劉晉峰 周輝霞 韓廣鍇 李鵬杰 宮娟 趙丹晴 武小桐

1山西和濟(jì)腎臟病醫(yī)院泌尿外科 030006 太原 2中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院泌尿外科

論 著

自制尋針器在腹腔鏡腎盂成形術(shù)中吻合針脫落并發(fā)癥1例應(yīng)用報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉晉峰1周輝霞2韓廣鍇1李鵬杰1宮娟1趙丹晴1武小桐1

1山西和濟(jì)腎臟病醫(yī)院泌尿外科 030006 太原2中國(guó)人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院泌尿外科

目的：探討腹腔鏡腎盂成形術(shù)中吻合針脫落并發(fā)癥的處理對(duì)策。方法：對(duì)1例腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部狹窄術(shù)中吻合針脫落并發(fā)癥的臨床資料分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。 結(jié)果：1例腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部狹窄術(shù)中吻合針脫落，尋找困難，C型臂定位后,將自制尋針器置入腹腔后順利尋及，無(wú)任何其他術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論：自制尋針器是尋找腹腔鏡手術(shù)術(shù)中吻合針脫落的一種安全有效微創(chuàng)治療的好方法，值得臨床應(yīng)用。

自制尋針器；腹腔鏡腎盂成型術(shù)；術(shù)中并發(fā)癥

腹腔鏡腎盂成型術(shù)中吻合針脫落并發(fā)癥處理的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外病案報(bào)道鮮見。在2016年6月,我院收治1例左腎盂輸尿管連接部狹窄(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)并左腎積水患者，經(jīng)利尿腎圖證實(shí)存在機(jī)械性梗阻，采用經(jīng)腹膜入路行腹腔鏡腎盂成形術(shù)，術(shù)中吻合針脫落入腹腔，尋及困難，在C型臂定位明確后，置入自制尋針器吻合針順利尋及，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，年齡20歲。臨床表現(xiàn)為間斷左腰背部疼痛不適2周余。行B 超、CT平掃+增強(qiáng)+CTU、泌尿系核磁水成像(magnetic resonance urography,MRU)檢查證實(shí)為左側(cè)UPJO合并左腎積水。經(jīng)利尿腎圖證實(shí)存在機(jī)械性梗阻，需手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)腹膜入路行腹腔鏡腎盂成形術(shù)。采用全麻，取45°健側(cè)斜臥位。腹腔鏡觀察套管位于臍左側(cè)0.5 cm處,兩個(gè)操作5 mm套管位于腹腔鏡觀察套管上下2、3 cm處，充分游離腎下極背側(cè)、腹側(cè)，暴露腎下極分支血管、腎盂和上段輸尿管，見腹側(cè)分支血管明顯壓迫腎盂輸尿管連接部，于分支血管上方以4-0可吸收薇蕎線行離斷式腎盂成形術(shù)。手術(shù)時(shí)間50 min，腎盂輸尿管連接部吻合完畢后發(fā)現(xiàn)吻合針脫落，但于腹腔中尋及困難，后在C型臂定位下明確吻合針位置后，置入腹腔自制尋針器(自制尋針器取8號(hào)手套大拇指，將吸鐵石置入手套大拇指中，3-0絲線結(jié)扎)。將尋針器放于C型臂定位高度懷疑區(qū)域，尋針成功(圖1、2)。

圖1 術(shù)中腹部X線正位片

圖2 術(shù)中腹部X線斜側(cè)位片

2 結(jié)果

腹腔鏡腎盂成型術(shù)中吻合針脫落，尋針困難，在C型臂定位后置入腹腔自制尋針器順利尋及吻合針。術(shù)中未見明顯吻合針損傷腹腔腸管及周圍組織，未引起明顯出血。術(shù)后恢復(fù)順利，第2天即下床并進(jìn)食，無(wú)其他術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

UPJO是腎臟積水及其功能不全的常見原因之一，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性包括UPJ解剖或者功能上的狹窄、高位入口輸尿管、迷走血管或者纖維束帶引起的外源性壓迫所致狹窄。繼發(fā)性是指由于感染、結(jié)石、缺血、醫(yī)源性損傷所致梗阻。UPJO的治療目前包括各種開放的腎盂成形術(shù)、腔內(nèi)狹窄段切開及擴(kuò)張術(shù)以及腹腔鏡腎盂成形術(shù)。

開放離斷性腎盂成形術(shù)雖然手術(shù)成功率超過(guò)90%，因其適應(yīng)證最廣、遠(yuǎn)期效果最好而被譽(yù)為治療UPJO的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但手術(shù)切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢。

腔內(nèi)狹窄段切開術(shù)及擴(kuò)張術(shù)逐漸成為新的治療選擇，因其具有微創(chuàng)、住院時(shí)間短、療效可靠、可重復(fù)進(jìn)行等特點(diǎn)，但對(duì)于存在嚴(yán)重腎積水和迷走血管時(shí)，手術(shù)成功率明顯低于開放性手術(shù)[2]。

腹腔鏡腎盂成形術(shù)因良好的療效和微創(chuàng)的突出優(yōu)勢(shì)而逐步為臨床醫(yī)生所推崇。因而腹腔鏡下離斷性腎盂成形術(shù)仍是腹腔鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄最經(jīng)典可靠的方法。然而由于操作較為困難，尤其對(duì)于縫合技術(shù)，需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)訓(xùn)練，才能熟練掌握。

周輝霞等[3]報(bào)道腹腔鏡離斷性腎盂成形術(shù)具有切口小、出血少、損傷輕、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。術(shù)中無(wú)臟器損傷、氣體栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后吻合口狹窄和術(shù)后漏尿并發(fā)癥常見，相應(yīng)處理后均痊愈，癥狀消失或好轉(zhuǎn)，未見原發(fā)病復(fù)發(fā)。

劉穎等[4]對(duì)腹腔鏡腎盂成形術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)分析。術(shù)中均未發(fā)生血管及腹腔臟器損傷，出血少、均未輸血，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年。發(fā)熱、尿外滲、腎周積液、反復(fù)發(fā)熱性尿路感染，分別予以對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重術(shù)后吻合口部位梗阻再次手術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)中吻合針脫落是腹腔鏡手術(shù)鮮見并發(fā)癥之一，當(dāng)在視野范圍內(nèi)脫落時(shí)尋及容易，但當(dāng)在持針器或血管鉗鉗夾退出時(shí)由于脫落時(shí)間、位置不確切，因而尋及困難。尤其在5 mm套管出針，容易導(dǎo)致吻合針脫落造成尋及困難。

我們?cè)谖呛厢樏撀?、腹腔鏡尋及困難后，采用C型臂預(yù)定位，利用吸鐵石的原理，自制尋針器，取8號(hào)手套大拇指，將吸鐵石置入手套大拇指中，3-0絲線結(jié)扎。將自制尋針器置入腹腔，在吻合針留置區(qū)域?qū)ふ液箜樌麑ぜ啊?/p>

該自制尋針器制作簡(jiǎn)單，安全有效，是一種腹腔鏡下吻合針脫落尋找的好方法。

通過(guò)本例使用自制尋針器成功尋及術(shù)中吻合針脫落。我們體會(huì)如下：①熟練的腹腔鏡技術(shù)是手術(shù)成功的主要因素[5]；②術(shù)中精細(xì)手術(shù)操作，動(dòng)作應(yīng)輕柔，操作規(guī)范，避免不必要的術(shù)中并發(fā)癥；③吻合針線頭應(yīng)盡可能稍長(zhǎng)，以免鉗夾線頭脫落造成吻合針滑脫；④持針器或血管鉗鉗夾退出吻合針時(shí)應(yīng)盡可能從10 mm套管退出；⑤持針器或血管鉗鉗夾吻合針時(shí)要調(diào)整鉗夾吻合針的角度方向。盡可能與吻合針弧度在同一方向；⑥發(fā)現(xiàn)吻合針脫路后首先應(yīng)尋及當(dāng)時(shí)出吻合針的套管下位置，尋找失敗后要考慮當(dāng)時(shí)出吻合針的套管對(duì)側(cè)位置；⑦發(fā)現(xiàn)吻合針脫落后不要慌亂，應(yīng)在腹腔有序地尋找；⑧尋找失敗后應(yīng)首選C型臂定位，明確吻合針是否真正脫落在腹腔，除外吻合針掉在腹腔外其他手術(shù)野；⑨確定吻合針脫落于腹腔后尋及困難時(shí)可用自制尋針器，將尋針器置入C型臂定位的高度懷疑區(qū)域，來(lái)回移動(dòng)自制尋針器，便可尋及吻合針。⑩開展腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)院手術(shù)室，平時(shí)要保存1～2塊吸鐵石，以便自制尋針器；腹腔鏡手術(shù)中器械護(hù)士、手術(shù)助手、巡回護(hù)士一定要熟練手術(shù)流程，密切配合，發(fā)現(xiàn)吻合針脫落要及時(shí)提醒術(shù)者；外科醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士、麻醉醫(yī)師一定密切配合，體現(xiàn)共同協(xié)作的團(tuán)隊(duì)精神。

通過(guò)以上心得體會(huì)，我們認(rèn)為腹腔鏡腎盂成形吻合針脫落是可以預(yù)防發(fā)生的，一旦腹腔鏡手術(shù)造成吻合針脫落，術(shù)者一定要冷靜應(yīng)對(duì)，在腹腔內(nèi)有序地尋找，如尋找失敗后首選C型臂定位，明確吻合針脫落在腹腔后可通過(guò)自制尋針器在定位區(qū)移動(dòng)便可順利尋及。自制尋針器是腹腔鏡吻合針脫落尋及的一種好方法，安全、有效、微創(chuàng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Oreilly PH,Brooman PJ,Mak S,et al.The longterm results of AndersonHynes pyeloplasty.BJU Int,2001,87(1):287-289.

[2]季敬偉,朱再生,余謙,等.后腹腔鏡輔助小切口離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻.中華泌尿外科雜志,2005,26(8):532-534.

[3]周輝霞,孫寧,張旭,等.小兒經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn).中華泌尿外科雜志,2011,32(12):823-826.

[4]劉穎,范憲,畢允力,等.經(jīng)臍單切口腹腔鏡腎盂成形術(shù)中長(zhǎng)期隨訪及并發(fā)癥分析.中華泌尿外科雜志,2016,37(4):255-258.

[5]李前躍,王礪,李志坤,等.后腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻.中華泌尿外科雜志,2011,32(10):670.

The application of self-made needle-seeking device for finding the needle fell off in the laparoscopic pyeloplasty and review literature

LiuJinfeng1ZhouHuixia2HanGuangkai1LiPengjie1GongJuan1ZhaoDanqing1WuXiaotong1

(1Department of Urology,Shanxi Heji Kidney Disease Hospital,Taiyuan 030006,China;2Department of Urology,Bayi Children's Hospital Affiliated to Chinese PLA Army General Hospital)

Wu Xiaotong,395929063@qq.com

Objective:To deal with the treatment of finding the needle fell off in the laparoscopic pyeloplasty.Methods:The clinical data of 1 case undergoing laparoscopic pyeloplasty in the treatment of ureteropelvic junction obstruction were analyzed and literature was reviewed.Results:The anastomotic needle was fell off which was difficult to find for the treatment of UPJO by laparoscopic pyeloplasty.Then,through X-ray C-type arm devicement localization and the self-made needle detector,the anastomotic needle was found successfully without any other intraoperative and postoperative complications.Conclusions:The self-made needle seeking device is a safe and effective minimally invasive measurement for laparoscopic surgery,which is worthy of clinical application.

self-made needle-seeking device; laparoscopic pyeloplasty; operative complications

武小桐，395929063@qq.com

2016-10-13

R692

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.03.004