方法，得出了較為有意義的結(jié)論：①對(duì)于術(shù)前診斷為惡性腎腫瘤的患者，術(shù)后病理診斷的良性發(fā)生率的影響因素有患者的性別、年齡、BMI及腫瘤的長(zhǎng)徑；②年齡和性別與腫瘤良性發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，腫瘤大小與良性發(fā)生率呈正相關(guān)，即女性、低齡、腫瘤體積大者術(shù)后良性的概率較其他患者為大；③CT與MRI在明確腫瘤性質(zhì)方面的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值基本相當(dāng)，無(wú)明顯差異。因此，患者具備上述因素時(shí)，制定手術(shù)方案及與患者溝通時(shí)需充分考慮術(shù)后良性的可能。

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The incidence and characteristics of benign lesions after partial nephrectomy for presumed malignant masses

ZhaoWenlei1ShenDan1LiHongzhao1WangChunyang1AiQing1HuangQingbo1GuLiangyou1PeiHongfei1ZhangXu1

(1Department of Urology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

Li Hongzhao,urolancet@126.com

Objective:To explore the incidence of benign pathological results of partial nephrectomy in Chinese patients with preoperative diagnosis of renal malignancy and its predictors. Methods:We retrospectively analyzed the medical records of 2 087 patients with unilateral renal neoplasm postoperatively diagnosed as malignancy and undergoing open,robotic or laparoscopic partial nephrectomies from January 2008 to December 2015.2087 patients were divided into groups according to gender,age,BMI,tumor size,and side.Chi-square test,logistic regression and other statistical methods were done to identify association of patient's gender,age,tumor size,other factors with benign lesions.Results:2 087 patients included 1 544 males (74.0%) and 543 females (26.0%),and the age of onset was 17 to 85 years (mean 51.3 ± 11.6 years).The tumor located on the left side had 999 cases,and 1 088 on the right side.The chi-square test showed that there was significant difference in the benign rate of gender group (P<0.001).Age,BMI and tumor size were statistically significant (P<0.05).The logistic binary regression analysis showed that age and sex were negatively correlated with the benign rate of tumor,and the tumor size was positively correlated with the benign rate.Conclusions:The postoperative benign probability of women,young age and large tumor is greater than other patients.

renal tumor; partial nephrectomy; benign pathology

國(guó)家自然科學(xué)基金(81541054)

李宏召，urolancet@126.com

2017-03-14

R737.11

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.03.002