朱洪煊 姜 玨 劉百靈 楊 禮 周 琦

·臨床報(bào)道·

超聲多聲窗聯(lián)合檢查在早產(chǎn)兒腦損傷中的診斷價(jià)值

Diagnostic value of ultrasound in brain injury for premature infants through multi-acoustic windows

朱洪煊 姜 玨 劉百靈 楊 禮 周 琦

早產(chǎn)兒易發(fā)生各種類型的腦損傷，顱腦超聲對(duì)腦損傷的診斷雖不及MRI敏感，但操作簡(jiǎn)單，無(wú)需搬動(dòng)患兒，并能連續(xù)監(jiān)測(cè)新生兒病情變化，具有潛在的優(yōu)勢(shì)和臨床診斷價(jià)值。本組旨在探討超聲聯(lián)合多聲窗檢查在早產(chǎn)兒腦損傷診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年8月至2015年4月我院臨床疑為腦損傷的患兒42例，其中男27例，女15例，年齡0～3 d，平均2 d。臨床表現(xiàn)為黃疸、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、有宮內(nèi)或出生缺氧。

二、儀器與方法

使用西門子Acuson X 300彩色多普勒超聲診斷儀，P8-4、C8-5及VF10-5探頭，頻率7.5～13.0 MHz。MRI檢查使用西門子Avanto 1.5T MR掃描儀，頭顱表面線圈。

所有患兒入院時(shí)即行顱腦超聲檢查，24 h內(nèi)行頭顱MRI檢查。超聲檢查時(shí)患兒取平臥位，顱腦超聲經(jīng)前囟標(biāo)準(zhǔn)化掃查，包括6個(gè)冠狀切面及5個(gè)矢狀切面，連續(xù)動(dòng)態(tài)掃查，均行顳囟、乳突囟、后囟掃查，補(bǔ)充聲窗掃查時(shí)采取傾斜、矢狀及冠狀切面等手法盡量減少顱骨和偽像的干擾。

結(jié)果

本組42例患兒以MRI檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，共發(fā)現(xiàn)54個(gè)病灶，其中點(diǎn)簇狀病灶36個(gè)，線、片團(tuán)狀病灶共18個(gè)。超聲發(fā)現(xiàn)點(diǎn)簇狀病灶36個(gè)，其中經(jīng)前囟聲窗發(fā)現(xiàn)了8個(gè)，經(jīng)補(bǔ)充聲窗發(fā)現(xiàn)了4個(gè)（乳突囟2個(gè)、枕囟1個(gè)、后囟1個(gè)），診斷敏感性為33%；發(fā)現(xiàn)線狀、團(tuán)片狀病灶16個(gè)，其中經(jīng)前囟聲窗發(fā)現(xiàn)了9個(gè)，經(jīng)補(bǔ)充聲窗發(fā)現(xiàn)了7個(gè)（顳囟、乳突囟、后囟），診斷敏感性為88%。見(jiàn)圖1，2。漏診的2個(gè)線、片團(tuán)狀病灶分別位于頂葉及額葉邊緣部。

圖1 經(jīng)前囟聲窗超聲顯示雙側(cè)側(cè)腦室室管膜團(tuán)片狀出血灶，經(jīng)補(bǔ)充聲窗檢出小腦出血灶，未見(jiàn)枕部出血灶

圖2 同圖1患兒，MRI顯示枕部出血灶（高信號(hào)）

討論

早產(chǎn)兒腦損傷的影像學(xué)檢查主要有超聲、CT及MRI，其中頭顱CT在腦白質(zhì)損傷早期水腫階可表現(xiàn)為低密度區(qū)域信號(hào)，一般是在側(cè)腦室前角上外側(cè)，但是由于早產(chǎn)兒本身白質(zhì)普遍性未髓鞘化而呈低密度表現(xiàn)，因此早期腦白質(zhì)損傷缺乏特異性，僅在晚期腦實(shí)質(zhì)出血并腦室擴(kuò)大、白質(zhì)減少時(shí)有診斷意義。MRI雖較顱腦超聲敏感性較高，但由于其操作時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用較高、檢查需搬動(dòng)患兒及對(duì)于危重患兒檢查不便等，其應(yīng)用不如顱腦超聲廣泛。經(jīng)囟門顱腦超聲可清晰顯示患兒的腦組織結(jié)構(gòu)，具有無(wú)放射、操作簡(jiǎn)便及可床旁監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，已成為我國(guó)新生兒腦損傷首選的檢查方法。為了彌補(bǔ)顱腦超聲相對(duì)于MRI圖像敏感性較低的問(wèn)題，可采取變換探頭的類型，調(diào)節(jié)探頭頻率及聚焦等方法增加對(duì)細(xì)節(jié)和病灶的顯示［1-2］。本組除了采取這些基礎(chǔ)的方法外還采取多聲窗聯(lián)合應(yīng)用對(duì)患兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查，所選用聲窗包括前囟、顳囟、乳突囟及后囟，每個(gè)聲窗均能增加對(duì)靠近聲窗區(qū)域結(jié)構(gòu)或病灶的顯示。

前囟作為顱腦超聲基礎(chǔ)聲窗，其面積相對(duì)較大，且閉合較遲，能最大限度地觀察顱內(nèi)結(jié)構(gòu)及異常聲像圖改變，標(biāo)準(zhǔn)化操作指南包括6個(gè)冠狀切面和5個(gè)矢狀切面［3］，其優(yōu)勢(shì)是矢狀面和冠狀面的掃查對(duì)幕上大部分結(jié)構(gòu)顯示較清楚，但是外緣靠近顱骨的腦實(shí)質(zhì)及遠(yuǎn)場(chǎng)的小腦和幕下結(jié)構(gòu)的顯示與分辨率明顯降低［4］。其他補(bǔ)充聲窗的優(yōu)勢(shì)是可以使感興趣區(qū)域盡量靠近探頭，以便使用更合適的探頭及頻率，獲得病灶更多的細(xì)節(jié)。顳囟對(duì)中腦、腦干及小腦半球上部的顯示較佳，是辨別腦干異常和出血的重要聲窗，而且通過(guò)該聲窗可對(duì)大腦Willis動(dòng)脈環(huán)探查及血流的測(cè)量.后囟聲窗可提供枕區(qū)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)更多的細(xì)節(jié)，可采取3個(gè)冠狀面和5個(gè)矢狀面重點(diǎn)觀察枕區(qū)結(jié)構(gòu)，對(duì)腦后部的幕上及幕下結(jié)構(gòu)分辨率較高，對(duì)腦室后角的少量出血顯示率優(yōu)于其他聲窗［5］。乳突囟聲窗更靠近顱后窩，通過(guò)此聲窗可清晰顯示幕下結(jié)構(gòu)，尤其對(duì)小腦半球及小腦蚓部的顯示較好，能更清晰地顯示第四腦室、導(dǎo)水管及小腦延髓池的出血［6］。

本組病例以MRI檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，發(fā)現(xiàn)42例患兒54個(gè)病灶，其中線狀、片團(tuán)狀病灶共18個(gè)，超聲發(fā)現(xiàn)16個(gè)。由于前囟聲窗的優(yōu)勢(shì)，本組結(jié)果中經(jīng)前囟聲窗發(fā)現(xiàn)9個(gè)，陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率高于其余聲窗；補(bǔ)充聲窗發(fā)現(xiàn)7個(gè)病灶，通過(guò)補(bǔ)充聲窗的應(yīng)用，增加了對(duì)額、頂葉、中腦及小腦部位病灶的顯示率，可以多切面、多角度觀察病灶的范圍。2個(gè)線、片團(tuán)狀病灶漏診分別位于頂葉和額葉邊緣部，分析原因與超聲聲窗特點(diǎn)、聲束特性及顱骨因素有關(guān)［2］。由于點(diǎn)簇狀病灶較小不易造成髓鞘化障礙，且范圍局限，超聲不易發(fā)現(xiàn)，且隨著膠質(zhì)細(xì)胞增生、肥大細(xì)胞吞噬及臨床窗口期治療病灶吸收更是增加了超聲對(duì)這部分病灶的漏診。本組超聲漏診了大部分的點(diǎn)、簇狀病灶，36個(gè)病灶中超聲僅發(fā)現(xiàn)12個(gè)，敏感性為33%。補(bǔ)充聲窗的應(yīng)用使感興趣區(qū)域盡量靠近探頭，特別是高頻探頭的使用更增加了細(xì)微病灶的顯示，本研究中補(bǔ)充聲窗不僅明顯增加經(jīng)前囟不能明確的或可疑的線、片團(tuán)狀病灶的確診率，且大部分的點(diǎn)簇狀病灶是通過(guò)補(bǔ)充聲窗發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，顱腦超聲檢查操作簡(jiǎn)單，無(wú)需搬動(dòng)患兒，并能連續(xù)監(jiān)測(cè)新生兒病情變化，通過(guò)補(bǔ)充聲窗的應(yīng)用大大改善超聲的一些不足，提高了診斷的陽(yáng)性率，在早產(chǎn)兒腦損傷的診斷中有重要臨床價(jià)值。

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R722.6；R445.1

B

2016－02－10）

陜西省科研課題（2014K11-02-01-12）

710003 西安市，西安交通大學(xué)附屬西安市兒童醫(yī)院超聲科（朱洪煊、劉百靈、楊禮）；西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲研究室（姜玨、周琦）

周琦，Email：13909232905@163.com