徐 健 吳慶梅 袁 艷 洪麗莉 穆曉榮

肝硬化患者肝臟局灶性病變的超聲造影分析

徐 健 吳慶梅 袁 艷 洪麗莉 穆曉榮

目的 探討肝硬化患者肝臟局灶性病變的超聲造影特征。方法回顧性分析經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)的53例肝硬化背景下肝臟局灶性病變患者的超聲造影表現(xiàn)，采用Fisher確切概率法比較不同分化程度（高分化和中-低分化）肝細(xì)胞肝癌（HCC）的廓清時(shí)相和不同大?。ā? cm、3～5 cm、≥5 cm）HCC的動(dòng)脈相增強(qiáng)模式的差異。結(jié)果53例肝硬化背景下肝臟局灶性病變患者中，共42例HCC，不同分化程度的HCC在動(dòng)脈相、門脈相及延遲相的廓清例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。病灶直徑≤3 cm與＞5 cm的HCC動(dòng)脈相的增強(qiáng)模式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。10例肝硬化結(jié)節(jié)患者中7例與周圍肝實(shí)質(zhì)三期均呈等增強(qiáng)，2例動(dòng)脈相呈低增強(qiáng)，門脈相和延遲相呈等增強(qiáng)，另1例動(dòng)脈相和門脈相呈等增強(qiáng)，而延遲相呈低增強(qiáng)。1例膽管細(xì)胞癌動(dòng)脈相出現(xiàn)周邊不均勻增強(qiáng)，腫塊中間增強(qiáng)不明顯，門脈相開始廓清。結(jié)論不同分化程度的HCC廓清時(shí)相存在差異，不同大小的HCC動(dòng)脈相的增強(qiáng)模式也存在差異，超聲造影對(duì)于鑒別肝硬化背景下局灶性病變的良惡性具有較高的特異性。

超聲檢查；造影劑；肝硬化；局灶性病變

肝硬化是一種常見的慢性肝病，有70%～90%的肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上［1］。肝硬化背景下的局灶性病變性質(zhì)多樣，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶并判定其性質(zhì)，對(duì)惡性病灶患者制定治療方案有重要的臨床意義。超聲造影對(duì)鑒別肝臟局灶性病變，尤其是判定小結(jié)節(jié)的性質(zhì)有至關(guān)重要的作用［2］。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2013年6月至2016年10月經(jīng)我院穿刺活檢或手術(shù)病理確診的肝臟局灶性病變患者53例（共53個(gè)病灶），其中男34例，女19例，年齡38～78歲，平均（54.3±8.5）歲。病灶均為單發(fā)，直徑1.2～14.2 cm，平均（4.9±2.1）cm。所有患者均行超聲造影和增強(qiáng)CT檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)：均有肝硬化病史，病程2～11年，平均（4.2±1.9）年，肝硬化均經(jīng)局灶性病變旁肝組織病理活檢確診，肝硬化結(jié)節(jié)直徑均＜2 cm。

53例入選病例經(jīng)病理確診，HCC 42例，肝硬化增生結(jié)節(jié)10例，膽管細(xì)胞癌1例。其中HCC病例中高分化者14例，中-低分化者28例；病灶≤3 cm者10例，3～5 cm者19例，≥5 cm者13例。

二、儀器與方法

使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，C1-5探頭，頻率3.0～4.0 MHz，機(jī)械指數(shù)0.05～0.08，配備實(shí)時(shí)諧波成像技術(shù)。造影劑采用SoneVue（意大利博萊科公司），使用時(shí)先用5.0 ml 0.9%生理鹽水稀釋六氟化硫干粉劑，然后充分振蕩，取2.4 ml微泡懸浮液經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注。受檢者取平臥位或左側(cè)臥位，首先行常規(guī)超聲掃查全肝，確定病灶的數(shù)目、大小、位置、內(nèi)部回聲及血供情況，然后將病灶置于最清晰的顯示狀態(tài)后進(jìn)入造影模式，注入造影劑后連續(xù)觀察5 min肝臟及病變的增強(qiáng)情況。造影結(jié)束后，由高年資超聲醫(yī)師協(xié)同評(píng)估后做出診斷?；胤乓曨l仔細(xì)觀察病灶動(dòng)脈相的增強(qiáng)特征，分析其與周圍肝組織回聲強(qiáng)度的關(guān)系，如病變動(dòng)脈相增強(qiáng)后回聲開始低于周圍肝組織回聲，則說明出現(xiàn)了廓清現(xiàn)象，記錄開始出現(xiàn)廓清的時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，不同分化程度HCC廓清模式和不同大小HCC動(dòng)脈相增強(qiáng)模式的比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、常規(guī)超聲表現(xiàn)

42例HCC均呈類圓形或分葉形，20例呈混合回聲，13例呈高回聲，9例呈低回聲；CDFI示＞2 cm的HCC內(nèi)可探及較豐富的樹枝狀血流，≤2 cm的HCC血供較稀疏。10例肝硬化結(jié)節(jié)呈類圓形，7例呈低回聲，3例呈高回聲；CDFI均未探及明顯血流信號(hào)。1例膽管細(xì)胞癌呈類圓形，中強(qiáng)回聲；CDFI示病灶周邊可見中等豐富的條索狀血流。

二、超聲造影表現(xiàn)

1.HCC患者超聲造影表現(xiàn)

14例高分化HCC中，5例動(dòng)脈相呈高增強(qiáng)，門脈相呈等增強(qiáng)，延遲相呈低增強(qiáng)；3例動(dòng)脈相呈高增強(qiáng)，門脈相與延遲相均呈低增強(qiáng)；2例動(dòng)脈相呈高增強(qiáng)，門脈相與延遲相均呈等增強(qiáng)；2例動(dòng)脈相與門脈相均呈高增強(qiáng)，延遲相呈低增強(qiáng)；2例三期均呈等增強(qiáng)。28例中-低分化HCC中，24例動(dòng)脈相呈高增強(qiáng)，門脈相與延遲相均呈低增強(qiáng)；4例動(dòng)脈相呈高增強(qiáng)，門脈相呈等增強(qiáng)，延遲相呈低增強(qiáng)。

不同大小的HCC動(dòng)脈相增強(qiáng)模式也存在差異，見表1。≤3cm病灶動(dòng)脈相以均勻高增強(qiáng)為主，3～5 cm病灶不均勻高增強(qiáng)比例明顯升高，≥5 cm病灶以不均勻高增強(qiáng)為主。共有4例動(dòng)脈相呈均勻等增強(qiáng)。其中≤3cm與≥5 cm病灶的動(dòng)脈相增強(qiáng)模式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。見圖1。

表1 不同大小HCC病灶動(dòng)脈相增強(qiáng)模式比較 個(gè)（%）

不同分化程度HCC病灶的廓清時(shí)間存在差異，見表2。其中10例高分化HCC的病灶廓清，4例延遲相未出現(xiàn)廓清；28例中分化和低分化HCC患者的病灶均廓清。不同分化程度的HCC在動(dòng)脈相、門脈相及延遲相開始廓清和不廓清的比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見圖2～4。

表2 不同分化程度HCC病灶廓清時(shí)相比較 個(gè)（%）

2.肝硬化結(jié)節(jié)患者超聲造影表現(xiàn)

10例肝硬化結(jié)節(jié)患者中7例與周圍肝實(shí)質(zhì)三期均呈等增強(qiáng)；2例動(dòng)脈相呈低增強(qiáng)，門脈相和延遲相呈等增強(qiáng)；1例動(dòng)脈相和門脈相呈等增強(qiáng)，延遲相呈低增強(qiáng)，見圖5。

3.膽管細(xì)胞癌患者超聲造影表現(xiàn)

1例膽管細(xì)胞癌病灶動(dòng)脈相出現(xiàn)腫塊周邊不均勻增強(qiáng)而中間增強(qiáng)不明顯，門脈相開始廓清。

圖1 HCC病灶動(dòng)脈相三種不同增強(qiáng)模式（箭頭示）聲像圖

圖2 高分化HCC病灶（箭頭示）超聲造影圖，三期均未出現(xiàn)廓清

圖3 中分化HCC病灶（箭頭示）超聲造影圖，門脈相出現(xiàn)廓清

圖4 低分化HCC病灶（箭頭示）超聲造影圖，動(dòng)脈相還未結(jié)束即出現(xiàn)廓清

圖5 肝硬化增生結(jié)節(jié)（箭頭示）的超聲造影圖

討論

肝硬化結(jié)節(jié)是正常肝細(xì)胞破壞后，肝臟對(duì)血供改變及其他刺激出現(xiàn)的反應(yīng)性增生，主要成分為分化良好的肝實(shí)質(zhì)組織，且無腫瘤新生血管出現(xiàn)，通常和正常肝細(xì)胞擁有相似的血供模式［3］，所以肝硬化結(jié)節(jié)主要的增強(qiáng)模式為三期等增強(qiáng)。本研究中大多數(shù)肝硬化結(jié)節(jié)即是這種增強(qiáng)模式，與文獻(xiàn)［4］報(bào)道一致。研究［5］認(rèn)為，部分增生結(jié)節(jié)內(nèi)正常肝動(dòng)脈及門靜脈系統(tǒng)分布比例可以出現(xiàn)差異，當(dāng)門脈血供占明顯優(yōu)勢(shì)時(shí)，動(dòng)脈相可呈低增強(qiáng)，本研究中有2例肝硬化增生結(jié)節(jié)在動(dòng)脈相即呈低增強(qiáng)。

HCC的發(fā)生是一系列動(dòng)態(tài)的病理改變，一般認(rèn)為最早為肝硬化增生結(jié)節(jié)，逐漸發(fā)展為不典型增生結(jié)節(jié)，最后發(fā)展為HCC［6］，其中肝硬化增生結(jié)節(jié)和不典型增生主要由門靜脈供血，隨著結(jié)節(jié)的去分化發(fā)展，血管生成途徑被激活，腫瘤新生血管逐漸形成，正常門靜脈血供減少［7］，血供逐漸從門靜脈為主過渡到以肝動(dòng)脈為主，使得大多數(shù)的HCC都以動(dòng)脈供血為主。本研究中大部分的HCC均出現(xiàn)了廓清現(xiàn)象，正好印證了這種變化。但是，癌變過程中的微循環(huán)變化極為復(fù)雜，會(huì)出現(xiàn)幾種狀態(tài)的重疊和交叉［8］，故本研究中1例肝硬化增生結(jié)節(jié)因延遲相出現(xiàn)廓清而被誤診為肝細(xì)胞癌，另有4例HCC因延遲相未出現(xiàn)廓清現(xiàn)象，給診斷帶來了困擾，因?yàn)檠舆t相不出現(xiàn)廓清通?？紤]為良性病灶［9］。本研究中高分化HCC三期不廓清率高于中-低分化HCC，這是因?yàn)楦叻只疕CC有類似于正常肝臟的肝血竇，導(dǎo)致了造影劑滯留，而中-低分化HCC的廓清時(shí)間主要位于門脈相，分析其原因，這是因?yàn)殡S著肝臟腫瘤惡性程度的增加，腫瘤異常動(dòng)脈血供不斷增加，而門脈血供不斷減少［10］。

本研究中，不同大小的HCC在動(dòng)脈相有著不同的增強(qiáng)模式，5cm以下的HCC以均勻高增強(qiáng)為主，而5cm以上的HCC則以不均勻高增強(qiáng)為主，部分病灶中心出現(xiàn)造影劑充盈缺損，HCC動(dòng)脈相的增強(qiáng)模式反映了病灶內(nèi)以動(dòng)脈為主的新生微血管的分布方式，新生微血管的密度會(huì)隨腫瘤大小改變而發(fā)生變化，當(dāng)HCC病灶大小為3～5 cm時(shí)的新生微血管密度最高，此后開始下降，而病灶新生微血管主要分布在邊緣，特別是其周邊2 cm以內(nèi)［11］，這很好地解釋了本研究中不均勻高增強(qiáng)的HCC主要以周邊增強(qiáng)為主，而充盈缺損區(qū)主要位于腫塊中心部位的現(xiàn)象。本研究中有4例HCC動(dòng)脈相呈均勻等增強(qiáng)，且其中有2例延遲相未見廓清，超聲造影誤診為肝硬化結(jié)節(jié)，病理結(jié)果均為高分化HCC，分析其原因，可能部分高分化HCC的新生腫瘤血管較其他類型HCC較少，故動(dòng)脈相增強(qiáng)強(qiáng)度與周圍肝實(shí)質(zhì)相似。

本研究中僅有的1例膽管細(xì)胞癌動(dòng)脈相增強(qiáng)方式與典型的HCC容易區(qū)別，且廓清時(shí)間明顯早于大多數(shù)HCC，易于診斷。有研究［12］表明，肝硬化也是膽管細(xì)胞癌的發(fā)病危險(xiǎn)因素之一。因此，雖然肝硬化背景下的膽管細(xì)胞癌發(fā)生率較低，但值得進(jìn)一步總結(jié)和研究。

超聲造影通過觀察HCC的廓清情況可以一定程度上評(píng)估腫瘤的分化程度［13］。評(píng)估HCC的增強(qiáng)模式有助于了解腫瘤內(nèi)微血管的分布情況，腫瘤內(nèi)的造影劑充盈缺損區(qū)可能存壞死組織，在肝穿活檢時(shí)，應(yīng)盡量避免穿刺這樣的區(qū)域，而應(yīng)該選擇造影劑充盈較好的區(qū)域才能提高穿刺成功率。需要注意的是，肝硬化增生結(jié)節(jié)和部分高分化HCC的超聲造影可能表現(xiàn)相同或相似，容易出現(xiàn)誤診，這提示超聲醫(yī)師不能忽略延遲相的觀察，有個(gè)別高分化HCC在4 min以后才出現(xiàn)廓清現(xiàn)象，所以延遲相最好觀察到5 min以后。對(duì)于三期呈等增強(qiáng)的病灶，不能武斷地認(rèn)為一定是肝硬化結(jié)節(jié)，需結(jié)合血清甲胎蛋白及其他影像學(xué)資料綜合分析，如血清甲胎蛋白升高應(yīng)建議穿刺活檢或密切隨訪。

綜上所述，不同分化程度的HCC廓清時(shí)相存在差異，不同大小的HCC動(dòng)脈相的增強(qiáng)模式也存在差異，超聲造影對(duì)于鑒別肝硬化背景下局灶性病變的良惡性具有較高的特異性。

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Analysis on focal liver lesions in patients with cirrhosis by contrast-enhanced ultrasound

XU Jian，WU Qingmei，YUAN Yan，HONG Lili，MU Xiaorong
Department of Ultrasound，the People’s Hospital of Ba’nan District，Chongqing 401320，China

Objective To investigate the features of focal liver lesions in patients with cirrhosis by contrast-enhanced ultrasound（CEUS）.MethodsData of the CEUS features of 53 cases of pathologiclly confirmed focal liver lesions with cirrhosis were enrolled and retrospectively analyzed．The difference of washout phase of hepatocellular carcinoma（HCC）with different degree and the differences of enhancement patterns of HCC in arterial phase in different size（≤3 cm，3～5 cm，≥5 cm）were compared by Fisher’s exact test.ResultsIn 53 cases，there were 42 cases of HCC.The washout ratio of HCC with differentiation in arterial phase，portal venous phase and late phase was statistically significant（all P＜0.05）.There was significant difference in enhancement patterns between two groups（the diameter≤3 cm HCC and the diameter≥5 cm，P=0.01）.In 10 cases of cirrhosis nodules，7 cases presented iso-enhancing with the surrounding liver parenchyma in three phases，2 cases presented hypoenhancing in arterial phase and iso-enhancing in portal venous phase and delayed phase，the rest 1 case presented iso-enhancing in arterial phase and portal venous phase，hypo-enhancing in delayed phase.One case of cholangiocellular carcinoma presented heterogeneous peripheral enhancement and unconspicuous central enhancement in arterial phase，and washout occurred in portal venous phase.ConclusionThe washout phase is different in HCC with different differentiation degree.The enhancement patterns in arterial phase of HCC with different size was either different.Contrast-enhanced ultrasound has high specificity in distinguishing focal liver lesions with cirrhosis between benign and malignant ones.

Ultrasonograph；Contrast agent；Cirrhosis；Focal liver lesions

R735.7；R445.1

A

2017-01-22）

401320 重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院超聲科

穆曉榮，Email：muxiaoxiao88@163.com