樓高波，林玲萍，辛紅菊，陳凌燕，管惠蘭，王燕燕

(浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013)

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·論 著·

以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)對(duì)預(yù)防老年患者跌倒的效果研究

樓高波，林玲萍，辛紅菊，陳凌燕，管惠蘭，王燕燕

(浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013)

目的 探討以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)模式對(duì)預(yù)防老年患者跌倒的效果。方法 根據(jù)SPSS 19.0軟件生成的隨機(jī)化編碼，將370例老年患者分為對(duì)照組和觀察組各185例，對(duì)照組采用掛警示標(biāo)識(shí)、健康教育等預(yù)防跌倒的常規(guī)護(hù)理方法，觀察組采用護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合干預(yù)模式。干預(yù)6個(gè)月后比較兩組患者跌倒發(fā)生率、跌倒可以預(yù)防知曉率、Tinetti平衡和步態(tài)量表評(píng)分、Morse跌倒評(píng)估量表評(píng)分、中文版跌倒效能量表評(píng)分。結(jié)果 觀察組患者跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組，跌倒可以預(yù)防知曉率高于對(duì)照組，Tinetti平衡和步態(tài)量表及中文版跌倒效能量表評(píng)分均高于對(duì)照組，Morse跌倒評(píng)估量表評(píng)分低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合干預(yù)模式可改善老年患者對(duì)跌倒的認(rèn)知，改善老年患者軀體功能狀態(tài)，從而降低跌倒發(fā)生率。

護(hù)士；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；老年患者；預(yù)防跌倒

跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。跌倒是世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，居我國(guó)傷害死亡原因的第4位，而在65歲以上的老年人中則為首位傷害死亡原因[1]，也是非致命損傷和因傷住院的最常見(jiàn)原因[2]。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，我國(guó)老年人每年跌倒發(fā)生率為18%，且跌倒傷害死亡率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)[4]。老年住院患者跌倒發(fā)生率是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)敏感指標(biāo)。跌倒是老年綜合征的一種，是多因素作用的結(jié)果，但對(duì)跌倒的干預(yù)目前以護(hù)士單一管理為主，存在對(duì)跌倒危險(xiǎn)因素的分析較為簡(jiǎn)單、干預(yù)措施以健康教育為主、有效性有待提高的不足。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是跨學(xué)科的整合管理模式，由老年病科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、臨床藥師、護(hù)工等組成，對(duì)老年病患者實(shí)施全面評(píng)估，針對(duì)共同問(wèn)題達(dá)成一致性解決方案，實(shí)施綜合醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)[5]。2014年12月至2016年6月，本院老年病綜合示范病房探索以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)對(duì)預(yù)防老年患者跌倒的效果。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，Morse跌倒評(píng)估量表(MFS)[6]測(cè)評(píng)>45分的老年科住院患者；病情相對(duì)穩(wěn)定者，有行走能力,有一定文字閱讀能力；了解本研究目的并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重軀體功能障礙、嚴(yán)重精神心理疾病者,不能配合完成評(píng)估者,近期急性或嚴(yán)重感染性疾病者,心腦腎等器質(zhì)性疾病急性期病情不穩(wěn)定者,腫瘤晚期患者,近期接受過(guò)重大手術(shù)或者肢體手術(shù)者,不宜參加運(yùn)動(dòng)康復(fù)者。中止標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)期間依從性差者；干預(yù)期間病情加重，經(jīng)慎重評(píng)估后認(rèn)為可能對(duì)患者病情不利而應(yīng)該中止者；患者自動(dòng)要求退出研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：入組后不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；在觀察中自然脫落無(wú)任何可利用數(shù)據(jù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者充分告知并簽署知情同意書(shū)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)患者370例，根據(jù)SPSS 19.0軟件生成的隨機(jī)化編碼，將患者分為對(duì)照組和觀察組各185例。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：MNA-SF為簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估精法量表

1.2 干預(yù)方法 兩組患者入院當(dāng)日均進(jìn)行老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment,CGA)[7]，評(píng)估內(nèi)容包括一般情況調(diào)查、軀體功能評(píng)估、認(rèn)知功能和心理評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。一般情況包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況、是否獨(dú)居、吸煙史、飲酒史、既往跌倒史、是否使用輔具、共病、多重用藥、平時(shí)運(yùn)動(dòng)方式及飲食習(xí)慣等；軀體功能評(píng)估包括Tinetti平衡和步態(tài)量表(POMA)[8]測(cè)評(píng)、日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)[9]測(cè)評(píng)、工具性日常生活活動(dòng)能力量表(IADL)[10]測(cè)評(píng)、手握力評(píng)估、尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)測(cè)評(píng)；認(rèn)知功能和心理評(píng)估包括簡(jiǎn)易智力量表(MMSE)[11]測(cè)評(píng)和老年抑郁量表-15(GDS-15)[12]測(cè)評(píng)，中文版跌倒效能量表(Modified Fall Efficacy Scale,MFES)測(cè)評(píng)，跌倒可以預(yù)防的知曉率調(diào)查；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估采用MNA-SF量表[13]測(cè)評(píng)。由1名專(zhuān)職評(píng)估護(hù)士完成綜合評(píng)估，確保評(píng)估方法同質(zhì)化。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)預(yù)防跌倒的護(hù)理措施。在床頭和腕帶上貼預(yù)防跌倒的警示標(biāo)識(shí)，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行預(yù)防跌倒的常規(guī)健康教育。根據(jù)患者的具體情況和需求給予疾病治療、藥物調(diào)整、營(yíng)養(yǎng)支持和康復(fù)訓(xùn)練，由主管醫(yī)生和各專(zhuān)科醫(yī)生通過(guò)會(huì)診達(dá)成意見(jiàn)，但組織形式非團(tuán)隊(duì)化，各司其職?；颊叱鲈簳r(shí)進(jìn)行預(yù)防跌倒的口頭和書(shū)面宣教，由醫(yī)院進(jìn)行1次常規(guī)電話隨訪。

1.2.2 觀察組 采用護(hù)士為主導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)由護(hù)士1名、老年病醫(yī)師1名、康復(fù)師1名、營(yíng)養(yǎng)師1名組成。根據(jù)患者CGA評(píng)估結(jié)果，由護(hù)士組織團(tuán)隊(duì)成員集中討論，分析患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，制定一致性個(gè)體化預(yù)防跌倒的方案，針對(duì)原因采取藥物調(diào)整、康復(fù)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、健康教育、隨訪等綜合干預(yù)措施。并根據(jù)具體情況發(fā)起和組織下一次討論，調(diào)整方案和反饋結(jié)果。觀察組的隨訪由評(píng)估護(hù)士完成，出院后1周及半年內(nèi)每月進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容主要為了解跌倒的發(fā)生情況及出院后藥物、康復(fù)活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)的指導(dǎo)與督促。

1.2.2.1 防跌倒健康教育 采用個(gè)體和集體授課、口頭和書(shū)面教育相結(jié)合的方法，進(jìn)行防跌倒健康教育，制作并發(fā)放防跌倒手冊(cè)。宣教內(nèi)容包括跌倒的危險(xiǎn)因素和后果、居家環(huán)境的安全、輔具的使用、預(yù)防跌倒的措施、跌倒后的處置。集體授課每周組織1次，每次30 min，采用多媒體技術(shù)，利用圖片、故事等形式講解預(yù)防跌倒的知識(shí)，每例患者參加4次防跌倒教育課程。責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者跌倒的個(gè)體因素進(jìn)行藥物、活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)等相關(guān)的一對(duì)一口頭教育。

1.2.2.2 疾病治療和藥物管理 醫(yī)生通過(guò)原發(fā)病治療控制和緩解易引起跌倒的癥狀如頭暈、夜尿增多等，根據(jù)臨床藥師及護(hù)士的意見(jiàn)建議減少多重用藥，調(diào)整易導(dǎo)致跌倒的藥物如鎮(zhèn)靜安眠藥、利尿劑等，必要時(shí)停用該類(lèi)藥物或使用其他不會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物替代該類(lèi)藥物。護(hù)士監(jiān)測(cè)調(diào)整方案后患者的主訴變化，及時(shí)反饋給醫(yī)生和藥師，在集中討論中確定治療方案。

1.2.2.3 康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)師根據(jù)CGA結(jié)果制定患者個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案，住院期間患者在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行肌肉力量和平衡能力訓(xùn)練，頻率每周至少3次，每次30 min，出院后居家進(jìn)行訓(xùn)練，家屬或照料者督促及鼓勵(lì)患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。護(hù)士每月電話隨訪1次，詢問(wèn)康復(fù)訓(xùn)練情況，指導(dǎo)和督促患者堅(jiān)持鍛煉。

1.2.2.4 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 營(yíng)養(yǎng)師對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(MNA-SF<11分)的患者，根據(jù)MNA-SF分值和近期血液營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)(如白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白等)、BMI、三餐進(jìn)食量及食物種類(lèi)等信息，確定營(yíng)養(yǎng)不良程度和干預(yù)方案。輕中度營(yíng)養(yǎng)不良患者給予飲食指導(dǎo)，合理分配三餐碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、纖維素、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)含量；重度營(yíng)養(yǎng)不良患者在飲食指導(dǎo)基礎(chǔ)上予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑治療直至營(yíng)養(yǎng)狀況改善?；颊叱鲈簳r(shí)給予營(yíng)養(yǎng)攝入建議，指導(dǎo)家屬或照料者給予患者合理飲食。評(píng)估護(hù)士每月電話隨訪1次，了解患者食欲、進(jìn)食情況及體質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化并給與指導(dǎo)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 跌倒發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)兩組患者6個(gè)月內(nèi)發(fā)生跌倒的例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。

1.3.2 跌倒可以預(yù)防的知曉率 入組6個(gè)月后由評(píng)估護(hù)士詢問(wèn)患者“跌倒可以預(yù)防嗎”，患者以“是”或“否”回答，回答“是”為正確，同時(shí)評(píng)估護(hù)士詢問(wèn)患者對(duì)預(yù)防跌倒知識(shí)的了解程度，以確定患者是否了解可以通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練、藥物調(diào)整、環(huán)境改善等措施預(yù)防跌倒。以此計(jì)算跌倒可以預(yù)防的知曉率。

1.3.3 POMA測(cè)評(píng) POMA量表包括平衡量表和步態(tài)量表兩個(gè)部分，其中平衡量表8條目，滿分16分，步態(tài)量表7條目，滿分12分，POMA量表總分28分，0～20分為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)， 25～28分為跌倒低風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)6個(gè)月后，由評(píng)估護(hù)士復(fù)評(píng)。

1.3.4 MFES測(cè)評(píng) MFES包含14條目，每條目0～10分，得分越低說(shuō)明害怕跌倒的程度越高,即自我效能越低或信心越不足，0分為沒(méi)有信心，5分為一般的信心，10分為有充足的信心。MFES測(cè)評(píng)得分=各條目得分累計(jì)分?jǐn)?shù)/條目數(shù)，>8分被認(rèn)為不存在害怕跌倒心理,≤8分為存在害怕跌倒心理。干預(yù)6個(gè)月后，由評(píng)估護(hù)士復(fù)評(píng)。

1.3.5 MFS測(cè)評(píng) MFS包含6條目，包括跌倒史、其他疾病診斷、行走使用輔助用具、靜脈輸液或使用肝素鈉、步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)，總分125分，評(píng)分越高，跌到風(fēng)險(xiǎn)越大，>45分有跌到風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)6個(gè)月后，由評(píng)估護(hù)士復(fù)評(píng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)6月后兩組患者跌倒發(fā)生率及跌倒可預(yù)防知曉率比較 見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)6月后兩組患者跌倒發(fā)生率及跌倒可預(yù)防知曉率比較 例(%)

2.2 干預(yù)6月后兩組患者POMA和MFS及MFES測(cè)評(píng)比較 見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)6月后兩組患者POMA和MFS及MFES測(cè)評(píng)比較 分

3 討 論

3.1 全面評(píng)估老年患者跌倒危險(xiǎn)因素的重要性 老年人跌倒是多因素交互作用的結(jié)果，主要是年齡、認(rèn)知障礙、平衡功能障礙、步態(tài)異常、藥物治療等內(nèi)在危險(xiǎn)因素及居家環(huán)境和輔具使用等外在危險(xiǎn)因素共同作用，涉及生理、心理、醫(yī)學(xué)、環(huán)境等方面[14]。國(guó)內(nèi)醫(yī)院大多采用單一的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，篩選老年人是否有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，但這些量表很難對(duì)患者的認(rèn)知功能、平衡步態(tài)及心理社會(huì)狀態(tài)有全面和詳細(xì)的了解。而CGA是一種理念，也是一種工具，是關(guān)注老年人醫(yī)療、心理和功能能力的跨學(xué)科評(píng)估手段，CGA的組成要素有日常生活能力、認(rèn)知、情緒、營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題以及多重用藥、共病均與跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[15]。本研究對(duì)已知有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年患者進(jìn)行CGA，了解與跌倒有關(guān)的患者軀體功能狀況、心理健康、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、生活環(huán)境和生活質(zhì)量等多方面因素，為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定個(gè)性化預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)，有利于團(tuán)隊(duì)中的不同專(zhuān)業(yè)人員針對(duì)不同危險(xiǎn)因素，進(jìn)行專(zhuān)業(yè)干預(yù)和管理。國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示58.2%～88.2%老年人有害怕跌倒心理，跌倒效能評(píng)分低，這種心理障礙導(dǎo)致老年人活動(dòng)減少，且更易跌倒[16]。本研究通過(guò)CGA中跌倒可以預(yù)防的知曉率和中文版MFES的評(píng)估，了解患者與跌倒有關(guān)的認(rèn)知和心理，從而加強(qiáng)健康教育和心理支持，制定相應(yīng)干預(yù)措施。

3.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)有效降低跌倒發(fā)生率 針對(duì)跌倒的多因素交互，預(yù)防老年人跌倒措施應(yīng)是多方面的綜合干預(yù)。通過(guò)對(duì)老年患者進(jìn)行CGA，分析患者可能的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)展多種形式的健康教育，提高老年患者對(duì)跌倒的認(rèn)知，改變預(yù)防跌倒的依從性，從行為心理學(xué)途徑預(yù)防跌倒[17-18]；對(duì)老年患者居家安全進(jìn)行評(píng)估,以修正室內(nèi)環(huán)境的危險(xiǎn)因素；治療老年患者相關(guān)疾病,以提高老年患者的健康狀態(tài)；引導(dǎo)老年患者積極鍛煉、增強(qiáng)體力,改善平衡功能；藥物治療可以控制頭暈、夜尿、視物模糊、骨質(zhì)疏松等導(dǎo)致跌倒的癥狀，但是多重用藥增加藥物副作用，鎮(zhèn)靜降壓等藥物增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合考慮，制定合理用藥方案，控制用藥種類(lèi)，可以控制癥狀，減少藥物副作用，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良常使老年患者感到虛弱、疲乏及下肢無(wú)力而容易跌倒，積極的營(yíng)養(yǎng)支持改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕上述癥狀而使跌倒發(fā)生率下降。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月，觀察組患者跌倒發(fā)生率、MFS測(cè)評(píng)低于對(duì)照組，跌倒可預(yù)防知曉率高于對(duì)照組，POMA、MFES測(cè)評(píng)均高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的跨學(xué)科整合管理，有效避免跌倒的綜合因素，采取個(gè)體化干預(yù)措施，改善了老年患者軀體功能，提升平衡功能和步態(tài)穩(wěn)定性，增加老年患者對(duì)跌倒的認(rèn)知并降低恐懼跌倒的心理，從而有效降低了跌倒的發(fā)生率。

3.3 研究的局限性 本研究樣本量較小，且局限于一個(gè)科室的住院老年患者，擬在日后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量探索其他可能的有效干預(yù)措施及相關(guān)機(jī)制，探索針對(duì)老年人的預(yù)防跌倒的管理模式，最終制定出一套有效的、節(jié)約醫(yī)療資源的、且易于推廣的綜合防治措施，以便推廣應(yīng)用于各醫(yī)院的老年科、養(yǎng)護(hù)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)，降低老年人跌倒發(fā)生率和傷害發(fā)生率。

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Research on effect of nurse-leading multidisciplinary team-based intervention on prevention of falls for elderly patients//

Lou Gaobo, Lin Lingping, Xin Hongju, Chen Lingyan, Guan Huilan, Wang Yanyan//

Zhejiang Hospital, Hangzhou Zhejiang 310013, China

Objective To study the effect of nurse-leading multidisciplinary team-based intervention on prevention of falls for elderly patients. Method Divide 370 elderly patients into observation group (n=175) and control group (n=175) by randomized coding from SPSS 19.0. Patients in control group receive routine intervention such as warning sign and health education. Patients in observation group develop nurse-leading multidisciplinary team-based intervention. Compare incidence of falls, awareness rate on that fall can be prevented, scores on Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (Tinetti POMA), Morse fall scale (MFS) and Chinese version of Falls Efficacy Scale (FES). Result Incidence of falls is lower in observation group than in control group. Patients in observation group have higher awareness rate on that fall can be prevented than patients in control group. Patients in observation group have higher scores on Tinetti POMA、MFS and Chinese version of FES and lower score on MFS than patients in control group. The difference is significant (P<0.05). Conclusion Nurse-leading multidisciplinary team-based intervention can improve elderly patients' cognition on fall and their body function and condition. It can reduce incidence of falls.

nurse; multidisciplinary team; elderly patient; fall prevention

樓高波(1973-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2016-11-12

林玲萍，浙江醫(yī)院

R471

A

1671-9875(2017)06-0601-05

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.001

2016年浙江省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)創(chuàng)新學(xué)科項(xiàng)目