孫鐵成 呂松岑

膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷診斷與手術(shù)治療進(jìn)展

孫鐵成 呂松岑

內(nèi)側(cè)副韌帶，膝；韌帶，關(guān)節(jié)；膝損傷；創(chuàng)傷和損傷；診斷；外科手術(shù)

內(nèi)側(cè)副韌帶 ( medial collateral ligament，MCL ) 是膝關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)之一，在臨床工作中，膝 MCL 的損傷在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的類型中最常見[1]。MCL 是由內(nèi)側(cè)副韌帶淺層 ( superficial medial collateral ligament，sMCL )、內(nèi)側(cè)副韌帶深層 ( deep medial collateral ligament，dMCL ) 和后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊三部分組成[2-4]。

現(xiàn)代科學(xué)家通過計算機(jī)在骨科的應(yīng)用，研究出 MCL的最大應(yīng)力上限為 4.84 MPa。超過此值的運(yùn)動均容易造成損傷，如膝關(guān)節(jié)在 30° 內(nèi)的外翻、前后抽屜和內(nèi)旋運(yùn)動均可引起損傷，其中外翻最易。60°～90° 的外翻最易引起損傷。膝關(guān)節(jié)在屈曲 120° 時沒有引起損傷的動作[5-6]。

MCL 損傷主要是由于屈曲狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)受到直接或間接的暴力時，如果此時患者腳的位置保持固定不動，暴力導(dǎo)致了膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重的外旋、外翻，此時急劇改變方向的應(yīng)力就可以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié) MCL 損傷。MCL 損傷可以合并其它組織損傷，如早期不采用手術(shù)治療而僅保守治療，如支具固定，受損的 MCL 以及其它韌帶則很容易在非張力狀態(tài)下愈合，導(dǎo)致彈性下降[7]，甚至造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)，后期則可引起膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病[8]。

因此，對于早期膝 MCL 損傷應(yīng)明確診斷，判斷手術(shù)指征，并進(jìn)行積極的手術(shù)治療，現(xiàn)就膝 MCL 撕裂傷的臨床診斷方法、手術(shù)治療進(jìn)展綜述如下。

一、診斷與分類

1. 分類：臨床上膝 MCL 損傷常用的分類有以下幾種：( 1 ) 按病理可分為單純斷裂 ( 部分或全部 ) 和合并損傷 ( 半月板，交叉韌帶等 )；( 2 ) 按時間分為急性損傷和陳舊性損傷；( 3 ) 按損傷程度分成三度。I 度：雙側(cè)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差值＜3 mm，sMCL 纖維撕裂；II 度：雙側(cè)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差值 3～5 mm，MCL 部分深層纖維撕裂，關(guān)節(jié)囊韌帶部分破裂，輕度滲出，仍可找到牢靠的止點(diǎn)；III 度：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙差值如果＞5 mm，表示 MCL 全部斷裂，關(guān)節(jié)囊韌帶也全部撕裂，明顯滲出，找不到牢固的止點(diǎn)[9]。

2. 病史與查體：膝 MCL 復(fù)合體由三部分組成，即sMCL，dMCL 及后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。臨床上診斷除了通過詢問小腿外翻受傷史及觀察臨床表現(xiàn) ( 膝關(guān)節(jié)疼痛、局部腫脹、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)絞鎖、功能受限、皮下淤血 ) 外，還可通過 MCL 的解剖功能來診斷損傷情況，如過外翻應(yīng)力試驗(yàn)時，屈膝 30°，結(jié)果陽性為單純 MCL 損傷，伸直位陽性可診斷為合并前交叉韌帶及后內(nèi)側(cè)角損傷。Slocum 試驗(yàn)陽性提示后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂。Ozada[10]使用肌肉骨骼關(guān)節(jié)建模軟件，搜集完整的膝關(guān)節(jié)和 MCL 損傷的膝關(guān)節(jié)在平移，旋轉(zhuǎn)，屈伸等 6 個自由角度的不同的數(shù)據(jù)，對比其差異，并且建立了人體平均參考線，例如重心線，從而得出新了診斷 MCL 損傷的新方法。該研究還有助于在 MCL損傷的治療中，通過測試修復(fù)或重建的膝 MCL 在 6 個自由方向的張力來預(yù)測術(shù)后的韌帶功能。膝 MCL 完全撕裂可能伴隨四聯(lián)傷 ( 伴隨膝關(guān)節(jié)囊、前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板 )，故在體格檢查時還應(yīng)考慮患者是否合并膝關(guān)節(jié)其它組織損傷。

3. X 線：MCL 損傷的傳統(tǒng)放射線的分級有 2 種：( 1 )比較同側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙差距，分為 3 級：I 級＜4 mm 為輕度扭傷；II 級 4～12 mm 為部分?jǐn)?；III 級＞12 mm 為完全斷裂。( 2 ) 按患肢內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙的寬度可分 4 級：I 級 0～5 mm；II 級 6～10 mm；III 級 11～15 mm；IV 級16～20 mm[11]。張龍君等[12]應(yīng)用間隙差比值 ( R ) 計算方法 ( 患側(cè)應(yīng)力下間隙－患側(cè)無應(yīng)力下間隙 ) / ( 健側(cè)應(yīng)力下間隙－健側(cè)無應(yīng)力下間隙 ) 進(jìn)行分級，在單純 MCL 損傷及合并交叉韌帶斷裂和后關(guān)節(jié)囊破裂病例中均有較高的準(zhǔn)確率為 87%～90% ( 圖 1 )。

4. MRI：MRI 是無創(chuàng)檢查手段，可清晰顯示韌帶、半月板等損傷，是膝關(guān)節(jié) MCL 損傷的理想檢查方法，具有較高的臨床應(yīng)用價值。MCL 損傷一般分為 3 級：MCL 位置如有皮下水腫，其撕裂為 I 級；有形態(tài)斷裂、MCL 高信號、MCL 滑囊提示積液，其撕裂為 II 級；MCL 如提示斷裂，為 III 級撕裂[13]( 圖 2，3 )。Jee 等[14]使用低磁場的MRI 平掃從敏感性，特異性，準(zhǔn)確性三方面對 MCL 損傷進(jìn)行診斷，并使用膝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行術(shù)中檢查對比，結(jié)果分別為 100%，88%，90%，此研究表明，對于膝關(guān)節(jié) MCL 損傷的診斷，0.2 T 與 1.5 T 相比兩者無差別。孫陽等[15]利用低場 0.2 T 進(jìn)行 MCL 損傷診斷，并在術(shù)中與關(guān)節(jié)鏡下對比，診斷率達(dá) 100%。MRI 低磁場 MRI 價格低廉，診斷效果優(yōu)于 X 線，因此對于 MCL 損傷的診斷可作為非創(chuàng)傷檢查的首選 ( 圖 4～6 )。

5. 關(guān)節(jié)鏡探查：關(guān)節(jié)鏡可以診斷并治療 MCL 損傷，在進(jìn)行 MCL 修復(fù)術(shù)前，常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡檢查，可通過關(guān)節(jié)鏡直視膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的損傷的位置、程度、合并傷，避免輔助檢查的漏診，根據(jù)實(shí)際情況，術(shù)中決定術(shù)式。由于在關(guān)節(jié)鏡下可進(jìn)行軟骨、半月板處理，交叉韌帶修復(fù)及滑膜清理，可以減小手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥[16]。

圖 1 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙測量示意圖[12]Fig.1 Measurement of medial space of the knee joint[12]

二、膝關(guān)節(jié) MCL 損傷的手術(shù)治療

I 度損傷傳統(tǒng)方法建議使用石膏或支具外固定。II 度是否需要手術(shù)治療許多學(xué)者有不同的建議[17]，但從臨床觀察來看，保守治療 II 度損傷，撕裂處有較多瘢痕組織愈合，因此很多 II 度損傷患者拆除石膏后膝關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)現(xiàn)象仍然存在，可能會在遠(yuǎn)期導(dǎo)致繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，故如果條件允許，臨床上 II 度損傷應(yīng)盡量手術(shù)治療，防止引起繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎。III 度損傷是否需要手術(shù)，存在很多爭議。有人認(rèn)為保守治療可作為 III 度損傷的首選方案[18]。Lubowitz[19]對 20 余年的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)一期修復(fù)膝 MCL 的成功率很高，故修復(fù)膝 MCL 很有必要。Dong等[20]的近期研究也支持這一觀點(diǎn)，他們應(yīng)用解剖修復(fù)或韌帶重建的方法進(jìn)行治療，術(shù)后放射線下可見內(nèi)側(cè)間隙均恢復(fù)到正常范圍。向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的發(fā)生率也從術(shù)前的 62.5% 下降至 21.9%。Stannard[21]則持有不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為能否一期修復(fù) MCL 與是否伴有前交叉韌帶及后內(nèi)側(cè)角的損傷有關(guān)。目前，國內(nèi)外學(xué)者多將 MCL III 度損傷作為手術(shù)指征，認(rèn)為對早期及潛在的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，應(yīng)早期積極進(jìn)行手術(shù)治療。對于不同損傷部位的 MCL 損傷有不同的手術(shù)方案。術(shù)前、術(shù)后的療效對比，可采用 Lachman試驗(yàn)，軸移試驗(yàn)外翻應(yīng)力試驗(yàn)[22]評估，Guler 等[23]還使用股足角 ( foot femur angle，F(xiàn)FA ) 和股踝角 ( transmalleolar angle，TMA ) 評估術(shù)后膝 MCL 恢復(fù)情況 ( 圖 7，8 )。

圖 2 MCL 連續(xù)性尚存，韌帶腫脹，MCL 第 2 層信號明顯Fig.2 The continuity of MCL remained with high signal in the 2nd增高[13]thickness and its ligament was swelling[13]

圖 3 橫斷位 TME 白色箭頭 MCL 第 3 層的信號增高，黑色Fig.3 Axial TME image showed the high signal in the 3rd thickness箭頭示滑囊積液[15]( white arrow ) and bursa effusion ( black arrow )[15]

圖 4 內(nèi)側(cè)副韌帶一級損傷Fig.4 The grade 1 injury of the MCL

圖 5 內(nèi)側(cè)副韌帶二級損傷Fig.5 The grade 2 injury of the MCL

圖 6 內(nèi)側(cè)副韌帶三級損傷Fig.6 The grade 3 injury of the MCL

圖 7 足股骨角的測量 [23]Fig.7 Measurement of foot femur angle ( FFA ) [23]

圖 8 踝旋轉(zhuǎn)角的測量Fig.8 Measurement of transmalleolar angle ( TMA )

1. 單純韌帶于起、止點(diǎn)骨面撕脫：對于單純韌帶于起、止點(diǎn)骨面撕脫，傳統(tǒng)治療方法是采用肌腱轉(zhuǎn)位，術(shù)中需制備骨隧道、開骨槽等，手術(shù)操作繁瑣，創(chuàng)傷較大且遠(yuǎn)期療效不理想。近幾年研究者們紛紛使用帶線錨釘進(jìn)行 MCL 起止點(diǎn)撕脫的固定[24]。術(shù)中應(yīng)用縫合錨釘可以避免肌腱轉(zhuǎn)為帶來的對骨骼進(jìn)行過多的操作而引起釘?shù)浪蓜雍凸琴|(zhì)碎裂，簡化了手術(shù)操作；錐形錨釘螺紋較深，術(shù)后早期下地功能鍛煉時仍然牢固；術(shù)中于韌帶原止點(diǎn)擰入錨釘，保證韌帶原有的力線方向，不改變原有生物力學(xué)環(huán)境；縫線錨釘是組織相容性材料，無須二次手術(shù)。Lubowitz 等[25]利用組織修復(fù)橋接理念，將治療肩袖損傷和跟腱損傷的高強(qiáng)度聚乙烯縫合帶與無結(jié)骨錨縫合方法應(yīng)用到膝 MCL 的治療中，用來增加解剖修復(fù)時的強(qiáng)度，不僅擴(kuò)展了該人工材料修補(bǔ)或重建韌帶強(qiáng)度的臨床適應(yīng)證，還有效地避免了術(shù)后早期恢復(fù)時間長、修復(fù)失敗、患者不順從等引起的二次損傷和恢復(fù)運(yùn)動后發(fā)生的關(guān)節(jié)二次松動。Whelan 等[26]采用雙股橋接技術(shù)，將內(nèi)側(cè)副韌帶淺層固定在脛骨遠(yuǎn)端。術(shù)后在熒光鏡下，修復(fù)后的韌帶與完整的膝關(guān)節(jié)在 0° 及屈曲 20° 時的關(guān)節(jié)間隙差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后即可以進(jìn)行股四頭肌等長收縮，無須石膏固定，僅佩戴支具屈膝活動即可。表明目前的外科手術(shù)完全可以修復(fù)因外翻應(yīng)力導(dǎo)致的 MCL 損傷。該研究所提供的技術(shù)也為其它復(fù)雜的韌帶損傷提供了實(shí)際臨床意義。

2. 單純 MCL 附著處撕脫或帶有骨塊者：若 MCL 附著部有單純撕脫或有骨塊脫落，可在韌帶撕脫處的骨面鑿一骨槽，前后鉆一孔，使用粗線穿過孔道固定骨塊；若骨塊較大，可用螺釘或克氏針固定。若 MCL 于起、止點(diǎn)骨面撕脫，可在支點(diǎn)處鑿出一小骨瓣，使用螺釘或門型釘，將韌帶斷端壓在骨瓣之下?？晌章葆斢休^好的強(qiáng)度和組織相容性，可以避免二次手術(shù)，在膝 MCL 修復(fù)中逐漸受到關(guān)注。但在實(shí)際操作中，有時因?yàn)楣琴|(zhì)質(zhì)量問題，骨瓣很容易在置入螺釘或克氏針過程中碎裂，從而導(dǎo)致固定不穩(wěn)，故需有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者謹(jǐn)慎操作[27]。

3. 單純 MCL 體部斷裂：以往對損傷的膝 MCL 進(jìn)行修補(bǔ)加強(qiáng)及減張縫合，但無法恢復(fù)韌帶原有的張力，甚至早期鍛煉時，韌帶易松弛甚至再斷裂，故后來有學(xué)者以半腱肌或股薄肌轉(zhuǎn)位修復(fù)。由于半腱肌有肌腱長、強(qiáng)度大、粗細(xì)均勻、臨近 MCL 等優(yōu)點(diǎn)，臨床上使用半腱肌較多些。Chen 等[28]主張游離移植自體半腱肌，盧啟貴等[29]采取同樣手術(shù)方式，術(shù)后總有效率高達(dá) 97.1%。但是傳統(tǒng)的半腱肌轉(zhuǎn)位切斷近端進(jìn)行縫合固定，術(shù)后被轉(zhuǎn)位的半腱肌可因膝外翻而移動，存在不穩(wěn)的風(fēng)險。Madonna 等[30]使用半腱肌懸吊的新技術(shù)，即在術(shù)中確定半膜肌肌腱，股骨內(nèi)側(cè)髁及周圍肌群后，游離鵝足，游離出半腱肌肌腱且保留脛骨端的止點(diǎn)，在游離端使用可吸收薇喬縫合線進(jìn)行棒球縫合法縫合，在股骨內(nèi)側(cè)髁確定 MCL 的嵌入點(diǎn)后在膝關(guān)節(jié)屈曲 40° 及脛骨輕度內(nèi)旋內(nèi)翻時，拉緊韌帶并使用鋼絲進(jìn)行固定。術(shù)后可以立刻恢復(fù)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性。Deo 等[31]在用雙股半腱肌重建 sMCL 的基礎(chǔ)上，使用可調(diào)節(jié)長度懸吊式固定裝置，在半腱肌脛骨端固定后拉緊，并且在膝關(guān)節(jié)循環(huán)活動再次拉緊移植韌帶，并且可以使用滴定法調(diào)節(jié)，達(dá)到滿意的強(qiáng)度。Zhang 等[32]使用跟腱并用螺釘固定代替MCL，此法安全可行，并發(fā)癥發(fā)生率低，優(yōu)良率高，值得臨床長期推廣應(yīng)用 ( 圖 9～12 )。

圖 9 a：在手術(shù)臺邊準(zhǔn)備 Achilles 同種異體移植肌腱[32]；b：修剪 Achilles 肌腱的骨性末端制備出矩形骨塊 ( 15～20 mm 長，16 mm 寬，8～10 mm 厚 )圖 10 a：脛骨近端的 MCL 完全性三級損傷；b：通過此切口進(jìn)行 dMCL 的修復(fù)Fig.9 a: The Achilles allograft was prepared on a side table[32]; b: The bony end of the Achilles allograft was trimmed to form the shape of a rectangular bone block ( 15 - 20 mm long by 16 mm wide by 8 -10 mm thickness )Fig.10 a: A complete grade-3 MCL tear from a tibial origin; b: The dMCL was repaired by this incision

王耀宗等[33]通過前、后交叉韌帶重建方法的啟示，將同種異體重建應(yīng)用于 MCL 損傷，同種異體韌帶固定牢靠，強(qiáng)度大，不破壞原有生物結(jié)構(gòu)，故可以保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；且固定的螺釘可吸收，避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定；術(shù)后可早期下地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，避免了膝關(guān)節(jié)因長期制動導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等。張杭州等[34]使用同種異體跟腱脛骨 Inlay 技術(shù)重建膝關(guān)節(jié) MCL，取得良好效果。隨后又在采用脛骨 Inlay 技術(shù)行 sMCL 重建同時，分別對dMCL 采用縫合或保守治療并進(jìn)行術(shù)后對比。發(fā)現(xiàn)采用脛骨 Inlay 技術(shù)重建 sMCL 后，dMCL 縫合與否均能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，但 dMCL 縫合有利于降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛。間充質(zhì)干細(xì)胞可以改善組織愈合，具有免疫調(diào)節(jié)，抗細(xì)胞凋亡，血管再生，支持干細(xì)胞，抗瘢痕形成，趨化的作用，已經(jīng)在很多領(lǐng)域中得到研究，包括神經(jīng)疾病，糖尿病，移植物抗宿主疾病以及骨科損傷治療。Saether等[35]的研究從間充質(zhì)干細(xì)胞的分化潛能入手，將間充質(zhì)干細(xì)胞用于大鼠 MCL 損傷的愈合，利用細(xì)胞治療方法，可以提供更好的抗炎環(huán)境及好的療效，為日后的治療提供有價值的參考。

圖 11 MCL 脛骨端解剖止點(diǎn)。使用骨鑿在脛骨內(nèi)側(cè)制備骨槽以適應(yīng) Achilles 同種異體肌腱的骨性末端圖 12 a：使用 45 mm 長的松質(zhì)骨螺釘和 14 mm 厚的墊片將移植物骨塊嵌入脛骨端骨槽中；b：使用 10 × 20 mm 的擠壓螺釘將移植肌腱的近側(cè)端固定在股骨隧道內(nèi)Fig.11 Anatomical site of the MCL tibial insertion. An osteotome was used to create a cancellous trough on the medial tibia that matched the bone block of the Achilles allograftFig.12 a: The bone block was inlaid into the trough and fi xed with a 45 mm cancellous screw and a 14 mm spiked ligament washer at the isometric point on the tibia; b: The proximal end of the graft was fi xed with a 10 × 20 mm interference screw in the femoral tunnel

4. MCL 完全斷裂合并其它組織損傷：95% 的嚴(yán)重MCL 損傷合并其它韌帶及組織損傷如內(nèi)外側(cè)半月板，后交叉韌帶，前交叉韌帶，后外側(cè)復(fù)合體，包括肌腱和 ( 或 )外側(cè)副韌帶[36-37]。膝關(guān)節(jié) MCL 及其它韌帶損傷可涉及血管和腓總神經(jīng)的損傷，血管損傷可危及肢體存活，須急診處理，患者如有膝關(guān)節(jié)脫位時應(yīng)盡早復(fù)位，并探查檢查血管及神經(jīng)損傷情況，對癥處理[38]，防止缺血壞死和功能喪失等殘障的發(fā)生[39]。

合并多發(fā)組織損傷患者，修復(fù)的順序?yàn)榘朐掳?→ 后交叉韌帶 → 后外側(cè)復(fù)合體 → 前交叉韌帶 → MCL?？上惹謇韮?nèi)部積血，以便了解關(guān)節(jié)內(nèi)的韌帶，半月板等組織損傷。如半月板有輕度損傷可行半月板修復(fù)或縫合術(shù)，半月板嚴(yán)重?fù)p傷需部分切除；伴有滑膜炎行滑膜清理術(shù)；伴有軟骨損傷者行軟骨修整術(shù)；伴有交叉韌帶斷裂者需行交叉韌帶重建術(shù)；后外側(cè)復(fù)合體損傷行肌腱和 ( 或 ) 外側(cè)副韌帶重建術(shù)；若合并髕骨脫位，可以重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶、松解外側(cè)髕骨支持帶。若合并有關(guān)節(jié)囊后方撕裂可游離半膜肌腱進(jìn)行修復(fù)。若合并關(guān)節(jié)囊前方有撕裂，可游離鵝足進(jìn)行加強(qiáng)[36-37,40-42]。

Halinen 等[43]對 MCL III 度損傷合并前交叉韌帶斷裂的患者進(jìn)行分組對照研究，發(fā)現(xiàn)對于早期的 MCL 損傷，僅需重建前交叉韌帶就能獲得優(yōu)良的關(guān)節(jié)功能，是否進(jìn)行MCL 重建臨床療效 ( 主觀感受，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，Lysholm評分等 ) 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Marx 等[44]認(rèn)為對膝關(guān)節(jié)功能要求高的患者，應(yīng)進(jìn)行前交叉和 MCL 的聯(lián)合重建( 圖 13～17 )。Qiu 等[45]使用關(guān)節(jié)鏡下韌帶同種異體韌帶重建，術(shù)后 Lysholm 評分從 40.3±4.1 上升至 87.0±6.4。Liu 等[46]采用脛骨前肌腱通過 3 個骨隧道重建，并取得良好的效果 ( 圖 18～23 )。

5. 陳舊性膝 MCL 損傷的手術(shù)治療：膝 MCL 急性損傷后若未及時處理或診療不當(dāng)，損傷處會進(jìn)行瘢痕修復(fù)，由于瘢痕愈合韌帶拉長，而造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。遠(yuǎn)期還可能導(dǎo)致繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，建議早期手術(shù)治療。

圖 13 在手術(shù)臺邊制備 Achilles 同種異體移植物[44]圖 14 術(shù)中透視確認(rèn)固定螺釘。ACLR：前交叉韌帶重建；MCLR：內(nèi)側(cè)副韌帶重建Fig.13 The Achilles allograft was prepared on a side table[44]Fig.14 Location of the pin was conf i rmed with fl uoroscopy. ACLR: anterior cruciate ligament reconstruction; MCLR: medial collateral ligament reconstruction

圖 15 切開皮膚，為移植物穿過膝關(guān)節(jié)制備隧道圖 16 在脛骨端固定內(nèi)側(cè)副韌帶移植物Fig.15 Skin was undermined to create a tunnel for the graft across the kneeFig.16 The MCL graft was fi xed at the isometric point on the tibia

圖 17 術(shù)后膝關(guān)節(jié)后前位放射線Fig.17 Postoperative knee in AP view

圖 18 使用引導(dǎo)針從后斜韌帶脛骨止點(diǎn)中心至內(nèi)側(cè)副韌帶淺層脛骨止點(diǎn)中心制備隧道 [46]Fig.18 A guide pin was drilled into the center of the tibial attachment of the posterior oblique ligament ( POL ) from the center of the tibial attachment of the sMCL

圖 19 移植肌腱由縫合線穿過脛骨端隧道Fig.19 The allograft was threaded through the tibial tunnel with the graft sutures

圖 20 制備 2 個股骨端隧道，深度為 30 mmFig.20 The 2 femoral tunnels were reamed to a depth of 30 mm

圖 21 重建的內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶Fig.21 The reconstructed sMCL and the POL

圖 22 內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶解剖圖示Fig.22 The anatomy drawing of sMCL and POL

圖 23 右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶重建。使用脛前肌腱移植物穿過 3 個重建隧道進(jìn)行內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶解剖重建Fig.23 Reconstruction of MCL of the right knee. Reconstruction of sMCL and POL through 3 tunnels with the allograft

Kini 等[22]使用微切口下脛骨股骨端鉆出骨隧道，并用螺釘固定韌帶，術(shù)后隨訪 1 年，Lachman 試驗(yàn)，軸移試驗(yàn)，外翻壓力試驗(yàn)均為陰性，活動度良好。Marx 等[44]利用Achilles 同種異體韌帶，通過小切口，解剖復(fù)位，術(shù)后隨訪2～5 年，業(yè)余運(yùn)動員可恢復(fù)到傷前運(yùn)動水平。

對于陳舊性 MCL 損傷患者，術(shù)前有必要進(jìn)行系統(tǒng)的功能鍛煉，這包括關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)訓(xùn)練；肌力的鍛煉( 包括股四頭肌及繩肌 )，目的是盡量得到最大的肌肉力量，以維持膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性。術(shù)后可即刻給予膝關(guān)節(jié)支具制動，定于伸直位。支具制動其間鍛煉股四頭肌，推動髕骨防止關(guān)節(jié)粘連[47]。Merritt 等[48]發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉能獲得更好的關(guān)節(jié)活動度，且不會出現(xiàn)關(guān)節(jié)明顯的韌帶松弛和失穩(wěn)。但此種方法存在骨道被切割，術(shù)后骨道擴(kuò)大，最終導(dǎo)致韌帶松弛的缺點(diǎn)，故在術(shù)中引導(dǎo)韌帶穿過骨道時應(yīng)注意角度方向，避免不必要的損傷。影響膝MCL 重建療效的因素有很多，包括移植韌帶的選擇，固定手法，韌帶束量，張力調(diào)整，解剖復(fù)位的約束，今后還須研究解剖與非解剖復(fù)位 MCL 的術(shù)后臨床功能對比[49]。

MCL 及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的損傷仍然是運(yùn)動醫(yī)學(xué)的主要問題之一。近年來，隨著放射線、MRI 等影像學(xué)和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)展，對于膝 MCL 損傷的診斷有了更大的進(jìn)步，也有了更準(zhǔn)確的方法，有助于患者傷情的診斷、損傷程度的分級。MCL 的損傷部位及時間上的分類的細(xì)化以及韌帶的縫合、固定技術(shù)及自體或異體韌帶重建技術(shù)的提高，使得MCL 損傷患者的治愈率大幅度增加，我國目前應(yīng)加強(qiáng)總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)師的培訓(xùn)以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等，進(jìn)一步完善對 MCL 損傷患者的全程治療。

[1] Elliott M, Johnson DL. Management of medial-sided knee injuries[J]. Orthopedics, 2015, 38(3):180-184.

[2] Serra CR, Olivetto J, Dean CS, et al. Superficial medial collateral ligament of the knee: anatomic augmentation with semitendinosus and gracilis tendon autografts[J]. Arthroscopy Techniques, 2016, 5(2):e347-352.

[3] Liu F, Yue B, Gadikota HR, et al. Morphology of the medial collateral ligament of the knee[J]. Orthop Surg Res, 2010, 5:69.

[4] LaPrade RF, Engebretsen AH, Ly TV, et al. The anatomy of the medial part of the knee[J]. J Bone Joint Surg, 2007, 89(9): 2000-2010.

[5] Kazemi M, Dabiri Y, Li LP. Recent advances in computational mechanics of the human knee joint[J]. Comput MathMethodsMed, 2013, 2013(1):151-164.

[6] 王海鵬, 王友, 容可, 等. 三維有限元法分析膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的生物力學(xué)功能[J]. 醫(yī)用生物力學(xué), 2012, 27(1):40-45.

[7] Kloefkorn HE. Spatiotemporal gait compensations following medial collateral ligament and medial meniscus injury in the rat: correlating gait patterns to joint damage[J]. Arthritis Res Ther, 2015, 17(1):1-15.

[8] Jabara M, Bradley J, Merrick M. Is stability of the proximal tibiofibular joint important in the multiligament-injured knee[J]? Clin Orthop Relat Res, 2014, 472(9):2691-2697.

[9] Prince MR, Blackman AJ, King AH, et al. Open anatomic reconstruction of the medial collateral ligament and posteromedial corner[J]. Arthrosc Tech, 2015, 4(6):e885-890.

[10] Ozada N. Biomechanical model of knee collateral ligament injury with six degrees of freedom[J]. Med Biol Eng Com Put, 2016, 54(5):821-830.

[11] 朱和平, 楊洪武, 沈海琦. 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的臨床治療及進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2008, 14(4):588-590.

[12] 張龍君, 陳建良, 許勇, 等. 側(cè)方應(yīng)力攝片測量和膝關(guān)節(jié) MRI診斷內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的臨床研究[J]. 中國骨傷, 2012, 11(25): 951-953.

[13] 文亞名, 楊柳, 陳偉, 等. 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶正常與損傷 MRI表現(xiàn)分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2008, 37(19):2144-2145.

[14] Jee WH, McCauley TR, Kim JM, et al. Magnetic resonance diagnosis of meniscal tears in patients with acute anterior, cruciate ligament tears[J]. J Comput Asist Tomogr, 2004, 28(3): 402-406.

[15] 孫陽, 徐剛, 王曉東. 低場磁共振在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué), 2013, 3(1):123-124.

[16] 李志龍, 朱曉榮, 郭婷婷, 等. 膝關(guān)節(jié)應(yīng)力位攝影在膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷中的一種 X 線分級方法[J]. 中國臨床研究, 2014, 27(3):339-341.

[17] Subbiah M, Pandey V, Rao SK, et al. Staged arthroscopic reconstructive surgery for multiple ligament injuries of the knee[J]. J Orthop Surg (Hong Kong), 2011, 19(3):297-302.

[18] Wijdicks CA, Michalski MP, Rasmussen MT, et al. Superf i cial medial collateral ligament anatomic augmented repair versus anatomic reconstruction: an in vitro biomechanical analysis[J]. Am J Sports Med, 2013, 41(12):2858-2866.

[19] Lubowitz JH. Editorial Commentary: The medial side of the knee is amenable to repair[J]. Arthroscopy, 2015, 31(11): 2256-2257.

[20] Dong J, Wang XF, Men X, et al. Surgical treatment of acute grade III medial collateral ligament injury combined with anterior cruciate ligament injury: anatomic ligament repair versus triangular ligament reconstruction[J]. Arthroscopy, 2015, 31(6):1108-1116.

[21] Stannard JP. Medial and posteromedial instability of the knee: evaluation, treatment, and results[J]. Sports Med Arthrosc, 2010, 18(4):263-268.

[22] Kini SG, Du PK, Bruce W. Posttraumatic incarceration ofmedial collateral ligament into knee joint with anterior cruciate ligament injury[J]. Chin J Traumatol, 2015, 18(6): 367-369.

[23] Guler O, Isyar M, Karata? D, et al. Investigating the relationship between internal tibial torsion and medial collateral ligament injury in patientsundergoing knee arthroscopy due to tears in the posterior one third of the medial meniscus[J]. Knee, 2016, 23(4):655-658.

[24] Stephens S, Politi J, Backes J, et al. Repair of medial collateral ligment injury during total knee arthoplasty[J]. Orthopedics, 2012, 35(2):154-159.

[25] Lubowitz JH, MacKay G, Gilmer B, et al. Knee medial collateral ligament and posteromedial corner anatomic repair with internal bracing[J]. Arthrosc Tech, 2014, 3(4):505-508.

[26] Whelan D, Leiter J, Sasyniuk T, et al. Double-row repair of the distal attachment of the superf i cial medial collateral ligament: a basic science pilot study[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015, 23(10):2820-2824.

[27] 黃益獎, 陳文良, 張雷, 等. 縫合錨釘治療急性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)損傷的臨床療效[J]. 中國骨傷, 2014, 27(2): 137-139.

[28] Chen L, Kim PD, Ahmad CS, et al. Medial collateral ligament injuries of the knee: current treatment concepts: an evolution of surgical reconstruction[J]. Curr Rev Musculoskelet Med, 2008, 1(2):108-113.

[29] 盧啟貴, 王平, 黃東紅, 等. 自體半腱肌轉(zhuǎn)移解剖重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶 III 度損傷的臨床療效分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014, 29(1):94-95.

[30] Madonna V, Screpis D, Condello V, et al. A novel technique for combined medial collateral ligament and posterior oblique ligament reconstruction: technical note[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015, 23(10):2814-2819.

[31] Deo S, Getgood A. A technique of superf i cial medial collateral ligament reconstruction using an adjustable-loop suspensory fi xation device[J]. Arthrosc Tech, 2015, 4(3):261-265.

[32] Zhang HZ, Bai XZ, Sun Y, et al. Tibial inlay reconstruction of the medial collateral ligament using Achilles tendon allograft for the treatment of medial instability of the knee[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2014, 22(2):279-284.

[33] 王耀宗, 張英, 馬軍. 應(yīng)用同種異體肌腱重建膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 16 例[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2012, 27(4):347-348.

[34] 張杭州, 白希壯, 梁慶威, 等. 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂時內(nèi)側(cè)副韌帶深層損傷治療方式比較[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2016, 30(3):363-367.

[35] Saether EE, Chamberlain CS, Aktas E, et al. Primed mesenchymal stem cells alter and improve rat medial collateral ligament healing[J]. Stem Cell Rev, 2016, 12(1):42-53.

[36] Miyamoto RG, Bosco JA, Sherman OH. Treatment of medial collateral ligament injuries[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2009, 13(7):152-161.

[37] Wijdicks CA, Griffith CJ, Johansen S, et al. Injuries to the medial collateral ligament and associated medial structures of the knee[J]. J Bone Joint Surg Am, 2010, 92(5):1266-1280.

[38] Phisitkul P, James SL, Wolf BR, et al. MCL injuries of the knee: currentconcepts review[J]. Iowa Orthop J, 2006, 26: 77-90.

[39] 周捍東, 孫強(qiáng). 膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷治療現(xiàn)狀及進(jìn)展[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2010, 25(6):572-574.

[40] Elliott M, Johnson DL. Management of medial-side kneeinjuries[J]. Orthopedics, 2015, 38(3):180-184.

[41] Lubowitz JH. Editorial commentary: the medial side of the knee is amenable to repair[J]. Arthroscopy, 2015, 31(11): 2256-2257.

[42] Ozada N. Biomechanical model of knee collateral ligament injury with six degrees of freedom[J]. Med Biol Eng Comput, 2016, 54(5):821-830.

[43] Halinen J, Lindahl J, Hirvensalo E, et al. Operative and nonoperative treatments of medial collateral ligament rupture with early anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective randomized study[J]. Am J Sports Med, 2006, 34(7):1134-1140.

[44] Marx RG, Hetsroni I. Surgical Technique: medial collateral ligament reconstruction using achilles allograft for combined knee ligament injury[J]. Clin Orthop Relat Res, 2012, 470(3):798-805.

[45] Qiu JQ, Lin R, Lin W, et al. Reconstruction for knee dislocation with multiple ligaments injury at stage I[J]. Zhongguo Gu Shang, 2015, 28(12):1095-1099.

[46] Liu H, Wang F, Kang H, et al. Anatomical reconstruction of the medial collateral ligament and the posterior oblique ligament of the knee[J]. Acta Orthop Belg, 2012, 78(3):400-404.

[47] Lee KH, Jung YB, Jung HJ, et al. Combined posterolateral corner reconstruction with remnant tensioning and augmentation in chronic posterior cruciate ligament injuries[J]. Arthroscopy, 2011, 27(4):507-515.

[48] Merritt AL, Wahl CJ. Initial assessment of the acute and chronic multiple-ligament injured (dislocated) knee[J]. Sports Med Arthrosc, 2011, 19(2):93-103.

[49] De Long JM, Waterman BR. Surgical techniques for the reconstruction of medial collateral ligament and posteromedial corner injuries of the knee: a systematic review[J]. Arthroscopy, 2015, 31(11):2258-2272.

( 本文編輯：李貴存 )

Progress of diagnosis and surgical treatment for medial collateral ligament sprain of the knee joint

SUN Tiecheng, LSong-cen. Depa rtment of Orthopedics, the second Af fi liated Hospital of Harbin Medical University, Harbin, Heilongjiang, 150010, China

LSong-cen, Email: lvsongcen@yahoo.com

Medial collateral ligament ( MCL ) sprain of the knee joint is one of the most common ligamentous knee injuries, often associating with not only concomitant ligament and meniscus, but even sometimes posteriormedial corner. Regardless of MCL injuries, concurrent ligamentous injuries can undermine the reliability of grading these injuries by qualitative measures. So the degree and type of injuries are the determining factors for the choice of treatment method. Orthopedic surgeons should be familiar with the outcomes of nonoperative and operative treatments of isolated and combined MCL injuries. Proper diagnosis of classi fi cation and pattern of MCL injuries is necessary for the choice of operative therapy. In recent years, many new surgical therapies have got satis fi ed achievement clinically.

Medial collateral ligament, knee; Ligaments, articular; Knee injuries; Wounds and injuries; Diagnosis; Surgical procedures, operative

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.06.014

R687.4, R684.7

作者單位：150010 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨外四科

呂松岑，Email: lvsongcen@yahoo.com

2016-07-02 )