牛曉輝 鄧志平 張清 郝林 魚鋒 李遠(yuǎn)

. 骨腫瘤 Bone neoplasms .

大段異體骨重建骨腫瘤切除后的骨干缺損

牛曉輝 鄧志平 張清 郝林 魚鋒 李遠(yuǎn)

目的探討應(yīng)用大段異體骨重建骨腫瘤切除后骨干缺損的療效及并發(fā)癥。方法回顧分析我院 1998 年 12 月至 2015 年 12 月期間使用大段異體骨重建骨干缺損的患者 67 例，其中股骨干 32 例，脛骨干23 例，肱骨干 12 例。重建所用的異體骨為深低溫冷藏，平均長(zhǎng)度為 16.5 ( 8～30 ) cm，使用鋼板螺絲釘、髓內(nèi)針或髓內(nèi)針加短鋼板復(fù)合固定。隨訪 12～182 個(gè)月，平均 50.2 個(gè)月，觀察異體骨愈合情況及并發(fā)癥。結(jié)果隨訪結(jié)束時(shí)，5 例死亡，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而取出異體骨 7 例，異體骨的 5 年生存率為 86%。大段異體骨的骨端總愈合率為 68.8%，愈合時(shí)間為 6～48 個(gè)月，平均 16.8 個(gè)月，異體骨與宿主骨接觸端位于干骺端者愈合率為86.2%，接觸端位于皮質(zhì)者愈合率為 63.6%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不愈合的患者中有 9 例接受再次手術(shù)，均取得愈合。隨訪結(jié)束時(shí) MSTS 評(píng)分為 17～30 分，平均 24.3 分，其中上肢患者 MSTS 評(píng)分為 18～28 分，平均24.1 分，下肢患者 MSTS 評(píng)分為 17～30 分，平均 24.4 分。結(jié)論使用大段異體骨對(duì)骨腫瘤切除骨干缺損進(jìn)行重建并完成骨愈合后，患者可長(zhǎng)期使用，從而獲得良好的功能，接觸端不愈合的患者通過再次手術(shù)干預(yù)仍能達(dá)到滿意的愈合率。

骨腫瘤；骨重建；骨干

骨腫瘤的保肢手術(shù)目前已廣泛開展，行瘤段切除后的骨缺損重建方法包括人工假體、同種異體骨、滅活再植等，位于骨干的骨腫瘤進(jìn)行廣泛切除后往往能保留自身的關(guān)節(jié)，因此骨干的重建有自身的特點(diǎn)。隨著化療等綜合治療的進(jìn)步，惡性骨腫瘤的生存率得到提高，堅(jiān)強(qiáng)而耐用的重建顯得更加重要。近年來間置型人工假體開始使用，這種人工假體用于骨干缺損的重建，兩端為髓針，插入到骨缺損兩端正常的髓腔中，但其應(yīng)用仍有自身的適應(yīng)證，仍有較多的并發(fā)癥[1-2]。生物固定在骨愈合后能夠讓患者獲得長(zhǎng)期的良好功能，同種異體骨是經(jīng)常應(yīng)用的生物固定方式[3]。本研究現(xiàn)就我科應(yīng)用大段異體骨重建骨干缺損的病例報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究為回顧性研究，從我院骨腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索因骨干部位腫瘤切除后缺損而行大段異體骨重建的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤切除后僅為骨干缺損，自身關(guān)節(jié)仍可保留，異體骨與宿主骨之間可進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，排除標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤距離關(guān)節(jié)近無法保留自身關(guān)節(jié)者。1998 年 12 月至 2015 年 12 月，我科應(yīng)用大段異體骨重建骨干缺損 78 例，其中資料完整者 67 例，男 41 例，女 26 例，中位年齡 23 ( 7～77 ) 歲，主要診斷為骨肉瘤、尤文肉瘤及造釉細(xì)胞瘤等，病種詳見表 1。64 例為惡性腫瘤，3 例為良性或侵襲性腫瘤。其中位于股骨干 32 例，脛骨干23 例，肱骨干 12 例。

二、治療方法

本組中的骨肉瘤、尤文肉瘤、未分化多形性肉瘤等均行術(shù)前化療，手術(shù)及術(shù)后化療，其余腫瘤均為手術(shù)治療。手術(shù)前根據(jù) CT 及 MRI 對(duì)腫瘤切除進(jìn)行設(shè)計(jì)，術(shù)后對(duì)切除標(biāo)本進(jìn)行評(píng)估，惡性腫瘤按照術(shù)前設(shè)計(jì)均達(dá)到廣泛外科邊界，良性及侵襲性腫瘤均達(dá)到邊緣或廣泛邊界。

所用異體骨為北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科研究所骨庫(kù)或山西奧瑞生物材料有限公司骨庫(kù)提供，均為深低溫冷凍保存異體骨，在零下 80 ℃ 深低溫冰箱中保存，使用時(shí)按流程逐步復(fù)溫，根據(jù)骨干缺損長(zhǎng)度截取異體骨進(jìn)行重建，與宿主骨接觸面平整，使用髓內(nèi)針或鋼板或髓內(nèi)針加短鋼板進(jìn)行固定，宿主骨與異體骨接觸面植入碎的自體骨或異體骨。為了提高愈合率，后期有 6 例加用了帶血管蒂腓骨插入宿主骨及異體骨中。

表 1 病種詳情Tab.1 The diagnosis of this group of patients

本組患者所用異體骨長(zhǎng)度為 8～30 cm，平均16.5 cm。早期病例多選擇髓內(nèi)針固定，后期病例采用鋼板或髓內(nèi)針加短鋼板復(fù)合固定，單純鋼板固定 40 例，單純髓內(nèi)針固定 14 例，髓內(nèi)針加短鋼板13 例，為增加異體骨強(qiáng)度，對(duì)使用鋼板固定的患者中有 17 例在異體骨髓腔中填充了骨水泥。

患者術(shù)后即開始肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后 3～4 周開始鄰近關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，下肢患者 6～8 周拄拐免負(fù)重下地活動(dòng)，視愈合情況決定負(fù)重，待復(fù)查顯示骨愈合后才能完全棄拐負(fù)重活動(dòng)。上肢患者骨愈合前避免持重。術(shù)后 2 年內(nèi)患者每 3 個(gè)月拍 X 線片復(fù)查 1 次，X 線片上顯示宿主骨與異體骨結(jié)合端全部或部分骨縫隙模糊或消失，新生骨紋理穿過骨縫時(shí)認(rèn)為出現(xiàn)骨愈合。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)，χ2檢驗(yàn)及 Kaplan-Meier 生存分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 78 例，術(shù)后隨訪 12～182 個(gè)月，平均50.2 個(gè)月。隨訪結(jié)束時(shí) 5 例死亡。7 例因發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而取出異體骨，其中 3 例為嚴(yán)重異體骨感染，感染后 2 例行截肢術(shù)，1 例行異體骨取出曠置術(shù)；2 例因局部腫瘤復(fù)發(fā)而行截肢術(shù)；1 例因異體骨骨折而取出異體骨行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；1 例股骨干重建患者因股骨近端轉(zhuǎn)移而取出異體骨行人工全股骨置換。計(jì)算異體骨生存率的終點(diǎn)為異體骨取出，異體骨生存曲線見圖 1，異體骨的 5 年生存率為86%。最終 63 例得到保肢，保肢率為 94%。

其它并發(fā)癥包括傷口感染及異體骨不愈合。2 例術(shù)后傷口感染不愈合，行清創(chuàng)術(shù)及皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋后愈合良好。除去 3 例因感染取出異體骨，其余 64 例共有 128 個(gè)接觸端，其中 88 個(gè) ( 68.8% ) 接觸端自行愈合，40 個(gè) ( 31.2% ) 接觸端未自行愈合。88 個(gè)愈合端愈合時(shí)間為 6～46 個(gè)月，平均 16.8 個(gè)月。其中 29 個(gè)端位于干骺端，25 個(gè)端得到愈合，愈合率為 86.2%，99 個(gè)端位于皮質(zhì)內(nèi)，63 個(gè)端得到愈合，愈合率為63.6%，P＝0.023，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，位于干骺端更容易愈合。接觸端位于皮質(zhì)愈合時(shí)間為平均17.8 ( 6～46 ) 個(gè)月，接觸端位于干骺端愈合時(shí)間為平均 14.1 ( 6～36 ) 個(gè)月。

圖 1 異體骨生存曲線Fig.1 The survival curve of the allograft

29 例兩端均自然愈合 ( 圖 2 )，5 例為兩端未愈合，其中 2 例已經(jīng)因疾病死亡，1 例因腫瘤復(fù)發(fā)行截肢，另外 2 例均為股骨干缺損重建，患者扶拐行走，不愿接受手術(shù)。另外 30 例為 1 個(gè)接觸端未愈合，4 個(gè)接觸端再次手術(shù)行帶血管蒂腓骨或髂骨移植，其中 3 例為帶血管蒂腓骨，1 例為帶血管蒂髂骨，經(jīng)過 7～12 個(gè)月得到愈合，5 個(gè)接觸端通過植自體髂骨得到愈合，愈合時(shí)間為 8～23 個(gè)月，其余患者均仍在等待愈合或?qū)ι钣绊懖淮笪葱惺中g(shù)。

初次行異體骨手術(shù)時(shí)同時(shí)行帶血管蒂腓骨移植6 例，4 例兩端愈合，另 2 例一端已愈合，因隨訪時(shí)間尚短，未愈合的端仍在等待愈合。17 例在異體骨髓腔中加入骨水泥的單純鋼板固定患者未發(fā)生異體骨骨折。

隨訪結(jié)束時(shí)，異體骨仍存留的 60 例 MSTS 評(píng)分為 17～30 分，平均為 24.3 分，其中上肢患者 MSTS評(píng)分為 18～28 分，平均 24.1 分，下肢患者 MSTS 評(píng)分為 17～30 分，平均 24.4 分。

討 論

一、骨干缺損重建方式的選擇

圖 2 患者，女，38 歲，脛骨造釉細(xì)胞瘤，行瘤段截除大段異體骨重建 a：術(shù)前 X 線片；b：術(shù)前 MRI；c：術(shù)后 X 線片；d：術(shù)后 4 年半 X 線片；e～f：術(shù)后 4 年半功能相Fig.2 Female, 38 years old, adamantinoma of the tibia. She received the segmental resection and allograft reconstruction a: The preoperative X-ray; b: The preoperative MRI; c: The postoperative X-ray; d: The X-ray taken at 4 and half years after operation; e - f: The functional pictures taken at 4 and half years after operation

骨干部位腫瘤切除后的可能重建方式包括大段異體骨、人工假體、帶血管蒂腓骨、自體骨滅活再植、骨搬運(yùn)等[4]，進(jìn)行重建方式選擇時(shí)需要考慮到患者的年齡、功能需求及可能的并發(fā)癥等因素。人工假體為機(jī)械重建，短期效果好，但遠(yuǎn)期的并發(fā)癥仍然較多，大段異體骨、自體腓骨、滅活再植及骨搬運(yùn)均為生物重建，如果骨愈合則遠(yuǎn)期效果好。骨干的間置型人工假體可以使患者獲得即刻的骨干穩(wěn)定性，因?yàn)槭中g(shù)中鄰近關(guān)節(jié)得到保留，患者的近期功能往往很好，Benevenia 等[2]研究 41 例進(jìn)行的44 次骨干假體手術(shù)，經(jīng)過 1～51 個(gè)月隨訪，MSTS評(píng)分為 77%，這組患者中骨轉(zhuǎn)移癌患者較多，術(shù)后的即刻穩(wěn)定性讓這些患者獲益，但人工關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期并發(fā)癥仍較多，包括松動(dòng)、感染等，筆者還發(fā)現(xiàn)股骨的間置型假體并發(fā)癥發(fā)生率很高，遠(yuǎn)高于脛骨干及肱骨干的間置型假體。滅活再植不需要骨庫(kù)，具有取材方便、形狀合適等優(yōu)點(diǎn)，但滅活技術(shù)需要熟練掌握才能進(jìn)行應(yīng)用[5]。單純帶血管蒂腓骨重建骨干缺損主要應(yīng)用于兒童，許多報(bào)道往往將帶血管蒂腓骨重建與大段異體骨或自體滅活骨一起使用[6]，也可以在異體骨不愈合時(shí)使用以促進(jìn)異體骨的愈合，本組 3 例不愈合患者再次手術(shù)時(shí)使用了帶血管蒂腓骨移植，均在 12 個(gè)月內(nèi)得到愈合。骨搬運(yùn)重建骨干缺損應(yīng)用較少，如果搬運(yùn)成功可以使患者獲得穩(wěn)定的強(qiáng)度，但整個(gè)過程持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，臨床中選擇此重建方式較少[7]。大段異體骨重建骨干缺損是廣泛應(yīng)用的方法，隨著骨庫(kù)的發(fā)展，異體骨的獲得更加容易，在內(nèi)固定的幫助下如果骨愈合則患者可長(zhǎng)期使用甚至可望終身使用。本組患者使用異體骨重建骨干缺損愈合后能獲得良好的功能，因此提高異體骨的愈合率即可提高患者的術(shù)后功能。

二、大段異體骨的生存率及嚴(yán)重并發(fā)癥

大段異體骨重建后如果出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥則有取出異體骨的風(fēng)險(xiǎn)，包括嚴(yán)重感染、腫瘤局部復(fù)發(fā)及異體骨骨折等都可能會(huì)取出異體骨。Muscolo 等[8]報(bào)道 59 例骨干缺損異體骨重建患者，經(jīng)過平均 5 年的隨訪，Kaplan-Meier 生存分析顯示其異體骨 5 年生存率為 79%，共有 9 例異體骨取出。Mankin 等[3]研究認(rèn)為異體骨手術(shù)后的第 1 年容易發(fā)生深部感染，術(shù)后 3 年內(nèi)容易發(fā)生異體骨骨折，這都會(huì)影響到異體骨的生存及患者功能，3 年之后異體骨如果愈合則功能將會(huì)穩(wěn)定。Capanna 等[9]報(bào)道了 90 例使用大段異體骨同時(shí)使用帶血管蒂腓骨的病例，最終有6 例 ( 6.5% ) 異體骨取出，4 例因?yàn)楦腥荆? 例因?yàn)楫愺w骨骨折。Aponte-Tinao 等[10]報(bào)道了 83 例大段異體骨重建股骨骨干缺損的病例，異體骨的 5 年生存率為 85%，15 例 ( 18.8% ) 異體骨因?yàn)閲?yán)重并發(fā)癥取出，1 例因?yàn)楦腥荆? 例因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)，13 例為異體骨骨折。本組病例中異體骨的 5 年存活率為 86%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似，7 例異體骨取出，占10.1%，其中 6 例均發(fā)生在術(shù)后 3 年內(nèi)，因此異體骨的早期并發(fā)癥可能會(huì)影響到異體骨的生存，一旦骨愈合則患者可長(zhǎng)期使用。

三、不愈合的發(fā)生及處理

大段異體骨的愈合指移植骨與宿主骨骨端的愈合，大段異體骨本身不能全部成活，宿主骨往移植骨方向產(chǎn)生骨痂，包繞并把持異體骨，最終完成爬行替代[11]。因?yàn)楫愺w骨的這種愈合機(jī)制，其愈合較慢，發(fā)生不愈合的幾率比較高，文獻(xiàn)報(bào)道大段異體骨重建骨干缺損的不愈合率為 9%～63%[12]，平均為 34%。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后 1 年無愈合跡象即為不愈合[13]，但許多病例實(shí)際愈合的時(shí)間比 1 年要長(zhǎng)。Donati 等[12]報(bào)道了大段異體骨重建骨干缺損的不愈合率達(dá) 63%，而 Muscolo 等[8]的研究則顯示愈合率更高，118 個(gè)結(jié)合端中有 11 端 ( 9% ) 未自行愈合，結(jié)合端位于骨干的不愈合率更高，為 15%，而結(jié)合端位于干骺端僅 1% 發(fā)生不愈合。Aponte-Tinao等[10]的研究顯示 166 個(gè)結(jié)合端中，22 端 ( 13% ) 未自行愈合，結(jié)合端位于骨干的不愈合率為 20%，而結(jié)合端位于干骺端其不愈合率僅為 1%。Capanna等[9]的研究中使用大段異體骨同時(shí)采用帶血管蒂腓骨，73% 的患者僅經(jīng)過一次手術(shù)即獲得成功愈合，患者能長(zhǎng)久使用異體骨。本組不愈合率為 31.2%，與文獻(xiàn)中平均不愈合率類似，同時(shí)也再次證實(shí)結(jié)合端位于干骺端比位于骨干更容易愈合，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示固定方式可能影響不愈合率，采用髓內(nèi)針固定的患者比采用鋼板固定的不愈合率高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8,10]。也有研究顯示化療不利于異體骨愈合[14]。異體骨與宿主骨不愈合發(fā)生后可以再次進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，在接觸端植入自體松質(zhì)骨或進(jìn)行帶血管蒂腓骨移植均可取得較好效果[10]。本研究的不愈合病例中，4 個(gè)接觸端再次手術(shù)行帶血管蒂腓骨或髂骨移植，經(jīng)過 7～12 個(gè)月得到愈合，5 個(gè)接觸端通過植自體髂骨得到愈合，愈合時(shí)間為 8～23 個(gè)月。

綜上所述，使用大段異體骨對(duì)骨腫瘤切除后骨干缺損進(jìn)行重建是常用的手術(shù)方式，完成骨愈合后患者可長(zhǎng)期使用，獲得良好的功能，接觸端不愈合的患者通過再次手術(shù)干預(yù)仍能獲得較高的愈合率，不斷改進(jìn)方法促進(jìn)接觸端的愈合是以后使用大段異體骨需要重點(diǎn)考慮的內(nèi)容。

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( 本文編輯：裴艷宏 )

Segmental allograft reconstruction for diaphyseal bone defect after tumor resection

NIU Xiao-hui, DENG Zhiping, ZHANG Qing, HAO Lin, YU Feng, LI Yuan. Department of Orthopedic Oncology Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China

NIU Xiao-hui, Email: niuxiaohui@263.net

ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes and complications of segmental allograft reconstruction for diaphyseal defects after tumor resection.MethodsWe retrospectively analyzed 67 cases with diaphyseal defects who underwent segmental allograft reconstruction, including 32 cases located at the femur, 23 cases at the tibia and 12 cases at the humerus. Segmental allografts were preserved by deep fresh freezing, and the average length was 16.5 cm ( range: 8 - 30 cm ). The allografts were fi xed by plates and screws, or interlocking intramedullary nails, or by both. We followed up the patients for a mean period of 50.2 months ( range: 12 - 182 months ) and analyzed the union of the allografts and complications.ResultsAt the end of the follow-up, 5 patients died of the diseases. The allografts were removed out in 7 cases with severe complications. The 5-year survival rate was 86%. The bone union rate was 68.8%. The average union time was 16.8 months ( range: 6 - 48 months ). The union rate was 86.2% when the junction was located at the metaphyseal region, which was higher than 63.6% when the junction at the diaphyseal region. There were statistically signif i cant differences between them. Nine of the nonunion cases

surgery again and bone union was achieved at last. At the end of the follow-up, the mean MSTS score was 24.3 ( range: 17 - 30 ), 24.1 ( range: 18 - 28 ) for upper limbs and 24.4 ( range: 17 - 30 ) for lower limbs.ConclusionsSegmental allograft is one of the main reconstruction methods for diaphyseal defects after tumor resection. It could be used for a long time with good function when bone union is achieved. For those patients with nonunion, bone union could also be gained after surgical intervention.

Bone neoplasms; Bone remodeling; Diaphyses

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.06.002

R738.1, R687.3

作者單位：100035 北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科

牛曉輝，Email: niuxiaohui@263.net

2017-03-01 )