華瑩奇 蔡鄭東

骨樣骨瘤的治療 從巨創(chuàng)到微創(chuàng) 從微創(chuàng)到無創(chuàng)的演變

華瑩奇 蔡鄭東

骨瘤，骨樣；腫瘤，創(chuàng)傷后；最小侵入性外科手術；高強聚焦超聲消融；綜述

骨樣骨瘤是較常見的良性骨腫瘤，好發(fā)于年輕人，以夜間痛及典型骨皮質(zhì)內(nèi)“瘤巢”樣影像學為主要表現(xiàn)，是一種常需要外科干預治療的良性骨腫瘤。1935 年 Jaffe 首次命名本疾病，隨著醫(yī)學進步和骨腫瘤外科學及病理學的發(fā)展，骨樣骨瘤的治療方式也經(jīng)歷了理念與方法的演變?，F(xiàn)就目前骨樣骨瘤的治療方法綜述如下。

一、巨創(chuàng)手術時代

骨病理學家 Henry Jaffe 于 1935 年首次描述 5 例當時無法明確病理分類的骨腫瘤，其具有以下特點：( 1 ) 患者年齡為 11～22 歲；( 2 ) 患者常局部疼痛，尤其夜間痛；( 3 ) 病灶起源于松質(zhì)骨；( 4 ) X 線片顯示病灶為圓形、較小、局限于骨內(nèi)；( 5 ) 術前診斷為感染，術中未發(fā)現(xiàn)膿液，術后癥狀消失，無復發(fā)?；谏鲜鎏攸c，他將這類良性骨腫瘤命名為骨樣骨瘤[1]。骨樣骨瘤有一定自限性，口服 NSAID 類藥物可緩解癥狀甚至可治愈。然而，當時對于癥狀明顯的骨樣骨瘤的治療方法仍以開放手術切除瘤巢為主[2]，手術致骨缺損往往需要輔助植骨和內(nèi)植物固定[3]，術后癥狀消失，腫瘤無復發(fā)，一般可獲得治愈。Rizzoli 醫(yī)院報道了 100 例開放手術直視下病灶刮除，無一例局部復發(fā)[4]，獲得了滿意的療效。

二、微創(chuàng)時代

隨著人們對本疾病生物學性質(zhì)和臨床特點深入認識，逐漸發(fā)現(xiàn)骨樣骨瘤進展緩慢、無侵襲性、局部復發(fā)率低等生物學行為。于是人們開始嘗試采用創(chuàng)傷較小的方式進行治療。最廣泛應用的方法，即利用 CT 引導下經(jīng)皮穿刺至瘤巢。然后采取不同的方法處理瘤巢[5]，環(huán)鉆或磨鉆磨削手術是較早期的方法[6-7]( 圖 1 )。然而，經(jīng)皮穿刺清除病灶在當時還是受到爭議，據(jù) Rizzoli 醫(yī)院的報道，開放手術直視刮除與經(jīng)皮穿刺病灶清除術的治愈率對比為 ( 100% vs 83% )[4]，因此，許多醫(yī)生仍堅信只有開放手術才是最保險的治療手段。

隨著科技發(fā)展，人們開始應用各種物理的方法，在 CT引導下進行瘤巢消融術，例如激光、射頻、微波、冷凍消融等。熱消融術應用較廣泛，20 世紀 90 年代起，人們開始嘗試 CT 引導下利用射頻電極頭穿過空心環(huán)鉆的通道直達瘤巢，然后進行消融，早期的報道顯示了很好的安全性和療效[8-9]。因為這種技術相對簡便、安全、有效，逐漸成為治療骨樣骨瘤最主要的方法。筆者于 2008 年最早在國內(nèi)報道了射頻消融治療骨樣骨瘤，治療有效率達 93%[10]。我國學者還使用國產(chǎn)的微波儀，在 CT 引導下經(jīng)皮穿刺微波消融術治療骨樣骨瘤，也取得了良好的臨床療效[11]。

此外，Gangi 等[12]報道了 114 例 CT 引導下激光消融治療骨樣骨瘤，術后 112 例 VAS 評分降至 0，6 例隨訪中出現(xiàn)疼痛癥狀的復發(fā)，經(jīng)過再次激光消融后癥狀消失，療效較確切。Whitmore 等[13]報道了 29 例冷凍消融治療的骨樣骨瘤患者，術后即刻、近期、遠期療效均達到 90% 以上，輕微并發(fā)癥率 21%，無嚴重并發(fā)癥。各種微創(chuàng)消融的療效接近，其中射頻消融的研究報道最多，因其消融范圍比較小，可控性好，安全性相對較高，所以在國際上應用最普及。

目前，CT 引導下的各種微創(chuàng)治療手段已成為骨樣骨瘤的主要治療手段，有的僅需要在局部麻醉下進行，甚至不需住院，在日間病房或門診即可完成，大大縮短了住院時間，術后康復快，給患者減輕了痛苦和醫(yī)療負擔。

近年來，隨著計算機導航技術的普及，人們將其用于骨樣骨瘤治療的精準定位，也取得了較好的效果[14-15]。

三、無創(chuàng)治療時代

外科學總是向著創(chuàng)傷更小的方向發(fā)展，近年來磁共振引導下聚焦超聲 ( magnetic resonance-guided focused ultrasound，MRgFUS ) 技術逐漸發(fā)展成熟，為許多疾病提供了無創(chuàng)治療的可能。MRgFUS 的原理為利用 MRI 的影像學定位，結(jié)合矩陣式的高能聚焦超聲發(fā)射儀，在計算機的定位下，將聚焦超聲束發(fā)射至所設置的靶區(qū)域，組織在聚焦超聲作用下產(chǎn)生熱能，對病灶進行消融，同時利用 MRI還可以實施檢測局部溫度，保證周圍重要結(jié)構(gòu)的安全。MRgFUS 的優(yōu)勢為治療全程的實時 MRI 動態(tài)成像和動態(tài)溫度監(jiān)測，提高了其安全性和準確性[16]。在美國 FDA 批準MRgFUS 的適應證中，子宮肌瘤的應用最為廣泛，子宮肌瘤的治愈率與微創(chuàng)手術及開放手術接近，然而大大減少了手術創(chuàng)傷與住院時間，尤其對子宮及周圍器官損傷小，從而把對生育的影響降到最低[17]。

MRgFUS 另一個應用廣泛的適應證是骨轉(zhuǎn)移瘤的姑息治療，Liberman 等[18]報道了 MRgFUS 治療 31 例骨轉(zhuǎn)移瘤的多中心臨床研究，3 個月隨訪有效率達到 72%，VAS 評分從 5.9 分降至 1.8 分。我單位于 2015 年也完成了MRgFUS 治療骨轉(zhuǎn)移瘤的臨床研究，結(jié)果顯示治療后的疼痛評分顯著下降，止疼藥用量也顯著減少，生活質(zhì)量顯著提高[19]。

骨樣骨瘤病灶小、局限，適合熱消融，但 CT 定位往往有時需要反復定位，MRI 實時定位更具有明顯的優(yōu)勢，根據(jù) MRgFUS 在骨轉(zhuǎn)移瘤中的成功經(jīng)驗，Napoli 最早報道了 MRgFUS 應用于骨樣骨瘤的治療，6 例骨樣骨瘤術后疼痛 VAS 評分降至了 0[20]。Geiger 等進行了多中心前瞻性臨床研究，報道了 29 例非脊柱骨樣骨瘤病例，臨床完全緩解率達到 90%，10% 的患者達到部分緩解，治療前后 VAS 評分顯著下降[21]。Masciocchi 等對比了 MRgFUS與 RFA 的療效，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法的臨床完全緩解率接近 ( MRgFUS 94%與 RFA 100% )，證明了無創(chuàng)的超聲消融可以獲得確切的療效[22]( 圖 2 )。我中心目前為止完成了5 例 MRgFUS 治療骨樣骨瘤，患者術后癥狀均獲得了不同程度的緩解，1 例因為仍有疼痛進行了第二次聚焦超聲治療后獲得緩解，其余患者在治療后均不再需要服用止痛藥。MRgFUS 安全性較高，并發(fā)癥與其它熱消融技術類似，主要是鄰近組織的熱損傷，皮膚的熱損傷等，一般發(fā)生率較低，恢復也較快。MRgFUS 技術目前的治療費用仍較貴，大約為射頻消融的 2 倍。

人們對疾病治療的追求總是希望療效確切，創(chuàng)傷小，時間短。通過骨樣骨瘤的治療模式從巨創(chuàng)到微創(chuàng)，從微創(chuàng)到無創(chuàng)的演變，可以看到，有兩大因素推進著治療的進步：( 1 ) 人們對腫瘤的生物學和臨床特性了解深入；( 2 )科學新技術的發(fā)展及其在醫(yī)學領域的應用。如今，骨腫瘤領域大部分疾病都需要外科的干預，無論是藥物、放療還是基因免疫等均未見突破性的進展，但是這不妨礙人們始終追求技術和理念的不斷革新。筆者欣喜的看到MRgFUS 技術已經(jīng)開使用于其它一些骨與軟組織腫瘤的治療，Ghanouni 等[23]報道了 MRgFUS 治療 15 例硬纖維瘤的療效，術后腫瘤平均體積下降了 63%，疼痛評分顯著下降。因此筆者有理由相信，在不久的將來，將會有更多微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的治療手段應用于骨腫瘤。

圖 1 a～c：經(jīng)皮穿刺環(huán)鉆磨削術圖 2 a～b：MRI 引導聚焦超聲消融骨樣骨瘤病灶Fig.1 a - c: Percutaneous excision using a CT-guided coaxial techniqueFig.2 a - b: The osteoid osteoma lesions of radiofrequency ablation versus magnetic resonance guided focused ultrasound surgery

[1] Jaffe HL. A benign osteoblastic tumor composed of osteoid and atypical bone[J]. Arch Surg, 1935, 31(1):709-728.

[2] Pettine KA, Klassen RA. Osteoid-osteoma and osteoblastoma of the spine[J]. J Bone Joint Surg Am, 1986, 68(3):354-361.

[3] Gitelis S, Schajowicz F. Osteoid osteoma and osteoblastoma[J]. Orthop Clin North Am, 1989, 20(3):313-325.

[4] Campanacci M, Ruggieri P, Gasbarrini A, et al. Osteoid osteoma. Direct visual identif i cation and intralesional excision of the nidus with minimal removal of bone[J]. J Bone Joint Surg Br, 1999, 81(5):814-820.

[5] Mazoyer JF, Kohler R, Bossard D. Osteoid osteoma: CT-guided percutaneous treatment[J]. Radiology, 1991, 181(1):269-271.

[6] Towbin R, Kaye R, Meza MP, et al. Osteoid osteoma: percutaneous excision using a CT-guided coaxial technique[J]. AJR Am J Roentgenol, 1995, 164(4):945-949.

[7] Mazoyer JF, Kohler R, Bossard D. Osteoid osteoma: CT-guided percutaneous treatment[J]. Radiology, 1991, 181(1):269-271.

[8] Rosenthal DI, Alexander A, Rosenberg AE, et al. Ablation of osteoid osteomas with a percutaneously placed electrode: a new procedure[J]. Radiology, 1992, 183(1):29-33.

[9] de Berg JC, Pattynama PM, Obermann WR, et al. Percutaneous computed-tomography-guided thermocoagulation for osteoid osteomas[J]. Lancet, 1995, 346(8971):350-351.

[10] 蔡鄭東, 鄭龍坡, 左長京, 等. CT 引導下經(jīng)皮穿刺骨樣骨瘤射頻消融術[J]. 中華骨科雜志, 2008, 28(2):122-126.

[11] 紀經(jīng)濤, 胡永成, 夏群, 等. CT 引導下經(jīng)皮穿刺微波熱消融術治療髖部骨樣骨瘤[J]. 中華骨科雜志, 2010, 30(10):935-940.

[12] Gangi A, Alizadeh H, Wong L, et al. Osteoid osteoma: percutaneous laser ablation and follow-up in 114 patients[J]. Radiology, 2007, 242(1):293-301.

[13] Whitmore MJ, Hawkins CM, Prologo JD, et al. Cryoablation of osteoid osteoma in the pediatric and adolescent population[J]. J Vasc Interv Radiol, 2016, 27(2):232-237.

[14] 王濤, 張清, 牛曉輝, 等. 計算機導航輔助骨樣骨瘤的外科治療[J]. 中華外科雜志, 2011, 49(9):808-811.

[15] Outani H, Hamada K, Takenaka S, et al. Radiofrequency ablation of osteoid osteoma using a three-dimensional navigation system[J]. J Orthop Sci, 2016, 21(5):678-682.

[16] Napoli A, Anzidei M, Marincola BC, et al. MR imagingguided focused ultrasound for treatment of bone metastasis[J]. Radiographics, 2013, 33(6):1555-1568.

[17] Chittawar PB, Kamath MS. Review of nonsurgical / minimally invasive treatments and open myomectomy for uterine fi broids[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2015, 27(6):391-397.

[18] Liberman B, Gianfelice D, Inbar Y, et al. Pain palliation in patients with bone metastases using MR-guided focused ultrasound surgery: a multicenter study[J]. Ann Surg Oncol, 2009, 16(1):140-146.

[19] 顧堅駿, 王悍, 唐納, 等. 磁共振引導聚焦超聲術治療疼痛性轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的初步臨床觀察[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2015, 95(41):3328-3332.

[20] Napoli A, Mastantuono M, Cavallo Marincola B, et al. Osteoid osteoma: MR-guided focuse d ultrasound for entirely noninvasive treatment[J]. Radiology, 2013, 267(2):514-521.

[21] Geiger D, Napoli A, Conchiglia A, et al. MR-guided focused ultrasound (MRgFUS) ablation for the treatment of nonspinal osteoid osteoma: a prospective multicenter evaluation[J]. J Bone Joint Surg Am, 2014, 96(9):743-751.

[22] Masciocchi C, Zugaro L, Arrigoni F, et al. Radiofrequency ablation versus magnetic resonance guided focused ultrasound surgery for minimally invasive treatment of osteoid osteoma: a propensity score matching study[J]. Eur Radiol, 2016, 26(8):2472-2481.

[23] Ghanouni P, Dobrotwir A, Bazzocchi A, et al. Magnetic resonance-guided focused ultrasound treatment of extraabdominal desmoid tumors: a retrospective multicenter study[J]. Eur Radiol, 2017, 27(2):732-740.

( 本文編輯：裴艷宏 )

The treatment of osteoid osteoma: the evolution from massive invasion to minimal invasion to noninvasion

HUA Ying-qi, CAI Zheng-dong. Department of Orthopedics, the fi rst People’s Hospital Aff i liated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai, Shanghai Bone Tumor Instituticn, Shanghai, 200080, China

CAI Zheng-dong, Email: czd856@vip.163.com

As the development of medical theory and technology, the medical staff has made a great breakthrough in the surgical interventional therapy for osteoid osteoma in the past century. The aim of this article is to make a simple introduction on the evolutionary process of the treatment of osteoid osteoma, which contains 3 stages: the stage of massively invasive treatment; the stage of minimally invasive treatment and the stage of noninvasive treatment. Besides, the advantages of minimally invasive treatment and noninvasive treatment are showed in this article, which can ref l ect the future development direction of orthopedic oncology.

Osteoma, osteoid; Neoplasms, post-traumatic; Minimally invasive surgical procedures; Highintensity focused ultrasound ablation; Review

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.06.015

R738.1, R687.3

作者單位：200080 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院骨科，上海市骨腫瘤研究所

蔡鄭東，Email: czd856@vip.163.com

2016-12-27 )