袁海燕，高金姣，黃 瑜，方坪愉

(廣東省珠海市第二人民醫(yī)院，廣東珠海 519020)

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應(yīng)用知信行模式提高ICU護士對多重耐藥菌感染防控的效果

袁海燕，高金姣，黃 瑜，方坪愉

(廣東省珠海市第二人民醫(yī)院，廣東珠海 519020)

目的 觀察應(yīng)用知信行模式提高ICU護士對多重耐藥菌感染防控的效果。方法 成立防控小組，組織學(xué)習(xí)多重耐藥菌感染相關(guān)知識，建立防控制度并逐一實施。結(jié)果 實施后護士知信行問卷得分較實施前提高，多重耐藥菌防控知識能力專項測評成績也高于實施前，手衛(wèi)生依從性由實施前59.8%提高到91.3%。結(jié)論 知信行模式可提高ICU護士對多重耐藥菌感染防控的效果。

知信行模式；多重耐藥菌；ICU；護士

多重耐藥菌(MDRO)是一種微生物對三類或三類以上抗生素同時耐藥，而不是對同一類抗生素中的三種藥物耐藥[1]。MDRO已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，其防控是ICU病房面臨的巨大挑戰(zhàn)，因其可導(dǎo)致患者住院時間延長，經(jīng)濟負擔(dān)加重，增加病死率，同時也增加了醫(yī)院感染暴發(fā)的風(fēng)險[2]。ICU護士是和患者密切接觸的一線人員，日常護理中手衛(wèi)生的落實情況直接關(guān)系到MDRO感染的傳播與控制[3]。手衛(wèi)生看似簡單[4]，但在臨床工作中執(zhí)行卻較困難，因此，提高ICU護士手衛(wèi)生依從性是管理人員面臨的重點問題。2013年6月至2014年6月，本院ICU采用知信行模式進行管理，經(jīng)過初期的MDRO相關(guān)知識培訓(xùn)，中期的理念和態(tài)度轉(zhuǎn)變，后期的行為養(yǎng)成，提高了ICU護士對MDRO感染防控能力。現(xiàn)報告如下。

1 背景資料

ICU護士30人，均為女性；年齡19～43歲，工作年限1～25年；技術(shù)職稱：副主任護師1人，護師12人，護士17人；學(xué)歷：本科9人，大專19人，中專2人。

2 知信行模式干預(yù)策略

2.1 成立防控小組 根據(jù)《MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》中相關(guān)要求，由ICU主任、醫(yī)院感染科主管目標(biāo)性監(jiān)測醫(yī)生、微生物培養(yǎng)室醫(yī)生、ICU醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)生、ICU醫(yī)院感染監(jiān)控護士[5]組成防控小組，開展MDRO感染的目標(biāo)性監(jiān)測，以期降低MDRO在ICU的發(fā)生率。

2.2 學(xué)習(xí)MDRO有關(guān)知識

2.2.1 內(nèi)容 包括MDRO的概念、傳播途徑、嚴(yán)重后果，ICU常見導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)、導(dǎo)管相關(guān)性泌尿道感染(UTI)的危害性及感染和手衛(wèi)生的關(guān)系； 接觸預(yù)防、MDRO感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識； MDRO醫(yī)院感染控制流程，《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》《MDRO醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度》；MDRO的監(jiān)測方法及意義。

2.2.2 培訓(xùn)方式 護士長組織全科護士進行專題講座每周1次，請醫(yī)院感染科人員、檢驗科微生物培養(yǎng)室人員、科內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)控護士授課[6]，并將授課內(nèi)容傳輸至醫(yī)院辦公平臺(OA系統(tǒng))，供不能參會人員學(xué)習(xí)，且方便課后隨時查閱，確保知識掌握無死角，同時在OA系統(tǒng)上上傳有關(guān)醫(yī)院感染方面的趣味小知識、小問答等，提高學(xué)習(xí)的積極性及趣味性，調(diào)動全院護士共同參與討論的興趣。每月進行MDRO防控知識考核，將考核結(jié)果和績效掛鉤，以提高每位護士的重視程度。

2.3 建立防控制度并實施

2.3.1 前移監(jiān)測關(guān)口 建立由關(guān)注“結(jié)果”監(jiān)測轉(zhuǎn)向關(guān)注“過程”的監(jiān)測模式，以往關(guān)注手指皮膚帶菌數(shù)量、醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病率、醫(yī)院感染發(fā)病率等，現(xiàn)改為關(guān)注手衛(wèi)生依從性、半臥位執(zhí)行情況、預(yù)防醫(yī)院感染有效干預(yù)措施落實情況等，體現(xiàn)監(jiān)測關(guān)口前移，真正落實感染預(yù)防措施。

2.3.2 制定MDRO 集束策略(Bundle)并規(guī)范行為 根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》，制定MDRO Bundle，包括手衛(wèi)生、接觸隔離、減少設(shè)備共用、環(huán)境清潔、醫(yī)院感染的組合預(yù)防(包括CRBSI、VAP、UTI)、主動監(jiān)測、洗必泰的應(yīng)用、抗菌藥物管理。

2.3.2.1 手衛(wèi)生 原來每個床單元邊都設(shè)有感應(yīng)式水龍頭和干手機，但在實際工作中發(fā)現(xiàn)干手機使用率欠佳，尤其是在工作繁忙時，故增加干手紙設(shè)備，并在床尾增加快速手消毒劑，洗手池旁張貼七步洗手法的宣傳畫，推廣使用快速手消毒劑，將每個月的使用量進行統(tǒng)計分析。同時加強監(jiān)督，將手衛(wèi)生依從性作為患者安全的質(zhì)控指標(biāo)，改變不良手衛(wèi)生習(xí)慣，促進良好的手衛(wèi)生習(xí)慣養(yǎng)成，提高手衛(wèi)生依從性。護士長、醫(yī)院感染監(jiān)控護士每天不定時進行檢查，尤其工作繁忙階段；每月隨機抽查1名護士的手衛(wèi)生監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果在科室公布。

2.3.2.2 接觸隔離 對所有入住ICU的患者實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，確定或高度疑似MDRO感染或定植的患者，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上實施接觸隔離。將患者安置在單間病房，或同類患者安置在一個房間，房間門口或床頭懸掛醒目MDRO標(biāo)識，護理人員在進行各項操作時，將此類患者的操作放在最后進行，接觸患者各種體液時穿隔離衣、戴手套，操作完畢及時進行手衛(wèi)生?；颊咴谵D(zhuǎn)出ICU時提前告知相關(guān)科室做好接觸隔離的準(zhǔn)備。

2.3.2.3 減少設(shè)備共用 將與ICU患者密切接觸的醫(yī)療用品如聽診器、體溫計、輸液架等專人專用，聽診器每天用75%乙醇擦拭消毒，能浸泡的物品每天使用含氯消毒液浸泡，不能浸泡的物品用含氯消毒液擦拭，不能專用的物品如心電圖機等在患者使用完畢后及時用含氯消毒液擦拭?；颊咿D(zhuǎn)出或出院后做好床單位的終末消毒。

2.3.2.4 環(huán)境清潔 每張床固定專用抹布，每天至少使用含氯消毒液擦拭床單位及床旁物品1次，對醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常接觸的物體表面如心電監(jiān)護儀按鈕、呼吸機面板、輸液泵按鍵、電話機、電腦鍵盤等使用含氯消毒液每天擦拭1次，如被患者體液污染時立即消毒，懷疑發(fā)生MDRO時增加擦拭消毒頻次。

2.3.2.5 醫(yī)院感染的組合預(yù)防 針對ICU常見的CRBSI、VAP、UTI，分別制定集束干預(yù)策略。預(yù)防CRBSI集束干預(yù)策略[7](Central Line Bundle，CLB)：主要包括5項措施，即手部衛(wèi)生、穿刺導(dǎo)管時提供最大無菌屏障、使用洗必泰消毒皮膚、選擇最理想的置管位置及每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管；預(yù)防VAP的集束干預(yù)策略：提高護士對于抬高床頭的依從性，按需吸痰，常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置，每周更換螺紋管，及時傾倒冷凝水，每日進行拔管評估，盡早拔除氣管插管；預(yù)防UTI的集束干預(yù)策略：插管時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，保持尿液引流系統(tǒng)通暢完整，保持尿道口清潔，及時清空尿袋，不主張常規(guī)進行膀胱沖洗來預(yù)防感染，每天評價留置導(dǎo)尿的必要性，盡早拔除。

2.3.2.6 主動監(jiān)測 和醫(yī)院感染科聯(lián)手對ICU進行MDRO目標(biāo)性監(jiān)測，加強患者各種體液的病原微生物培養(yǎng)，尤其是留置三管(呼吸機管路、血流導(dǎo)管、導(dǎo)尿管)的患者，需及時采集標(biāo)本，將血培養(yǎng)標(biāo)本的采集時間由原來的發(fā)熱時采集更改為寒戰(zhàn)時采集，提高檢出率。同時每月將醫(yī)務(wù)人員的手、環(huán)境、物體表面等細菌培養(yǎng)納入考核標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.2.7 洗必泰的應(yīng)用 研究[8]發(fā)現(xiàn),洗必泰對革蘭陽性、陰性菌、多種真菌、毛滴蟲及各種細菌繁殖體等均有殺菌抑菌作用，是一種理想的廣譜抑菌、殺菌劑。而口腔護理的效果和VAP呈正相關(guān)，所以將口腔護理溶液由原來使用的等滲鹽水換為葡萄糖酸洗必泰溶液，皮膚消毒使用0.05%醋酸洗必泰。

2.3.2.8 抗菌藥物管理 醫(yī)生是抗菌藥物使用的決定人，所以防控小組中不僅科主任參與在內(nèi)，而且有兩位醫(yī)生共同參與，同時在學(xué)習(xí)階段動員所有醫(yī)生參加，并在OA系統(tǒng)上和醫(yī)生進行知識點的互動，調(diào)動全科醫(yī)生、護士的積極性。由于病原微生物是診斷MDRO的金標(biāo)準(zhǔn)，可以有效根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整抗生素的應(yīng)用，提高針對性使用抗菌藥物。

2.4 建立MDRO防控宣傳欄 利用科室走廊墻壁建立宣傳欄，采用圖文并茂和現(xiàn)在年輕人感興趣的漫畫形式進行宣傳，并定時更新。

3 效果評價及結(jié)果

3.1 評價標(biāo)準(zhǔn)及方法

3.1.1 知信行問卷 針對醫(yī)院及科室的實際情況并參照吳婷等[9]的調(diào)查問卷自行設(shè)計知信行問卷。問卷共分3方面，知：包括MDRO基本知識、接觸隔離、清潔消毒、手衛(wèi)生、個人防護、醫(yī)療廢物6部分26條目，答對計1分，答錯計0分，總分26分，得分越高表示知識水平越高；信：包括護士防控重要性、護士防控態(tài)度2部分8條目，非常同意計4分，同意計3分，中立計2分，不同意計1分，總分8～32分，得分越高表示態(tài)度越積極；行：由手衛(wèi)生、清潔消毒、接觸隔離、各種標(biāo)識、醫(yī)療廢物、個人防護6部分組成，共36條目，按照執(zhí)行程度分為完全做不到、偶爾做得到、約一半做得到、大部分做得到、完全做得到，賦值1～5分，總分36～180分，得分越高表示防控行為越好。在干預(yù)前(2013年6月)和干預(yù)后(2014年1月)分別對ICU護士進行問卷調(diào)查。

3.1.2 MDRO防控知識能力專項測評 在醫(yī)院感染科的協(xié)助下以閉卷考試的形式進行MDRO防控知識能力專項測評，試卷包括MDRO相關(guān)知識、認知程度、手衛(wèi)生知識、防控知識4方面，共計100分。在干預(yù)前(2013年6月)和干預(yù)后(2014年1月)分別對ICU護士進行測評。

3.1.3 醫(yī)護人員MDRO防控措施執(zhí)行情況監(jiān)測 由2名醫(yī)院感染科專職工作人員和科室2名醫(yī)院感染監(jiān)控護士持續(xù)1周每天分別在交接班時間8:00～9:00、15:00～16:00，和工作繁忙階段10：30～11:30、16:30～17:30，對所有上班的工作人員(包括清潔工)進行持續(xù)現(xiàn)場觀察MDRO防控措施執(zhí)行情況，觀察內(nèi)容包括4大項、20小項，如MDRO感染患者有無懸掛標(biāo)識，護理患者前后有無洗手，護理患者的順序，垃圾處理情況等。手衛(wèi)生依從性監(jiān)測根據(jù)手衛(wèi)生的5個時刻(接觸患者前、清潔無菌操作前、接觸患者體液血液和分泌物后、接觸患者后、接觸患者環(huán)境之后)來進行判斷，依從性計算方法是：實際進行的洗手操作和需要進行的洗手操作之百分比，并每月統(tǒng)計科室洗手液、快速手消毒劑和手套的使用量。

3.2 結(jié)果

3.2.1 知信行模式實施前后護士知信行問卷得分情況 見表1。

表1 知信行模式實施前后護士知信行問卷得分情況 分

3.2.2 2013年5月至2014年1月洗手液和快速手消毒劑及手套使用情況 見表2。

表2 2013年5月至2014年1月洗手液和快速手消毒劑及手套使用情況

3.2.3 知信行模式實施前后護士MDRO防控知識能力專項測評結(jié)果 見表3。

表3 知信行模式實施前后護士MDRO防控知識能力專項測評結(jié)果 分

3.2.4 知信行模式實施前后醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性比較 見表4。

表4 知信行模式實施前后醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性比較

3.2.5 知信行模式實施前后ICU MDRO發(fā)生率 見表5。

表5 知信行模式實施前后ICU MDRO發(fā)生率

4 體 會

知信行模式是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一[10]，將人類行為的改變分為獲取知識,產(chǎn)生信念及形成行為三個連續(xù)過程,即知識—信念—行為。知(知識和學(xué)習(xí))是基礎(chǔ),信(信念和態(tài)度)是動力,行(促進健康行為)是目標(biāo)。通過實施前的知信行問卷調(diào)查可知，護士之所以行為不規(guī)范，與知識的掌握程度、認知程度密切相關(guān)。干預(yù)前，手套的使用量非常大，有不少護士認為戴手套能替代洗手，往往在脫掉手套后無洗手的習(xí)慣，洗手率只有59.9%，而且只注重了對自己的保護，忽視了對患者的保護，在接觸不同的患者時未更換手套。通過學(xué)習(xí)MDRO相關(guān)知識，強化了護士對防控、手衛(wèi)生重要性的認識，幫助護士建立了信念，促進各種防控措施落實到位。實施知信行模式后，護士不論是在MDRO防控知識、手衛(wèi)生依從性，還是防控措施落實上都有了不同程度的提高。實施知信行模式干預(yù)6個月后，護士知信行問卷得分均較實施前提高，MDRO防控知識能力專項測評成績也高于實施前，手衛(wèi)生依從性由59.8%提高到91.3%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；2013年和2014年MDRO發(fā)生率分別為7.14%和4.18%，表明知信行模式干預(yù)后MDRO發(fā)生率明顯下降。洗手液、快速手消毒劑月使用量增加，手套使用量下降，也從側(cè)面反映護士手衛(wèi)生的意識得到了加強。

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Application of knowledge, attitude, and practice model on prevention and control effect of multi-drug resistant bacteria infection for ICU nurses//

Yuan Haiyan, Gao Jinjiao, Huang Yu, Fang Pingyu//

The Second People's Hospital of Zhuhai, Zhuhai Guangdong 519020, China

Objective To observe the application of knowledge, attitude, and practice (KAP) model on prevention and control effect of multi-drug resistant bacteria infection for ICU nurses. Method Set up a prevention and control group to learn about related knowledge on multi-drug resistant bacteria infection. Formulate and carry out the prevention and control regulations. Result Nurses' score on KAP model questionnaire is improved after implement of prevention and control regulations. Their score on special evaluation of prevention and control of multi-drug resistant bacteria is improved after implement. Compliance on hand hygiene is improved from 59.8% to 91.3% after implement. Conclusion KAP model can improve the prevention and control effect of multi-drug resistant bacteria infection for ICU nurses.

KAP model; multi-drug resistant bacteria; ICU; nurse

袁海燕(1971-)，女，本科，副主任護師，護士長.

2017-01-08

R197.323.4

C

1671-9875(2017)06-0671-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.026