彭 琴 周海燕 鄭 斌

急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理在骨盆骨折大出血患者中的應(yīng)用研究

彭 琴 周海燕 鄭 斌

目的 觀察急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理在骨盆骨折合并大出血患者中的應(yīng)用效果。方法 選擇急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理實(shí)施前(2015年7月～12月)和實(shí)施后(2016年1月～6月)我科收治的骨盆骨折合并大出血患者各51例。比較實(shí)施前后各相關(guān)指標(biāo)的差異性。結(jié)果 急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理實(shí)施后搶救耗時(shí)顯著短于實(shí)施前，搶救成功率、醫(yī)護(hù)患滿意度評(píng)分均顯著高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 采用急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理對(duì)骨盆骨折合并大出血患者實(shí)施干預(yù)，可顯著縮短搶救耗時(shí)，提高搶救成功率和醫(yī)護(hù)患滿意度。

骨盆骨折；大出血；鏈?zhǔn)阶o(hù)理; 急救

pelvis fractures; massive hemorrhage; chain-type nursing; first aid

嚴(yán)重骨盆骨折常同時(shí)伴發(fā)多種并發(fā)癥[1]，大出血為骨盆骨折患者最為嚴(yán)重和常見的早期并發(fā)癥類型[2]，出血來(lái)勢(shì)兇猛且止血難度極大，使失血性休克成為骨盆骨折患者的主要和首要致死原因[3]，故而早期且快速有效的出血控制性干預(yù)成為該類患者獲得休克成功復(fù)蘇和死亡率降低的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]，但在臨床救治時(shí)，常因無(wú)序忙亂低效性的護(hù)理行為而影響搶救效果。探索精準(zhǔn)的診療時(shí)機(jī)并提供高效流暢有序的搶救護(hù)理配合，成為骨盆骨折大出血護(hù)理領(lǐng)域極富挑戰(zhàn)性和現(xiàn)實(shí)意義的課題[5]。本研究嘗試采用急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理對(duì)骨盆骨折合并大出血患者實(shí)施干預(yù)，效果較為理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理實(shí)施前(2015年7月～12月)和實(shí)施后(2016年1月～6月)我科收治的骨盆骨折合并大出血患者各51例作為研究對(duì)象。實(shí)施前男性27例，女性24例，平均年齡(43.14±10.26)歲。實(shí)施后男性28例，女性23例，平均年齡(42.01±11.95)歲。實(shí)施前后一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 急診搶救護(hù)理鏈起點(diǎn) 護(hù)理接診骨盆骨折合并大出血患者后，立即按高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(ATLS)原則實(shí)施全面的初步護(hù)理評(píng)估，依據(jù)評(píng)估所獲得的患者血壓、面色、脈搏等護(hù)理信息，作出是否已處于休克狀態(tài)的判斷，休克判斷成立后，立即進(jìn)入護(hù)理鏈下一環(huán)節(jié)。

1.2.2 至少兩名護(hù)理人員分工并開展迅速抗休克護(hù)理鏈和快速診斷護(hù)理鏈 (1)一名護(hù)理人員完成迅速抗休克護(hù)理鏈：于近心端大靜脈快速建立兩條有效靜脈留置針通道，并安全穩(wěn)妥固定，必要時(shí)實(shí)施鎖骨下靜脈穿刺，以0.9%氯化鈉注射液行快速靜脈輸液、給氧、連接和開啟心電監(jiān)護(hù)，提供保暖護(hù)理，快速準(zhǔn)確采集化驗(yàn)、配血所需標(biāo)本，電話聯(lián)系護(hù)理支持中心工作人員送檢，電話通知血庫(kù)進(jìn)行緊急用血配合，雙通道快速補(bǔ)液、輸血(必要時(shí)加壓輸入)，留置導(dǎo)尿并觀察與記錄尿量及尿色，遵醫(yī)囑給藥，密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、末梢循環(huán)等情況并記錄。(2)一名護(hù)理人員完成快速診斷護(hù)理鏈：向醫(yī)生提供骨盆骨折篩查護(hù)理信息(是否累及骨盆環(huán))，電話聯(lián)系相關(guān)檢查科室(放射科、B超室等)盡快實(shí)施床旁檢查，配合醫(yī)師確定患者骨盆骨折類型，分類提供護(hù)理配合(開放型骨盆骨折者，完成骨盆兜固定/外固定等護(hù)理配合；縱向剪切型不穩(wěn)定骨盆骨折者，完成患側(cè)下肢骨牽引護(hù)理配合)。上述兩條護(hù)理鏈完成后，患者低血壓仍未獲糾正，則立即進(jìn)入急診搶救護(hù)理鏈終點(diǎn)環(huán)節(jié)。

1.2.3 急診搶救護(hù)理鏈終點(diǎn) 迅速備齊骨盆部血管造影用物，執(zhí)行造影前護(hù)理準(zhǔn)備，完成骨盆部血管造影護(hù)理配合，確定患者的大出血部位、來(lái)源，依據(jù)出血部位及來(lái)源提供分類護(hù)理配合(動(dòng)脈出血者,完成介入栓塞護(hù)理配合并嚴(yán)密觀察穿刺處滲液/滲血；靜脈叢出血無(wú)法獲得血流力學(xué)穩(wěn)定者，完成骨盆填塞護(hù)理配合；存在腹腔臟器合并損傷者，完成損傷控制手術(shù)準(zhǔn)備與護(hù)理配合)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理效果 選擇搶救耗時(shí)和搶救成功率作為護(hù)理效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。搶救耗時(shí)以搶救開始至患者病情穩(wěn)定所耗費(fèi)的時(shí)間計(jì)算，精確計(jì)算至分鐘；搶救成功評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)，原有的意識(shí)障礙、少尿、細(xì)速脈、皮膚花紋/結(jié)膜蒼白以及四肢濕冷等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)甚至消失，視為搶救成功，如經(jīng)搶救后患者病情惡化甚至走向死亡結(jié)局，視為搶救不成功[6]。

1.3.2 護(hù)理滿意度 采用自行編制骨盆骨折合并大出血患者護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，分為患者版、護(hù)士版及醫(yī)師版三個(gè)版本，從患者、護(hù)士及醫(yī)師三個(gè)不同視角對(duì)急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理進(jìn)行滿意度調(diào)查，患者視角為及時(shí)性、流暢性和有效性(均為0～10分，合計(jì)30分)，護(hù)士視角為科學(xué)性與可行性(均為0～10分，合計(jì)20分)，醫(yī)生視角為護(hù)理流程合理性、護(hù)士急救技術(shù)、護(hù)士應(yīng)急反應(yīng)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作、醫(yī)護(hù)合作度(均為0～10分，合計(jì)50分)，分值越高表明護(hù)理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理實(shí)施前后護(hù)理效果的比較，表1

表1 急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理實(shí)施前后護(hù)理效果的比較

2.2 急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理實(shí)施前后護(hù)理滿意度評(píng)分的比較,表2

表2 急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理實(shí)施前后護(hù)理滿意度評(píng)分的比較 (分

3 討論

骨盆骨折為高能量創(chuàng)傷類型，合并損傷較多，死亡率、致殘率均較高[7]，而因合并大出血所致的死亡率占90%以上[8]，重視骨盆骨折合并大出血患者狀況，并提供迅速有效的診療護(hù)理服務(wù)，是提高患者生存率并獲得預(yù)后改善必不可少的支持措施。

3.1 采用急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理對(duì)骨盆骨折合并大出血患者實(shí)施干預(yù)，可顯著縮短患者搶救耗時(shí)，提高搶救成功率。骨盆骨折合并大出血常以創(chuàng)傷的嚴(yán)重性和失血的大量快速性而置患者于極度兇險(xiǎn)境地，到達(dá)醫(yī)院時(shí)多數(shù)患者已處于失血性休克狀態(tài)，要求醫(yī)護(hù)人員分秒必爭(zhēng)地給予急診搶救處置，故而以最快的速度于最短的時(shí)間內(nèi)完成出血部位的準(zhǔn)確判斷、骨折骨盆的穩(wěn)定、血容量的快速有效補(bǔ)充、破裂血管的準(zhǔn)確有效栓塞等搶救措施，成為患者獲得成功搶救的必要保證。表1結(jié)果顯示，急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理實(shí)施后患者搶救耗時(shí)為(62.51±7.35)min，顯著短于實(shí)施前(79.69±7.43)min。搶救成功率為90.20%，顯著高于實(shí)施前74.51%(P<0.05)，表明急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理在提高骨盆骨折合并大出血患者搶救效率中的積極性。本研究采用急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理，設(shè)置了明確的搶救起始點(diǎn)與終點(diǎn)，提示護(hù)理人員在接診患者后迅速啟動(dòng)搶救優(yōu)化流程，兩條護(hù)理鏈并行開展的方式，保證護(hù)理人員以職責(zé)明確、合理分工的方式同時(shí)推進(jìn)至關(guān)重要的兩條急救護(hù)理鏈，避免因護(hù)理人力不合理配置導(dǎo)致的顧此失彼現(xiàn)象，在保證抗休克治療迅速落實(shí)的同時(shí)，亦及時(shí)完成了大出血原因的快速確認(rèn)與針對(duì)性處置，提高了關(guān)鍵環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量，以低血壓糾正無(wú)效后的高質(zhì)量骨盆部血管造影診斷及治療護(hù)理配合為護(hù)理鏈終點(diǎn)，維持了急診搶救的全程性和連續(xù)性，使護(hù)理人員在面對(duì)上述復(fù)雜情況時(shí)均有清晰的搶救護(hù)理行為走向指引，避免無(wú)效護(hù)理思維和行為導(dǎo)致的時(shí)間浪費(fèi)，為患者贏得了寶貴的黃金救治機(jī)會(huì)。骨盆骨折合并大出血急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理的實(shí)施，使護(hù)理人員在面對(duì)骨盆骨折合并大出血這一緊急復(fù)雜多變的護(hù)理情境時(shí)，始終保持頭腦清醒，合理安排護(hù)理分工，高效執(zhí)行最優(yōu)化搶救流程，從而獲得顯著縮短搶救耗時(shí)和提高搶救成功率的良好護(hù)理效果。

3.2 采用急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理對(duì)骨盆骨折合并大出血患者實(shí)施干預(yù)，可顯著提高醫(yī)護(hù)患三方護(hù)理滿意度。表2結(jié)果顯示，實(shí)施后，醫(yī)生、護(hù)士及患者對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)分分別為(46.58±2.27)、(18.88±1.20)、(26.02±2.24)分，均顯著高于實(shí)施前(38.58±2.81)、(13.63±2.66)、(20.18±3.16)分(P<0.05)，表明急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理可提高醫(yī)護(hù)患滿意度。護(hù)理人員依據(jù)骨盆骨折合并大出血急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程開展護(hù)理服務(wù)，向患者展示了忙而不亂、高效流暢、考慮周全、合理分工合作等優(yōu)質(zhì)護(hù)理信息，使患方獲得了良好的護(hù)理體驗(yàn)，而搶救成功率的提高，則意味著患者可獲得生命有效延續(xù)、預(yù)后改善等較為理想的護(hù)理結(jié)局，患者及其家屬在良好護(hù)理體驗(yàn)與較理想護(hù)理結(jié)局的驅(qū)動(dòng)下，對(duì)護(hù)理服務(wù)做出高度評(píng)價(jià)。急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理服務(wù)的實(shí)施，使護(hù)理人員在搶救過(guò)程中始終保持高度的預(yù)見性和準(zhǔn)確及時(shí)的護(hù)理配合度，且將單純的抗休克護(hù)理拓展至抗休克護(hù)理與診斷配合護(hù)理并重的狀態(tài)，成為醫(yī)生診斷治療的得力助手，表現(xiàn)出高效的急救執(zhí)行力、敏銳的應(yīng)急反應(yīng)能力與高度的醫(yī)護(hù)協(xié)作性，使參與搶救的醫(yī)師在護(hù)理流程、護(hù)士急救技術(shù)、護(hù)士應(yīng)急反應(yīng)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作、醫(yī)護(hù)合作度等方面均滿意度較高。科學(xué)性是一種護(hù)理模式指向有效性護(hù)理結(jié)局的基本保障，而可行性則是一種護(hù)理模式能夠在護(hù)理實(shí)踐中獲得全面到位執(zhí)行的基本前提，本研究采用骨盆骨折合并大出血急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理方案，是嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)求證與護(hù)理具體情境有機(jī)融合的結(jié)果，資料查閱、證據(jù)級(jí)別評(píng)價(jià)、既往同類病例護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、醫(yī)師意見征求等，保證了急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理方案的科學(xué)性，一線護(hù)理人員結(jié)合科室具體護(hù)理?xiàng)l件和既往搶救體會(huì)，對(duì)急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理方案作出修訂和調(diào)適，提高了鏈?zhǔn)阶o(hù)理在臨床實(shí)踐中的可行性，護(hù)理人員在搶救實(shí)踐中親歷搶救耗時(shí)的有效縮短、搶救成功率的顯著提升以及醫(yī)生和患者的高度肯定等，也進(jìn)一步提高了護(hù)理人員對(duì)鏈?zhǔn)阶o(hù)理可行性的認(rèn)同度，故而護(hù)理人員也對(duì)骨盆骨折合并大出血急診搶救鏈?zhǔn)阶o(hù)理模式給出了較高的滿意度評(píng)價(jià)。

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10.3969/j.issn.1671-8933.2017.03.022

518110 深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 深圳

彭琴，女，大專，護(hù)師

R683.3; R473.6

2017-01-24)