尹秀芬 譚李軍 王苗苗 李 鉑

·論 著·

術(shù)前肝儲備功能及營養(yǎng)狀態(tài)對肝癌行肝切除患者康復(fù)的影響

尹秀芬 譚李軍 王苗苗 李 鉑

目的 探討術(shù)前肝儲備功能及營養(yǎng)狀態(tài)對肝癌行肝切除患者康復(fù)的影響。方法 將我科2014年5月～2016年5月行手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者120例作為研究對象，運(yùn)用歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表評估患者的營養(yǎng)狀況(NRS-2002得分)，運(yùn)用吲哚氰綠排泄試驗(yàn)測定患者肝儲備功能(ICGR15)，并根據(jù)患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)及肝儲備功能分為A、B、C、D四組，觀察四組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的差異。結(jié)果 當(dāng)患者NRS-2002≥3時(shí)，肝儲備功能欠佳的患者住院時(shí)間較長(P<0.05)；ICGR15≥10%，營養(yǎng)狀態(tài)越差，術(shù)后首次排氣時(shí)間及拔除胃管時(shí)間越長(P<0.05)；當(dāng)患者NRS-2002≥3且ICGR15≥10%時(shí)，術(shù)后首次排氣時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、拔除腹腔引流管時(shí)間及住院時(shí)間更長(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)后恢復(fù)與患者術(shù)前的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及肝儲備功能相關(guān)，根據(jù)患者的肝儲備功能及營養(yǎng)狀態(tài)，術(shù)前積極采取營養(yǎng)支持及護(hù)肝治療，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及肝儲備功能，以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

肝腫瘤；肝切除術(shù)；肝儲備功能

原發(fā)性肝癌是我國最常見和最嚴(yán)重的惡性腫瘤之一。我國約85%的原發(fā)性肝癌合并肝硬化，導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，儲備功能下降，三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙，機(jī)體營養(yǎng)平衡失調(diào)[1]。研究表明，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致一系列術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者預(yù)后[2]。而肝臟儲備功能則影響肝臟對營養(yǎng)物質(zhì)的代謝。目前，臨床上尚未見肝癌患者術(shù)前肝儲備功能及營養(yǎng)狀態(tài)對其術(shù)后康復(fù)影響的研究。我科自2014年5月以來，應(yīng)用吲哚氰綠(ICG)排泄試驗(yàn)、歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS-2002),對原發(fā)性肝癌行肝切除患者進(jìn)行肝儲備功能評價(jià)及營養(yǎng)評定，并應(yīng)用自行編制術(shù)后康復(fù)量表評定患者術(shù)后康復(fù)情況，以探討肝癌患者術(shù)前肝儲備功能及營養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后康復(fù)的關(guān)系，為臨床合理治療、護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年5月～2016年5月我科行肝癌切除術(shù)的原發(fā)性肝癌患者120例作為研究對象,男性86例，女性34例，年齡32～85歲，平均(52.43±11.42)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者性別、年齡不限，術(shù)后病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性肝癌；(2)術(shù)前未行肝動脈化療栓塞術(shù)；(3)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(4)無慢性消耗性疾病者；(5)意識清楚，無交流障礙者；(6)自愿參與本研究；(7)多次入院患者只調(diào)查1次。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕參與本研究者；(2)劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉者；(3)術(shù)前有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如重度高血壓、糖尿病、嚴(yán)重的肺部疾病；(4)腫瘤轉(zhuǎn)移；(5)術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如大出血、急性呼吸窘迫綜合癥。

1.2 方法

術(shù)前2～3天由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士對患者進(jìn)行肝臟儲備功能測定及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評估。

1.2.1 肝儲備功能測定 采用ICG排泄試驗(yàn)測定患者肝儲備功能，測定ICG15min潴留率,以型號為DDG-3300K肝儲備功能分析儀及配套計(jì)算機(jī)分析軟件，采用脈動色素濃度法行ICG試驗(yàn)。試驗(yàn)時(shí)將患者身高、體重及Hb值輸入肝儲備功能分析儀。按說明用滅菌用水配制 ICG溶液 ( 5mg/dL)，并以0.5mg/kg計(jì)算給藥量?；颊呖崭蛊脚P，取一側(cè)肘正中靜脈穿刺、固定；將肝儲備功能分析儀鼻感光探頭正確連接，固定于患者的鼻翼處。準(zhǔn)備齊全后根據(jù)分析儀提示在10s內(nèi)注入ICG溶液，隨后快速注入 5ml滅菌用水,以確保ICG溶液完全進(jìn)入血液循環(huán)。等待計(jì)算機(jī)分析軟件自動計(jì)算ICGR15及導(dǎo)出數(shù)據(jù)。

1.2.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估 NRS-2002量表是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，具有良好的信度及效度[3]。訾雪劍等[4]研究NRS-2002 量表在肝癌術(shù)前患者的評估中是可行有效的。該量表包含初篩和最終篩查兩個(gè)部分，最終評分結(jié)果為0～7分，總評分為0分無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) ，<3分需每周重測， ≥3分存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)及分組

應(yīng)用NRS-2002量表及ICG排泄試驗(yàn)對患者的營養(yǎng)狀態(tài)及肝儲備功能進(jìn)行評估，根據(jù)術(shù)前是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及肝儲備功能，將患者分為A、B、C、D四組。A組：NRS-2002<3分且ICGR15<10%；B組：NRS-2002<3分且ICGR15≥10%；C組:NRS-2002≥3分且ICGR15<10%；D組：NRS-2002≥3分且ICGR15≥10%。觀察四組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、拔除腹腔引流管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料，表1

表1 一般資料 n(%)

2.2 四組術(shù)后康復(fù)情況的比較，表2

表2 四組術(shù)后康復(fù)情況的比較 (天

注：與A組相比，aP<0.05; 與B組相比，bP<0.05; 與C組相比，cP<0.05

3 討論

3.1 患者術(shù)后恢復(fù)情況分析

本研究結(jié)果顯示，(1)B組與D組患者術(shù)后康復(fù)情況比較：當(dāng)患者肝儲備功能欠佳時(shí)(ICGR15≥10%)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分高的患者術(shù)后首次排氣時(shí)間和拔除胃管時(shí)間長于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分低的患者,與王天寶等[5]研究結(jié)果相符。其原因：當(dāng)患者肝儲備功能低下時(shí)，營養(yǎng)狀態(tài)越差的患者，機(jī)體儲備能力越低，組織再生能力越差，傷口愈合更為遲緩，使術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長。(2)C組與D組患者術(shù)后康復(fù)情況比較：術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者( NRS-2002≥3分)，其不同肝儲備功能狀態(tài)術(shù)后住院時(shí)間有差異，即術(shù)前肝儲備功能好的患者住院時(shí)間略短。其原因：由于患者肝儲備功能越好，手術(shù)耐受能力越高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越低，恢復(fù)越順利。(3)A組與D組患者術(shù)后康復(fù)情況比較：當(dāng)患者同時(shí)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)且肝儲備功能欠佳時(shí)，首次排氣時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、拔除腹腔引流管時(shí)間及住院時(shí)間會更長。其原因：由于患者術(shù)前營養(yǎng)攝入不足，加之腫瘤消耗，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，從而加重肝功能的損害；另一方面，肝癌患者肝細(xì)胞大量受損，肝臟對于糖類、脂類、蛋白質(zhì)的合成和代謝發(fā)生障礙或異常，加重了患者營養(yǎng)不良，由此形成惡性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)患者NRS-2002<3時(shí)，不同肝儲備功能狀態(tài)對術(shù)后康復(fù)無影響(P>0.05)；當(dāng)患者ICGR15<10%時(shí)，不同營養(yǎng)狀態(tài)對術(shù)后康復(fù)無影響(P>0.05)，表明患者僅存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或肝儲備功能欠佳時(shí)，良好的肝儲備功能或營養(yǎng)狀態(tài)可以在一定程度上起到代償作用，促進(jìn)患者恢復(fù)。

3.2 肝癌患者手術(shù)切除術(shù)前營養(yǎng)支持的護(hù)理

3.2.1 ICGR15<10%患者的護(hù)理 此類患者肝儲備功能基本正常，為早期代償性肝硬化階段，一般狀態(tài)良好，生活能夠自理。在入院后做好常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，根據(jù)營養(yǎng)評估的結(jié)果，做好飲食指導(dǎo)，ICGR15<10%，NRS-2002<3分的患者，給予正常飲食，適量進(jìn)食蔬菜、水果，保持大便通暢，以避免術(shù)前因腹壓增高導(dǎo)致肝癌的破裂出血。ICGR15<10%,NRS-2002≥3分的患者，應(yīng)重視飲食指導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果，與醫(yī)生協(xié)調(diào)，必要時(shí)營養(yǎng)師會診 ，可以根據(jù)營養(yǎng)師的建議，指導(dǎo)患者進(jìn)食營養(yǎng)素，或者指導(dǎo)患者家屬準(zhǔn)備優(yōu)質(zhì)高蛋白質(zhì)飲食，并需每周應(yīng)用NRS-2002量表對患者的營養(yǎng)狀態(tài)重新評估，從而減少因營養(yǎng)不良而導(dǎo)致術(shù)后肝功能受損，腸功能恢復(fù)減慢，延長住院時(shí)間。

3.2.2 ICGR15≥10%患者的護(hù)理 此類患者肝儲備功能受到不同程度的損害，占全部患者的65%，也是護(hù)理的重點(diǎn)。表2結(jié)果顯示，當(dāng)患者同時(shí)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)且肝儲備功能欠佳時(shí)，首次排氣時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、拔除腹腔引流管時(shí)間及住院時(shí)間會更長。因此，對該類患者在適當(dāng)予以護(hù)肝治療的同時(shí)，術(shù)前可以通過留置深靜脈導(dǎo)管，進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持治療，或者根據(jù)營養(yǎng)師的指導(dǎo)，采用口服或者留置液囊空腸導(dǎo)管鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，從而減少患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者肝儲備功能，促進(jìn)術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)快速恢復(fù)。目前學(xué)者認(rèn)為[6，7]，患者腸道功能尚具有一定的生理功能前提下，盡可能應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)方案，有利于及早恢復(fù)胃腸功能和形態(tài)，還可以抑制各種傷口導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，增加內(nèi)臟的血流，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

綜上所述，原發(fā)性肝癌患者發(fā)病隱匿，發(fā)現(xiàn)時(shí)肝儲備功能均有不同程度的受損，且存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[9]，術(shù)前正確對患者進(jìn)行肝儲備功能評價(jià)及營養(yǎng)評定，有利于早期采取合理營養(yǎng)支持及護(hù)肝治療，對促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)及縮短住院時(shí)間起到至關(guān)重要的作用。

1 周東，劉勝，應(yīng)敏剛，等.肝癌病人術(shù)后早期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持治療的比較[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2012,19(1):50～51.

2 丁佑銘,付海峰,周文波.腸內(nèi)免疫微生態(tài)營養(yǎng)支持對肝癌肝切除術(shù)后病人肝損害的影響[J]．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2014，21(4)：214～216，221.

3 Kondru pJ , Johansen N,Plun LM . et al. Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals[J].Clinical Nutrition,2002,21(6):461～468.

4 訾雪劍,卞曉潔,仇毓東,等.NRS-2002 在肝細(xì)胞癌患者術(shù)前營養(yǎng)評估中的應(yīng)用價(jià)值[J].肝膽外科雜志,2014，22(6):410～414.

5 王天寶,石漢平,麥碧珍,等. 結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)不良評估及其與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究[J].中華腫瘤防治雜志,2012,19(14):1106～1108.

6 陳燕.早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)對肝癌肝切除患者腸道恢復(fù)及營養(yǎng)指標(biāo)的影響[J].實(shí)用癌癥雜志，2015,30(4):609～612.

7 張玉鵬，李昭宇，趙偉.影響中晚期原發(fā)性肝癌患者的生存因素分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,35(4)：402～406.

8 徐洋，李森，王海軍，等.影響原發(fā)性肝癌治療效果的因素分析[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011,33(2):118～120.

9 易佳盛，張吉翔，王靜,等.肝癌患者營養(yǎng)不良的原因及其營養(yǎng)治療[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2015，2(3):73～76.

Effect of Preoperative Liver Reserve Function and Nutritional Status on Liver Resection Postoperative Rehabilitation for Patients with Liver Cancer

YIN Xiu-fen,TAN Li-jun,WAN Miao-miao,LI Bo

(Hepatobiliary and Pancreatic Surgery Department,Affiliated Hospital of Guilin Medical College,Guilin 541001, Guangxi)

Objective To assess the preoperative liver reserve function and the nutritional status in patients with liver cancer in order to study the impact on the postoperative recovery. Method 120 patients with liver cancer who

surgical treatment were divided into four groups by their liver reserve function(ICGR15) and the nutritional status(NRS-2002 evaluation scores)during 2014.5～2016.5 prospectively. And the preoperative liver reserve function were assessed by Indole cyanide green excretion test and the nutritional status were assessed by NRS-2002. Result When patient's NRS-2002≥3 ,the worse liver reserve function, the longer the hospital days(P<0.05); When patient's ICGR15≥10%，the higher the NRS-2002 evaluation scores, the longer the time to remove the nasogastric tube and the first time of flatus(P<0.05); And when patient's NRS-2002≥3 and ICGR15≥10%，the first time of flatus ，and the time to remove nasogastric and drainage tube, and the hospital days were longer than other groups(P<0.05). Conclusion Postoperative recovery was associated with preoperative nutritional risk and liver reserve function. According to the patient's liver reserve function and nutritional status,we should take treatment to protect patient's liver and nutrition support in order to improve the postoperative recovery.

liver neoplasms；hepatectomy；liver reserve function

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.03.001

廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)計(jì)劃課題(Z2015393)

541001 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科 桂林

尹秀芬，女，本科，副主任護(hù)師，副護(hù)士長

譚李軍，E-mail:tanlijin2009@qq.com

R735.7；R657.3

2016-12-14)