賈玉娥 高 儒 朱雪琴 陸 新

·護(hù)理管理·

持續(xù)改進(jìn)護(hù)理評(píng)估流程對(duì)婦科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的影響

賈玉娥 高 儒 朱雪琴 陸 新

目的 探討運(yùn)用PDCA管理工具持續(xù)改進(jìn)婦科護(hù)理評(píng)估流程，對(duì)跌倒、壓瘡、DVT發(fā)生率和疼痛評(píng)估率4項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的管理效果。方法 對(duì)我院婦科住院手術(shù)患者護(hù)理評(píng)估、護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)管理進(jìn)行回顧性原因分析，針對(duì)存在的不足，成立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，通過(guò)建立護(hù)理評(píng)估管理體系，依據(jù)PDCA循環(huán)模式進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果 實(shí)施后1年評(píng)估率100%，評(píng)估次數(shù)≥3次；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符合率和高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)干預(yù)措施落實(shí)達(dá)標(biāo)率明顯提高；跌倒、壓瘡、DVT三項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)發(fā)生率下降，疼痛評(píng)估符合率100%。實(shí)施前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.001)。結(jié)論 持續(xù)改進(jìn)護(hù)理評(píng)估流程，系統(tǒng)化管理護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，可以改進(jìn)婦科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。

婦科護(hù)理；護(hù)理評(píng)估

gynecological nursing；nursing assessment

護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序第一步，也是關(guān)鍵的一步[1]，是護(hù)士通過(guò)自己的感官，借助輔助工具，運(yùn)用生物醫(yī)學(xué)檢查方法、心理測(cè)量技術(shù)等，對(duì)患者進(jìn)行觀察與交流的系統(tǒng)檢查，找出機(jī)體以及精神等整體狀態(tài)正常或異常征象的護(hù)理評(píng)估方法[2]，具有很強(qiáng)的專業(yè)性。有學(xué)者指出[3]，目前健康評(píng)估方法、工具、評(píng)估時(shí)機(jī)、護(hù)理記錄等相對(duì)滯后，致使健康評(píng)估成效甚微[4]。在婦科護(hù)理質(zhì)量管理中，住院患者DVT、跌倒、壓瘡發(fā)生率和疼痛評(píng)估符合率，是主要控制的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)[5]。為了規(guī)范評(píng)估流程，準(zhǔn)確判斷護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)管理，2014年6月～2015年5月我科持續(xù)改進(jìn)護(hù)理評(píng)估流程，規(guī)范評(píng)估時(shí)機(jī)、工具、護(hù)理記錄，提升護(hù)士相關(guān)知識(shí)技能，完善高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)預(yù)防管理程序，明顯改進(jìn)了婦科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，婦科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防成效顯著?，F(xiàn)介紹如下。

1 啟動(dòng)準(zhǔn)備

1.1 現(xiàn)狀調(diào)查

2013年6月～2014年5月對(duì)我院婦科住院手術(shù)患者的護(hù)理評(píng)估現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，存在問(wèn)題包括：(1)首次護(hù)理評(píng)估記錄表評(píng)估內(nèi)容與科室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)對(duì)應(yīng)性不夠，記錄內(nèi)容淺表，缺乏相關(guān)評(píng)價(jià)工具、風(fēng)險(xiǎn)得分和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的記錄。(2)患者住院過(guò)程中的評(píng)估缺乏連續(xù)性，評(píng)估時(shí)機(jī)和護(hù)理記錄格式不統(tǒng)一，易漏項(xiàng)或記錄工作量大。(3)護(hù)士知信行偏低，缺乏風(fēng)險(xiǎn)控制預(yù)見(jiàn)性和相關(guān)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)控制能力。(4)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制措施落實(shí)不及時(shí)、不全面，導(dǎo)致相關(guān)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)控制不理想。實(shí)施前(2013年6月～2014年5月)手術(shù)患者992例，年齡19～83歲，平均(39.22±5.73)歲；文化程度：小學(xué)241例，中學(xué)445例，?？萍耙陨?06例；疾病譜：婦科腫瘤589例，急腹癥308例，其它95例；手術(shù)方式：經(jīng)腹腔92例，經(jīng)腹腔鏡488例，經(jīng)宮腔鏡209例，其它203例。實(shí)施后(2014年6月～2015年5月)手術(shù)1060例，年齡16～78歲，平均(41.56±5.25)歲；文化程度：小學(xué)266例，中學(xué)530例,?？萍耙陨?64例；疾病譜：婦科腫瘤643例，急腹癥311例，其它106例；手術(shù)方式：經(jīng)腹腔104例，經(jīng)腹腔鏡544例，經(jīng)宮腔鏡205例，其它207例。兩組年齡、文化程度、疾病譜、手術(shù)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 準(zhǔn)備工作

1.2.1 管理團(tuán)隊(duì)建立 由護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理骨干組成管理團(tuán)隊(duì)。護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)病情評(píng)估管理體系完善，包括現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析、目標(biāo)設(shè)定、改進(jìn)計(jì)劃擬定等，完成護(hù)士培訓(xùn)、指導(dǎo)、協(xié)助、督查、反饋評(píng)估落實(shí)和改進(jìn)工作，在活動(dòng)中起主導(dǎo)作用。確定婦科手術(shù)患者DVT、跌倒、壓瘡發(fā)生率和疼痛評(píng)估符合率為本研究的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。

1.2.2 工具設(shè)計(jì) (1)改良首次護(hù)理評(píng)估表：在原評(píng)估基礎(chǔ)上，增加DVT、跌倒、壓瘡、疼痛評(píng)估項(xiàng)目，用表格打“√”方式記錄風(fēng)險(xiǎn)分值、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、評(píng)估工具等。(2)評(píng)估工具的統(tǒng)一：經(jīng)管理組討論和多方循證，結(jié)合婦科護(hù)理工作特點(diǎn)，最終確定跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用《跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表(成人)》[6]；壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用《Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》[6]；疼痛評(píng)估使用長(zhǎng)海痛尺和面部表情兩種評(píng)分法；DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用改良后的《Autar》評(píng)估表[7]。(3)高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)：設(shè)計(jì)DVT、跌倒、壓瘡、疼痛護(hù)理記錄單，對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分依據(jù)、預(yù)防護(hù)理措施等內(nèi)容表格化，打“√”記錄。

1.2.3 護(hù)士培訓(xùn) 相關(guān)知識(shí)包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表使用、評(píng)估時(shí)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)判斷、護(hù)理記錄、預(yù)防措施、健康教育技巧、護(hù)理敏感指標(biāo)統(tǒng)計(jì)等?？剖腋鶕?jù)各層級(jí)護(hù)士對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)掌握程度和態(tài)度，制定規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，主要形式包括理論授課、操作示范、三級(jí)業(yè)務(wù)查房、個(gè)案分享等。

2 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的具體實(shí)施

2.1 計(jì)劃階段

2.1.1 目標(biāo)制定 (1)各級(jí)護(hù)士熟練使用各風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。(2)所有住院手術(shù)患者均進(jìn)行DVT、跌倒、壓瘡、疼痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)者啟用各風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防專用護(hù)理記錄單。(3)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)發(fā)生率和評(píng)估符合率：跌倒<1‰，DVT<1%，壓瘡<1‰，疼痛評(píng)估符合率≥90%。

2.1.2 實(shí)施計(jì)劃 (1)完成各評(píng)估量表和護(hù)理記錄單。(2)完成第一輪護(hù)士培訓(xùn)，培訓(xùn)計(jì)劃持續(xù)整個(gè)過(guò)程。(3)具體實(shí)施、評(píng)價(jià)、完成管理流程。(4)總結(jié)、分析、再改進(jìn)。

2.2 實(shí)施階段

(1)入院進(jìn)行一般健康狀況評(píng)估和DVT、跌倒、壓瘡、疼痛評(píng)估，發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)啟用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理記錄單，進(jìn)行預(yù)防干預(yù)。(2)評(píng)估時(shí)機(jī)：入院時(shí)(轉(zhuǎn)科)當(dāng)班、手術(shù)前、手術(shù)后6h內(nèi)、各風(fēng)險(xiǎn)高危因子有變化時(shí)。(3)干預(yù)措施落實(shí)：對(duì)DVT風(fēng)險(xiǎn)≥15分、跌倒風(fēng)險(xiǎn)≥10分、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)<12分和疼痛評(píng)分≥4分，均啟用各專用護(hù)理記錄單，按照護(hù)理記錄單要求落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施。(4)改進(jìn)護(hù)理記錄模板，實(shí)時(shí)記錄各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和預(yù)防措施落實(shí)情況。

2.3 檢查階段

2.3.1 質(zhì)量控制 入院24h內(nèi)護(hù)理組長(zhǎng)審核，高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行三級(jí)業(yè)務(wù)查房，各風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施落實(shí)成效是業(yè)務(wù)查房的重點(diǎn)內(nèi)容。運(yùn)用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)各質(zhì)量巡查表對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行巡查和考核，將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和護(hù)理干預(yù)效果作為重點(diǎn)巡查內(nèi)容。每周進(jìn)行階段管理小結(jié)，針對(duì)不足進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

2.3.2 效果評(píng)定方法 統(tǒng)計(jì)住院手術(shù)患者DVT、跌倒、壓瘡發(fā)生率和疼痛評(píng)估符合率，依據(jù)指標(biāo)發(fā)生率、評(píng)估符合率以及巡查得分和護(hù)士考核合格率進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

2.4 處理階段

根據(jù)評(píng)價(jià)反饋結(jié)果，將成功經(jīng)驗(yàn)和存在不足作為推動(dòng)下一循環(huán)的動(dòng)力。根據(jù)評(píng)價(jià)反饋結(jié)果，發(fā)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)和內(nèi)容理解存在差異，如DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原要求無(wú)增加高危因子出現(xiàn)即可以不再評(píng)估，但在執(zhí)行過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)患者基礎(chǔ)條件和手術(shù)方式等因素是否連續(xù)加分的爭(zhēng)議；如術(shù)后有隨機(jī)異常因素出現(xiàn)是否即時(shí)評(píng)分等異議；隨著預(yù)防計(jì)劃不斷深入，發(fā)現(xiàn)個(gè)別護(hù)理記錄單不能體現(xiàn)干預(yù)后臨床體征的變化；均進(jìn)行改進(jìn)和完善。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 評(píng)估率和頻率

實(shí)施后1年，婦科住院手術(shù)患者DVT、跌倒、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)和疼痛評(píng)估4項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，均在入院時(shí)、手術(shù)前、手術(shù)后6h內(nèi)以及有高危因素增加時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估率100%，每項(xiàng)評(píng)估次數(shù)≥3次。

4.2 實(shí)施前后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符合率的比較，表1

表1 實(shí)施前后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符合率的比較 n(%)

4.3 實(shí)施前后高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)干預(yù)措施落實(shí)達(dá)標(biāo)率的比較，表2

表2 實(shí)施前后高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)干預(yù)措施落實(shí)達(dá)標(biāo)率的比較 n(%)

4.4 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)發(fā)生率的比較，表3

表3 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)發(fā)生率的比較 n(%)

5 討論

5.1 PDCA循環(huán)是保證護(hù)理評(píng)估質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理敏感指標(biāo)的有效方法

PDCA每一次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平，并且具有連續(xù)性特點(diǎn)[8]。本研究依據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PDCA循環(huán)模式，結(jié)合臨床常見(jiàn)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，構(gòu)建婦科護(hù)理評(píng)估管理體系，將婦科護(hù)理評(píng)估流程作為一個(gè)完整體系進(jìn)行管理，實(shí)施后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符合率、干預(yù)措施落實(shí)達(dá)標(biāo)率明顯提升；護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)DVT、壓瘡、跌倒發(fā)生率下降，疼痛評(píng)估率提升，均達(dá)到目標(biāo)控制范圍,效果顯著，是保證護(hù)理評(píng)估的及時(shí)性、系統(tǒng)性、嚴(yán)謹(jǐn)性的有力工具。

5.2 持續(xù)改進(jìn)護(hù)理評(píng)估流程可以提升護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)和能力

護(hù)理評(píng)估目的是實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)控制，控制措施的落實(shí)是風(fēng)險(xiǎn)控制的最終環(huán)節(jié)[9]，護(hù)士是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控措施的執(zhí)行者。因此，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)管理能力尤為重要。本研究在護(hù)士系統(tǒng)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，使風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)常態(tài)化，由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理體系實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控，通過(guò)質(zhì)量自控和互控，促使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后DVT、跌倒、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)及疼痛干預(yù)措施達(dá)標(biāo)率均較實(shí)施前提高，臨床護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)與能力增強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)防控措施得到有效落實(shí)，可以規(guī)避和減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。

5.3 持續(xù)改進(jìn)護(hù)理評(píng)估流程實(shí)現(xiàn)婦科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的改進(jìn)成效

護(hù)理評(píng)估流程的持續(xù)改進(jìn)可以改善風(fēng)險(xiǎn)管理，針對(duì)性、科學(xué)性更強(qiáng)，并注重基于數(shù)據(jù)的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是指用于定量評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)影響患者結(jié)果的護(hù)理管理、護(hù)理服務(wù)、組織促進(jìn)等各項(xiàng)程序質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)[9]。本研究結(jié)果表明，護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)能定量反映婦科部分護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)DVT、跌倒、壓瘡、疼痛的護(hù)理質(zhì)量。另外，通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)，定期分析，能定量反映持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)成效。

5.4 護(hù)理敏感指標(biāo)管理實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化

護(hù)理工作狀況直接影響護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的質(zhì)量，護(hù)士應(yīng)具備豐富的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)和積極的管理態(tài)度[10]。據(jù)臨床調(diào)查得知，部分護(hù)士是在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后才給予被動(dòng)處理，反映護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防相關(guān)知識(shí)和態(tài)度不足，也反映風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、評(píng)價(jià)不夠系統(tǒng)、規(guī)范。我們將4項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)納入護(hù)理評(píng)估管理系統(tǒng)，緊緊圍繞此4項(xiàng)的風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)，起到約束與指導(dǎo)護(hù)理評(píng)估和預(yù)防措施干預(yù)的作用，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理中存在的偏差，也有助于糾正自身的偏差，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)管理標(biāo)準(zhǔn)化。

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518000 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 深圳

賈玉娥，女，本科，副主任護(hù)師

R473.71

2016-12-06)