羅光達 王昕凝 盧錦山 祖強 張旭 董雋

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

論 著

腎腫瘤臨床特點和手術方式變化(單一術者945例報告)

羅光達1王昕凝1盧錦山1祖強1張旭1董雋1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

目的：探討中國人民解放軍總醫(yī)院單一術者(董雋)2007～2015年腎腫瘤患者臨床特點和手術方式變化。 方法：回顧性分析2007～2015年診治945例腎腫瘤患者資料，包括：年齡、性別、腫瘤大小、TNM分期、手術方式、病理類型、保留腎單位手術熱缺血時間等。將臨床資料分為3個階段進行比較分析：第1階段(2007～2009年)以開放手術為主，腹腔鏡手術逐步得以應用；第2階段(2010～2014年)以腹腔鏡手術廣泛應用為主；第3階段(2015年)機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術廣泛開展。 結果：2007～2015年，腎腫瘤手術例數逐年增多。男女比例、平均初診年齡無明顯變化，腫瘤最大直徑由4.11 cm降至3.91 cm。T1a、T1b期患者增多，熱缺血時間減少。腎腫瘤開放手術比例由2007～2009年的60.36%降至2015年的3.92%；腎腫瘤微創(chuàng)手術比例由2007～2009年的39.64%增至2015年的96.08%。保留腎單位手術比例上升，腎根治性手術比例下降。結論：2007～2015年腎腫瘤臨床特點及手術方式已發(fā)生明顯變化，早期腎腫瘤就診率增多，微創(chuàng)手術比例上升，開放手術比例下降。機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術比例近年來逐漸增大。

腎腫瘤；腎根治性切除術；保留腎單位手術；機器人輔助腹腔鏡手術

隨著醫(yī)學影像學技術發(fā)展、術者操作熟練度提高、腹腔鏡技術進步以及對腎腫瘤生物學特征的重新認識，腎腫瘤臨床特點及手術方式已發(fā)生巨大變化[1,2]。而國內相關大樣本研究較少，單一術者研究報道更為少見。我們對中國人民解放軍總醫(yī)院單一術者(董雋)2007～2015年收治腎腫瘤患者臨床資料進行回顧性研究，分析患者一般情況、腎腫瘤病理類型、術中相關指標、手術方式等變化，為腎腫瘤診斷和治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組腎腫瘤患者945例，男640例，女305例，男女比例2.1∶1。平均年齡(51.88±11.84)歲。體質指數(25.62±3.72)kg/m2。945例腎腫瘤患者均接受手術治療，病理診斷采用2004年WHO腎癌病理分類，其中腎透明細胞癌729例，腎乳頭狀細胞癌30例，多房囊性腎細胞癌11例，嫌色細胞癌41例，嗜酸性細胞瘤11例，血管平滑肌脂肪瘤61例，集合管癌、梭形細胞癌、Xpll.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌、腎良性腫瘤等其他腫瘤共62例。術后病理診斷無切緣陽性病例。依據病理報告腫瘤最大徑確定腫瘤大小。手術方式分為開放手術、微創(chuàng)手術(腹腔鏡手術+機器人輔助腹腔鏡手術)。手術類型包括：開放性腎切除術、開放腎部分切除術、腹腔鏡腎根治性切除術、腹腔鏡保留腎單位手術、機器人輔助腹腔鏡腎根治性切除術和機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術。

1.2 統(tǒng)計學方法

本研究按照時間順序分為3個階段：第1階段(2007～2009年)以開放手術為主，腹腔鏡手術逐步得以應用；第2階段(2010～2014年)以腹腔鏡手術廣泛應用為主；第3階段(2015年)機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術廣泛開展。應用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計處理3個階段患者數據，符合正態(tài)分布計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布計量資料比較使用非參數檢驗。計數資料采用χ2檢驗或Fish確切概率法計算，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

第1階段(2007～2009年)111例患者，第2階段(2010～2014年)630例患者，第3階段(2015年)204例患者。腎腫瘤手術例數逐年增多(2013年除外)(圖1)。男女比例、平均發(fā)病年齡無明顯變化。腫瘤平均直徑由4.11 cm降至3.91 cm(P=0.506)。體檢偶發(fā)腎腫瘤患者比例由2007～2009年的72.97%增至2015年的83.82%，血尿腰痛患者比例由16.22%降至10.29%。T1a期患者由29.73%增至53.43%，T1b期患者由14.41%增至37.75%，T2期患者由32.43%降至7.35%，T3～T4期患者、區(qū)域淋巴結轉移患者以及遠處轉移患者因樣本量過少，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腎腫瘤病理類型除腎透明細胞癌比例上升外(P=0.05)，其他類型腎癌無明顯變化(P>0.05)。手術方法有明顯變化趨勢，其中腎腫瘤開放手術比例由60.36%降至3.92%，微創(chuàng)手術比例由39.6%增至96.0%(腹腔鏡+機器人輔助腹腔鏡)。腎根治性切除術比例下降，保留腎單位手術比例上升(圖2)，保留腎單位手術熱缺血時間減少(表1)。

圖1 2007～2015年腎腫瘤手術例數

圖2 2007～2009年與2015年腎腫瘤手術比例

3 討論

腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤的2%～3%[3]，超過85%腎癌為腎透明細胞癌(ccRCC)[4]。近年來腎腫瘤臨床特點及手術方式已發(fā)生很大變化，我們分析單一術者9年治療腎腫瘤臨床資料，用以探討腎腫瘤發(fā)病特點及手術方式變化趨勢，發(fā)現腎腫瘤及其手術方式新的特征。

由于影像學診斷技術的發(fā)展、全民醫(yī)療普及和人們對自身健康關注度提高，使得偶發(fā)腎腫瘤患者增多，腫瘤平均直徑減小。本組資料T1a期患者由29.73%增至53.43%，T1b期患者由14.41%增至37.75%，T2期患者32.43%降至7.35%，T3～T4期患者、區(qū)域淋巴結轉移患者以及遠處轉移患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腫瘤直徑由4.11 cm降至3.91 cm。偶發(fā)腎腫瘤由第1階段72.97%升至第3階段83.82%，血尿、腰痛及其他癥狀腎腫瘤比例下降。平均發(fā)病年齡，男女患者比例無明顯變化。國內外相關研究發(fā)現腎腫瘤也有類似發(fā)展趨勢[5,6]。

表1 2007～2015年腎腫瘤臨床資料

腎腫瘤微創(chuàng)手術比例逐漸上升，開放手術比例逐漸下降。本組資料腎腫瘤微創(chuàng)手術比例由39.64%升至96.08%(腹腔鏡手術+機器人輔助腹腔鏡手術)，開放手術比例由第1階段60.36%降至第3階段3.92%，腎腫瘤腹腔鏡手術比例逐年升高。這與國外文獻報道一致[7]。由于腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小，術后恢復快，術后并發(fā)癥低等特點，隨著腹腔鏡技術不斷普及，腎腫瘤手術治療逐漸由開放手術轉為微創(chuàng)手術。

保留腎單位手術比例逐漸上升，根治性腎切除術比例下降。本組資料保留腎單位手術比例由36.03%增至63.23%，呈逐年上升趨勢，根治性腎切除術比例由第1階段63.97%降至第3階段36.76%。隨著技術水平不斷提高，保留腎單位手術熱缺血時間從29.7 min降至23.5 min。美國SEER數據庫1999～2006年資料顯示，小腎癌保留腎單位手術比例由20.8%增加到45.2%[8]。美國MSKCC中心資料顯示：2000～2007年，T1a期腫瘤保腎手術比例由20%增加到60%[9]。保留腎單位手術比例逐漸上升主要因素有二個，一是醫(yī)學影像學技術發(fā)展，T1a、T1b期腎腫瘤患者檢出增多，腫瘤直徑減小，適合保留腎單位手術病例增多。二是由于腎功能受到保護，遠期發(fā)生慢性腎功能不全和心血管疾病概率降低[10]，保留腎單位手術長期效果甚至優(yōu)于根治性腎切除術[11]，是治療T1期腎腫瘤首選術式。

機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術近年比例逐漸增大。2013年共行保留腎單位手術63例，其中機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術占39.7%，2015年機器人保留腎單位手術占55.7%，2017年1～4月占比已升至80%。由此可見，機器人保留腎單位手術已成為小腎癌治療首選術式。達芬奇機器人系統(tǒng)具有3D放大視野和270°靈活機器關節(jié)，它在處理高難度、高風險復雜性腎腫瘤、內生性腫瘤、直徑>4 cm腫瘤具有更大優(yōu)勢[12]。機器人保留腎單位手術初期宜采用經腹腔入路，隨著熟練程度的提高，可依據腎腫瘤部位選擇手術入路，腫瘤位于腎臟腹側、下極應首選經腹腔入路，腫瘤位于腎臟背側、上極應首選經后腹腔入路。依據腫瘤部位選擇手術入路，可降低手術難度，減少手術時間，提高手術效率。

綜上所述，通過分析單一術者9年腎腫瘤患者臨床資料發(fā)現：腎腫瘤臨床特點和手術方法已發(fā)生明顯變化，偶發(fā)腎腫瘤患者明顯增多，T1a、T1b期患者增多。腎腫瘤開放手術減少，根治性腎切除術減少。腎腫瘤微創(chuàng)手術增多，保留腎單位手術增多，機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術優(yōu)勢明顯，有望成為保留腎單位手術首選方式。

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Clinical features and surgical methods of renal tumors:945 cases report by a single surgeon

LuoGuangda1WangXinning1LuJinshan1ZuQiang1ZhangXu1DongJun1

(1Department of Urology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

Dong Jun,jdong@medmail.com.cn

Objective:To discuss the clinical characteristics and changes of surgical methods of renal tumors in General Hospital of PLA by a sinlge surgeon (Dong Jun) from 2007 to 2015.Methods:A retrospective review was performed on the clinical data of 945 patients with renal tumors from 2007 to 2015,including age,sex,tumor size,TNM stage,operation pattern,pathological type and warm ischemia time.The clinical data were divided into three stages.At the first stage (2007-2009),open surgery was done,and laparoscopic surgery was gradually applied.At the second stage (2010-2014),laparoscopic surgery was widely used.At the third stage (2015),robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy was extensively carried out.Results:From 2007 to 2015,the number of surgical operations for renal tumors increased year by year.The ratio of male:female and the average age had no significant changes.The tumor diameters were decreased from 4.11 cm to 3.91 cm.The patients in T1a and T1b stages were increased,and warm ischemic time shortened.The proportion of open surgery for renal tumors was decreased from 60.36% in 2007-2009 to 3.92% in 2015.The proportion of minimally invasive surgery for renal tumors increased from 39.64% in 2007-2009 to 96.08% in 2015.The proportion of radical nephrectomies decreased,and the proportion of nephron-sparing surgery was increased.Conclusions:The clinical features and surgical methods of renal tumors from 2007 to 2015 have changed significantly.The rate of early renal tumors is increased,the proportion of minimally invasive surgery for tumors is increased and the proportion of open surgery is decreased.Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy has been gradually increased in recent years.

renal tumor; radical nephrectomy; nephron-sparing surgery; robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy

董雋，jdong@medmail.com.cn

2017-05-10

R737.11

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.03.003