于紅奎 李志惠 丁以群 劉 曉 陳偉玲 歐福祥 夏 焙

超聲心動圖肺評分評價先天性心臟病患兒血管外肺水的可行性研究

于紅奎 李志惠 丁以群 劉 曉 陳偉玲 歐福祥 夏 焙

目的 探討應(yīng)用超聲心動圖肺超聲評分定量評價先天性心臟病患兒手術(shù)前后血管外肺水含量的可行性。方法應(yīng)用超聲心動圖觀察88例不同先天性心臟病患兒手術(shù)前后的肺部聲像圖，比較手術(shù)前后肺超聲評分的差異，分析肺超聲評分與肺循環(huán)血流量/體循環(huán)血流量值（Qp/Qs）的相關(guān)性。結(jié)果房間隔缺損、室間隔缺損及完全型肺靜脈異位引流術(shù)后患兒的肺評分總分均顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.01）；法洛四聯(lián)癥患兒手術(shù)前后肺超聲評分總分比較差異無統(tǒng)計學意義。室間隔缺損和完全型肺靜脈異位引流患兒的術(shù)前肺評分總分與Qp/Qs均呈正相關(guān)（r= 0.666、0.694，均P<0.01）。結(jié)論超聲心動圖肺超聲評分能夠反映血管外肺水含量的變化，有助于評估先天性心臟病圍手術(shù)期患兒的心肺功能，篩選危重患兒，指導(dǎo)臨床早期干預(yù)。

超聲心動描記術(shù)；肺超聲評分；先天性心臟??；血管外肺水；兒童

先天性心臟病是影響兒童生長發(fā)育的常見疾病，不同先天性心臟病對血流動力學影響不同，對肺循環(huán)產(chǎn)生影響，可能為肺血流量減少或肺充血［1］。血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）是評估有無肺水腫的定量指標，可反映先天性心臟病術(shù)后肺水腫病變程度及轉(zhuǎn)歸。目前，評價血管外肺水的方法主要有脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測、X線及CT檢查。肺超聲B線是可用于半定量檢測肺水含量的一種新技術(shù)［2］。本研究根據(jù)先天性心臟病患兒手術(shù)前后的肺部聲像圖變化，并進行肺超聲評分半定量分析肺水含量的變化，旨在探討超聲心動圖肺超聲評分評估患兒血管外肺水含量的可行性及其臨床意義。

資料與方法

一、研究對象

選取2014年7月至2016年10月擬在我院行外科手術(shù)治療的先天性心臟病患兒88例，其中男66例，女22例，年齡1 d～15歲，平均（7.0±0.2）歲。包括室間隔缺損30例，房間隔缺損30例，法洛四聯(lián)癥13例，肺靜脈異位引流15例。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Vivid E 9彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭，頻率2.0～4.6 MHz；12S探頭，頻率4.5～12.0 MHz。

2.檢查方法：均在睡眠或安靜狀態(tài)下檢查。按照美國超聲心動圖協(xié)會小兒超聲心動圖檢查指南進行完整的超聲心動圖檢查并規(guī)范存圖，分別對先天性心臟病術(shù)前及術(shù)后肺區(qū)評分，記錄每個肺區(qū)得分。所有病例于術(shù)前（9±3）d與術(shù)后（8±2）d分別行超聲心動圖檢查。

3.肺超聲評分標準［3］：對肺部進行超聲檢查時，依據(jù)體表標志將肺部分為若干區(qū)域。肺部分區(qū)方法：以超聲心動圖經(jīng)15個聲窗觀察肺部聲像圖改變，每聲窗為一個肺分區(qū)，共15分區(qū)。肺超聲正常表現(xiàn)為：A線為主，可有零星B線。肺濕變（肺水增多的病變）評分標準為［4］：輕度：可顯示A線，散在間斷分布B線；中度：可顯示A線，密集分布B線融合呈瀑布征；重度：A線消失，密集分布B線呈瀑布征。肺實變：肺臟呈實質(zhì)性低回聲。每個區(qū)域以最嚴重的表現(xiàn)評分，正常記為0分，輕度肺濕變記為1分，中度肺濕變記為2分，重度肺濕變記為3分，肺實變記為4分。每例患兒的肺超聲評分為15個區(qū)域的總和。

4.肺循環(huán)血流量與體循環(huán)血流量比值（Qp/Qs）測算公式［4］：Qp/Qs＝（POD/AOD）2×（VTIp/VTIs），其中POD為肺動脈瓣環(huán)直徑，AOD為主動脈瓣環(huán)直徑，VTIp為肺動脈瓣環(huán)水平收縮期流速時間積分，VTIs為主動脈瓣環(huán)水平收縮期流速時間積分。

三、統(tǒng)計學處理

圖1 房間隔缺損患兒聲像圖（箭頭示B線）

圖2 室間隔缺損患兒聲像圖（箭頭示B線）

結(jié)果

一、手術(shù)前后常規(guī)超聲表現(xiàn)

房間隔缺損、室間隔缺損及肺靜脈異位引流患兒術(shù)前肺水增多，聲像圖表現(xiàn)為B線不同程度增多；術(shù)后肺水減少，聲像圖表現(xiàn)為B線減少。法洛四聯(lián)癥患兒術(shù)前肺水減少，聲像圖表現(xiàn)為可見A線；術(shù)后肺水略增多，聲像圖表現(xiàn)為可見零星B線。見圖1～4。

二、手術(shù)前后肺超聲評分比較

不同先天性心臟病患兒術(shù)前和術(shù)后的肺超聲評分比較情況見表1。房間隔缺損、室間隔缺損及肺靜脈異位引流患兒術(shù)前的肺超聲評分均高于術(shù)后，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；法洛四聯(lián)癥患兒術(shù)前與術(shù)后的肺超聲評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。

三、手術(shù)前后Qp/Qs值與肺超聲評分的相關(guān)性分析

房間隔缺損患兒手術(shù)前后Qp/Qs值分別為3.73± 1.32、1.46±0.84，室間隔缺損患兒手術(shù)前后Qp/Qs值分別為2.96±1.36、1.17±0.91，肺靜脈異位引流患兒手術(shù)前后Qp/Qs值分別為4.59±1.15、1.89±0.94，法洛四聯(lián)癥患兒手術(shù)前后Qp/Qs值分別為0.90±0.78、0.93±0.83。室間隔缺損和肺靜脈異位引流患兒術(shù)前肺超聲評分與Qp/Qs值呈正相關(guān)（r=0.666、0.694，P=0.018、0.008），術(shù)后肺超聲評分與Qp/Qs值無明顯相關(guān)性（r= 0.002、-0.537，P=0.992、0.227）；而房間隔缺損和法洛四聯(lián)癥患兒手術(shù)前后的肺超聲評分與Qp/Qs值均無明顯相關(guān)性（術(shù)前r=0.095、0.533，P=0.738、0.334；術(shù)后r=-0.140、0.492，P=0.591，0.400）。

四、重復(fù)性檢驗

觀察者組內(nèi)肺超聲評分具有良好的相關(guān)性（r= 0.806，P＜0.01），Bland-Altman分析表明觀察者組內(nèi)重復(fù)性良好，95%可信區(qū)間（-2.281～2.481）。觀察者組間肺超聲評分具有良好的相關(guān)性（r=0.695，P＜0.01），Bland-Altman分析表明組間重復(fù)性良好，95%可信區(qū)間（-1.846～2.246）。

圖3 肺靜脈異位引流患兒聲像圖（箭頭示B線）

圖4 法洛四聯(lián)癥患兒聲像圖（箭頭示B線）

表1 不同先天性心臟病患兒手術(shù)前后肺超聲評分比較（±s） 分

表1 不同先天性心臟病患兒手術(shù)前后肺超聲評分比較（±s） 分

ASD：房間隔缺損；VSD：室間隔缺損；TOF：法洛四聯(lián)癥；APVD：肺靜脈異位引流。

討論

先天性心臟病由于心臟血流動力學的變化會影響毛細血管內(nèi)壓力及肺循環(huán)血流量，進而導(dǎo)致血管外肺水含量的變化［1］。室間隔缺損和房間隔缺損血流動力學表現(xiàn)為左向右分流，肺血流量增加，肺毛細血管靜水壓增高，最終導(dǎo)致肺水含量增加；肺靜脈異位引流患者肺靜脈的分流導(dǎo)致右室前負荷增加、肺充血，導(dǎo)致肺水含量增加；法洛四聯(lián)癥患者肺血流量減少，血管外肺水含量無明顯變化或減少。肺水含量是先天性心臟病重癥患兒臨床需重點關(guān)注的項目。

血管外肺水的改變與肺水腫的程度具有較高的相關(guān)性［5］。目前，評價血管外肺水的技術(shù)均有一定的局限性，X線與CT主要是定性評價，且敏感性差；脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測雖然是評價血管外肺水的金標準，但為有創(chuàng)性，且價格昂貴［6］。肺超聲是評價血管外肺水含量的新技術(shù)［2］。正常肺超聲表現(xiàn)為多條平行于胸膜線的等距分布的高回聲線（即A線）；在病理情況下，肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)含水量增加，形成起源于胸膜線并與之垂直、呈放射狀發(fā)散至肺野深部的束帶樣偽像稱為B線［7］。B線的數(shù)量隨著肺內(nèi)含水量增多而增多，可以反映肺部病變的范圍與嚴重程度［2］，可用于監(jiān)測肺水腫的狀態(tài)，進而指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后。肺超聲于2010年被歐洲心臟學會急性心衰委員會指南推薦用于肺充血評價和分級［8］。

應(yīng)用肺超聲評價肺水含量或肺部疾病的病變，只能做出定性診斷的結(jié)論，主觀性較大，依賴于操作者的水平；應(yīng)用B線計數(shù)的方法，操作比較繁瑣，對于密集B線難以準確計數(shù)。肺超聲評分概念的提出既能為臨床提供肺水含量的量化指標，又可使超聲醫(yī)師快速全面地評估肺部病變［3］。目前，應(yīng)用肺超聲評分的方法評估肺水含量的方法在國內(nèi)外僅有少數(shù)報道［9-12］。本研究首次將其用于先天性心臟病患兒肺水含量評估，結(jié)果顯示房間隔缺損、室間隔缺損及肺靜脈異位引流患兒術(shù)前肺超聲均表現(xiàn)為B線數(shù)目多，肺超聲評分總分高，術(shù)后顯著減低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而法洛四聯(lián)癥患兒肺超聲評分總分低，手術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究先天性心臟病患兒肺超聲評分結(jié)果與相應(yīng)血流動力學對肺循環(huán)影響的結(jié)果一致，前者的B線增多，是由于心內(nèi)左向右分流，肺水增加所致，后者B線未增多是因為肺血流量的減少，因此應(yīng)用肺超聲評分來評價先天性心臟病患兒血管外肺水含量是可行的。與既往研究不同的是，本研究應(yīng)用超聲心動圖通過心臟聲窗以及劍突下與胸骨上窩對肺水含量進行評估，對于先天性心臟病患兒或其他心臟疾病患者，相比常規(guī)應(yīng)用高頻或凸振探頭，心臟探頭可以在檢查心臟結(jié)構(gòu)及功能的同時，快速了解肺部情況及其功能，指導(dǎo)臨床診療。

Qp/Qs值可以反映右心負荷情況及心功能，Qp增加時Qp/Qs增大，同時Qp與血管外肺水含量密切相關(guān)。應(yīng)用超聲心動圖測量Qp/Qs是臨床上心臟外科手術(shù)后評估肺水含量的重要指標，因此本研究將肺超聲評分與其進行對比，探討兩者評價血管外肺水含量的相關(guān)性。結(jié)果顯示室間隔缺損患兒術(shù)前Qp/Qs遠高于術(shù)后，與肺超聲評分呈正相關(guān)，這與室間隔缺損左向右分流，肺循環(huán)血流量增加的血流動力學變化一致［13］。本研究中肺靜脈異位引流患兒血流動力學特點同樣為導(dǎo)致肺充血，因此術(shù)前肺評分與Qp/Qs也呈顯著相關(guān)。房間隔缺損與法洛四聯(lián)癥患兒手術(shù)前后肺超聲評分與Qp/Qs均無明顯相關(guān)性，考慮與患兒血流動力學變化不明顯及手術(shù)影響有關(guān)。

本研究有一定的局限性。首先，樣本量較少；其次，本研究的肺超聲評估在術(shù)后4～15 d進行，肺仍處于過度通氣及體外循環(huán)時肺無血流或低灌注狀態(tài)，手術(shù)造成的肺缺血損傷及缺血后的再灌注損傷可能仍存在［14］，僅反映了這一時期的肺水變化，對于術(shù)后中遠期肺水的變化，有待于進一步深入研究。

綜上所述，超聲心動圖檢測先天性心臟病患兒手術(shù)前后的肺聲像改變及其肺超聲評分反映了肺循環(huán)血流量變化對血管外肺水含量的影響，反映了肺內(nèi)氣體與液體的比例變化。肺超聲評分有助于圍手術(shù)期患兒肺水含量及心肺功能的定量評價，進而指導(dǎo)先天性心臟病的治療及判斷預(yù)后，具有重要的臨床價值。

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Evaluation on extravascular lung water in children with congenital heart disease using lung ultrasound score by echocardiography

YU Hongkui，LI Zhihui，DING Yiqun，LIU Xiao，CHEN Weiling，OU Fuxiang，XIA Bei Department of Ultrasound，Shenzhen Children’s Hospital，Shenzhen 518038，China

Objective To evluate the feasibility of using lung ultrasound score by echocardiography in evaluating extravascular lung water before and after operation in children with congenital heart disease.MethodsEighty-eight cases of children with congenital heart diseases were enrolled，data of preoperative and postoperative lung score taken from echocardiography were analyzed.The correlation between lung ultrasound scores and Qp/Qs was analyzed.ResultsThe postoperative lung scores were significantly lower than the preoperative ones for children with ventricular septal defect，atrial septal defect and total anomalous pulmonary venous drainage（all P＜0.01）.No significant difference was found between preoperative and postoperative scores for Tetralogy of Fallot children.The preoperaive lung ultrasound scores for children with ventricular septal defect and total anomalous pulmonary venous drainage was positively correlated with Qp/Qs（r=0.666，0.694，all P＜0.01）. Conclusion Lung ultrasound scores taken from echocardiography can reflect the change of extravascular lung water for children with congenital heart diseases perioperatively，and is potentially used to assess the heart and lung function for patients，screen critically ill children，and guide clinical intervention in early stage.

Echocardiography；Lung ultrasound score；Congenital heart disease；Extravascular lung water；Children

R541.1；R540.45

A

2017-02-27）

廣東省醫(yī)學科研基金項目（A2014651）

518038 深圳市兒童醫(yī)院超聲科（于紅奎、李志惠、劉曉、陳偉玲、歐福祥、夏焙），心胸外科（丁以群）

夏焙，Email：xiabeimd@qq.com