黃定明 陸倩 廖茜 葉玲 周學(xué)東

口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床研究中心，

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，成都 610041

·專家論壇·

活髓保存治療之惑及解決之道

黃定明 陸倩 廖茜 葉玲 周學(xué)東

口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床研究中心，

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，成都 610041

牙髓組織具有形成牙本質(zhì)、提供營養(yǎng)、傳導(dǎo)痛覺和對外界刺激產(chǎn)生保護(hù)性反應(yīng)的功能。牙髓組織病理學(xué)改變性質(zhì)是決定牙齒治療方案的選擇和治療效果評估的組織學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)牙髓病變可逆或局限時，應(yīng)消除感染，保存活髓，維護(hù)牙髓的功能。長久以來，活髓保存治療的臨床診治，特別是其適應(yīng)證和預(yù)后因素，一直是臨床醫(yī)生爭論的熱點話題，且常常給很多醫(yī)生造成困惑。本文從適應(yīng)證、牙髓狀態(tài)評估、感染消除、蓋髓材料選擇等方面對活髓保存治療中存在的困惑以及解決方法進(jìn)行介紹，同時提出了活髓保存治療的臨床路徑和操作規(guī)范，以便臨床上更好地開展活髓保存治療。

活髓保存治療； 適應(yīng)證； 預(yù)后因素； 激光多普勒血流檢測儀

牙髓組織具有形成牙本質(zhì)、提供營養(yǎng)、傳導(dǎo)痛覺和對外界刺激產(chǎn)生保護(hù)性反應(yīng)的功能[1]。細(xì)菌感染是引發(fā)牙髓疾病的罪魁禍?zhǔn)?，牙髓組織病理學(xué)改變性質(zhì)是決定其治療方案的選擇和治療效果評估的組織學(xué)基礎(chǔ)。因而當(dāng)牙髓病變是可逆或局限時，首先應(yīng)消除感染，保存活髓，維護(hù)牙髓的功能。長久以來，活髓保存治療的臨床診治，特別是其適應(yīng)證和預(yù)后因素，一直是臨床醫(yī)生爭論的熱點話題，且常常給很多醫(yī)生造成困惑。本文就活髓保存治療的適應(yīng)證和預(yù)后因素中所存在的困惑及解決方法進(jìn)行介紹。

1 活髓保存治療之惑

1.1 適應(yīng)證之惑

活髓保存治療包括間接蓋髓術(shù)、直接蓋髓術(shù)和活髓切斷術(shù)，適用于所有診斷為可逆性牙髓炎或部分牙髓局限性炎癥，但剩余牙髓仍存有健康組織的患牙[2]。目前臨床上關(guān)于齲源性露髓的活髓保存治療一直存在爭議。美國牙髓病學(xué)協(xié)會[3]認(rèn)為“齲源性露髓時，齲壞下牙髓組織的炎癥程度是未知的”。因此不少臨床醫(yī)生主張齲源性露髓時應(yīng)采取根管治療術(shù)。Aguilar等[4]通過系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現(xiàn)，齲源性露髓時采用活髓保存治療可取得成功的治療效果，其認(rèn)為活髓保存治療可被視為牙髓摘除術(shù)的一種替代治療方法。故臨床上針對齲源性露髓的患牙，應(yīng)采用何種治療方法？在怎樣的適宜條件下，選擇活髓保存治療可取得好的治療效果？

1.2 感染消除臨床判定之惑

徹底消除感染源是活髓保存治療取得成功的前提和根本保證。對于已經(jīng)感染的牙體組織，臨床上常使用挖匙等手用工具和慢速鉆針，根據(jù)牙體組織的顏色、硬度以及齲齒檢測染料染色試驗，區(qū)別感染牙體組織是否去除干凈。然而這種方法較多依賴于臨床醫(yī)生的主觀性判斷，存在感染去除不徹底或過度去除有礦化潛能的軟化牙本質(zhì)的風(fēng)險。一旦牙髓暴露，口腔細(xì)菌已經(jīng)侵入牙髓組織，臨床上采取活髓切斷術(shù)去除感染牙髓組織，然而如何確定活髓切除的范圍以及如何判定感染物被徹底去凈，目前尚缺乏可執(zhí)行方法和標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 預(yù)后之惑

影響預(yù)后的因素復(fù)雜多樣往往是造成臨床醫(yī)生對活髓保存治療存有困惑的重要原因之一，同時也給治療的有效性帶來阻礙。那么臨床醫(yī)生對于活髓保存治療的預(yù)后因素存在哪些困惑？

1.3.1 牙髓狀態(tài) 牙髓狀態(tài)的評估是影響患牙活髓保存治療預(yù)后的核心因素。目前臨床常用的評估方法如牙髓電測試、溫度測試等多依賴于患者的主觀感受和臨床醫(yī)生的診斷經(jīng)驗，難以準(zhǔn)確地判斷牙髓的炎癥狀態(tài)，特別是對于齲源性露髓的患牙和根尖孔未發(fā)育完全的年輕恒牙。如何正確評估牙髓活力狀態(tài)是很多臨床醫(yī)生時常需要面臨的困惑和挑戰(zhàn)之一。1.3.2 蓋髓材料 蓋髓材料一方面可以促進(jìn)牙髓組織的愈合，另一方面可以嚴(yán)密封閉窩洞，通過形成硬組織屏障，避免微滲漏造成牙髓組織再感染。目前臨床上常用的蓋髓材料包括氫氧化鈣、生物陶瓷材料M ineral Trioxide Aggregate（MTA）和新型納米生物陶瓷材料iRoot BP等。氫氧化鈣蓋髓后，初始的高pH值可中和炎性組織中的酸，刺激成纖維細(xì)胞和酶系統(tǒng)，殺滅牙髓創(chuàng)面上殘存的感染物，促進(jìn)牙髓組織的防御和修復(fù)功能[2,5]。MTA作為一種無機(jī)三氧化物聚合物，具有良好的生物相容性、抗菌性和邊緣封閉性，可減少牙髓組織的炎癥反應(yīng)[6-7]。MTA置于創(chuàng)面后，不受周圍組織液或血液的影響，可緩慢地釋放鈣離子，產(chǎn)生的氫氧化鈣和水合硅酸鈣形成高pH環(huán)境，可誘導(dǎo)細(xì)胞聚集，促進(jìn)礦化細(xì)胞因子表達(dá)，實現(xiàn)牙本質(zhì)的修復(fù)[7-8]。iRoot BP無毒性，具有良好的生物相容性、抗菌性、流動性、親水性等，同時可促進(jìn)與礦化相關(guān)的基因表達(dá)上調(diào)[7,9-11]。面對眾多具有良好生物性能的蓋髓材料，在活髓保存治療中如何抉擇也是臨床醫(yī)生常需考慮和困惑的問題之一。1.3.3 患者的年齡和根尖孔的狀態(tài) 以往觀點認(rèn)為年輕患者的牙髓組織愈合能力較強(qiáng)，活髓保存治療后可取得較高的成功率，但目前尚缺乏足夠的研究數(shù)據(jù)支持這一說法。此外研究[4,12]發(fā)現(xiàn)，6~70歲大年齡跨度的患者活髓保存治療后都可獲得較成功的治療效果。這說明牙髓組織的愈合能力與年齡之間的相關(guān)性不強(qiáng)。研究[4]發(fā)現(xiàn)，在活髓切斷術(shù)中，根尖孔的狀態(tài)對治療的間接加權(quán)成功率影響無統(tǒng)計學(xué)差異。分析原因，治療成功的關(guān)鍵可能在于病因即感染組織的清除，而不是根尖孔的狀態(tài)。目前對于患者的年齡和患牙根尖孔的狀態(tài)對活髓保存治療預(yù)后的影響還需要進(jìn)一步研究。

2 活髓保存治療解決之道

2.1 適應(yīng)證和牙髓評估

患牙特別是齲源性露髓者是否采用活髓保存治療主要取決于牙髓狀態(tài)的正確評估。近年來有學(xué)者主張治療前用激光多普勒血流檢測儀（laser Doppler flowmetry，LDF）監(jiān)測牙髓組織的血運(yùn)狀況，進(jìn)而反映其活性狀態(tài)。LDF可不依賴于患者的主觀感受，客觀、有效、無創(chuàng)地判斷牙髓的真實狀態(tài)[13]。但LDF測量結(jié)果的準(zhǔn)確性一直存在爭議，因為其結(jié)果受到多種因素的影響，包括非牙髓組織血流信號的干擾、探頭的使用方法、患者測試時的基礎(chǔ)狀態(tài)（體位、心率等）、局麻藥物等。近年來，隨著儀器設(shè)備的改良和操作的規(guī)范化，混雜因素的影響不斷地最小化，LDF測量結(jié)果的可信性被越來越多的學(xué)者們認(rèn)可，認(rèn)為LDF判斷牙髓活力狀態(tài)上的可靠性高于傳統(tǒng)方法牙髓電測試、溫度測試[14]。筆者課題組使用LDF追蹤檢測了1例冠折露髓后行部分活髓切斷術(shù)治療的患牙牙髓血流（pulp blood flow，PBF）的變化，探究iRoot BP蓋髓后牙髓活力的恢復(fù)趨勢。該患者，男，8歲，21牙外傷1 d就診，無自發(fā)痛和夜間痛等癥狀。臨床檢查可見21牙從唇側(cè)冠中1/3向腭側(cè)斜向折斷，牙髓暴露，冷熱（+-），探（++），叩（+），松（-），PBF均值為11.3 PU。正常對照牙PBF均值為8.7 PU。冠折后1 d，短暫的血流值升高，說明牙髓處于炎癥期。iRoot BP蓋髓后2周，21牙冷熱（-），探（-），叩（+-），PBF均值為5.8 PU。蓋髓后6月，21牙無變色，冷熱（-），叩（-），PBF均值為4.6 PU。蓋髓后1年，冷熱（-），叩（-），PBF均值為4.4 PU。21牙外傷后因切除了較多的冠部牙髓組織，所以蓋髓后PBF均值一直低于正常對照牙。蓋髓后2周的PBF均值大于蓋髓后6月，說明蓋髓后2周21牙牙髓仍處于炎癥期。蓋髓后6~12月的血流值變化趨于穩(wěn)定，說明牙髓已基本恢復(fù)正常狀態(tài)（圖1）。術(shù)后12月內(nèi)隨訪的臨床檢查和X線片證實了LDF檢測結(jié)果的可信性，X線片可見根尖孔有閉合發(fā)育的趨勢（圖2）。外傷后牙髓會處于局部的炎癥期，血流值短暫地升高?；钏璞４嬷委焛Root BP蓋髓后3~6月牙髓活力逐漸恢復(fù)，牙髓血流值變化逐漸趨于穩(wěn)定。本課題組還會后續(xù)進(jìn)一步更長時間地追蹤評估牙髓狀態(tài)。由此可見，LDF在牙髓狀態(tài)的判斷和活髓保存治療預(yù)后效果的評估方面有著令人期待的發(fā)展前景。

圖 1 LDF追蹤評估冠折露髓行部分活髓切斷術(shù)的患牙牙髓血流Fig 1 Track and assess the pulp blood flow of the tooth with crown fracture which has been performed partial pulpotomy by LDF

圖 2 X線片追蹤評估冠折露髓行部分活髓切斷術(shù)的患牙牙髓根尖周情況Fig 2 Track and assess the pulpal and periapical tissue of the tooth with crown fracture which has been performed partial pulpo- tomy by X ray

此外，Matsuo等[15]認(rèn)為在治療中觀察牙髓的出血程度和止血能力比觀察患者臨床癥狀和體征來判斷牙髓狀態(tài)更加可靠。止血后5~10 m in，若暴露的牙髓創(chuàng)面仍在出血，說明炎癥性的牙髓組織未完全去除或牙髓炎癥已進(jìn)入根髓，此時需修改活髓保存治療的方案，部分或完全去除冠髓，直至出血止住，甚至考慮更有效的牙髓摘除術(shù)[4,16]（圖3）。用于活髓保存治療的止血劑有很多種，包括各種濃度的次氯酸鈉（NaClO）、2%氯己定、30%過氧化氫、硫酸鐵、腎上腺素等。目前缺乏證據(jù)哪種止血劑效果最好，但1.5%~6%的NaClO是常被推薦的有效、安全和便宜的止血劑[16-18]。研究[18]表明，1.5%~6%的NaClO與牙髓組織直接接觸，不會對牙髓細(xì)胞的募集、分化和硬組織沉積造成不良影響。

圖 3 牙冠折露髓后行局部活髓切斷術(shù)——評估牙髓炎癥程度Fig 3 Partial pulpotomy for teeth with exposed pulps in crown—— evaluating pulp status of infection

2.2 感染消除

活髓保存治療時，“無菌”觀念應(yīng)貫穿臨床醫(yī)生的整個治療操作過程，不僅要清除牙髓組織中的感染物，而且要嚴(yán)防唾液細(xì)菌對牙髓組織再感染。嚴(yán)格的隔濕和消毒是實現(xiàn)感染徹底消除和控制的前提。隔濕的方法包括棉卷隔離法和橡皮障隔離法。棉卷隔離法雖簡單易行，但對于兒童和唾液較多的患者隔濕效果差，故臨床上活髓保存治療隔濕時不推薦使用。安置橡皮障隔離患牙一方面可以避免唾液、血液的污染，防止牙科器械對患者的誤傷，另一方面可保持醫(yī)生的視野清晰度，避免頻繁地更換棉卷，提高工作效率（圖4）。

為提高感染消除效果，有些醫(yī)生建議使用顯微鏡等光學(xué)放大設(shè)備和齲齒檢測染料[19]。但有研究[20]顯示，牙體組織被齲齒檢測染料染色不能說明有微生物的感染而只能表明其礦化水平較低，因此使用齲齒檢測染料可能會造成過度地去除健康的牙體組織。近年來各種激光系統(tǒng)越來越多地成功應(yīng)用于活髓保存治療，如：二極管激光、釹激光、鉺激光、鉺-鉻激光等。研究[21]表明，激光治療可增強(qiáng)表面感染清除和止血效果，減輕患者的不適感，發(fā)揮生物刺激效應(yīng)，促進(jìn)牙髓組織形成牙本質(zhì)。相比于傳統(tǒng)治療方法，激光輔助治療能夠更有效地提高治療效果[21]。

圖4 牙冠折露髓后行局部活髓切斷術(shù)——消除感染Fig4 Partial pulpotomy for teeth with exposed pulps in crown——eradicating the infection

間接蓋髓時感染組織的消除可以分為一步法和逐步法。以往觀點認(rèn)為逐步法可降低牙髓暴露的風(fēng)險，提高臨床遠(yuǎn)期成功率[17]。近年來有學(xué)者[22]提出相反觀點，認(rèn)為從成本-效益學(xué)的角度，一步法在經(jīng)濟(jì)成本和患牙長期保存方面要優(yōu)于逐步法。回顧性數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，一步法直接蓋髓的加權(quán)成功率為81.7%，這與逐步法81.9%的加權(quán)成功率相似[2]。

2.3 蓋髓材料選擇

氫氧化鈣曾被普遍認(rèn)為是用于活髓保存治療的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”材料，但氫氧化鈣具有一些明顯的缺點，如：細(xì)胞毒性；形成不完整的牙本質(zhì)橋，存在管狀缺陷和微滲漏的情況；缺乏黏附性；溶解性高并隨著時間降解，不能長期發(fā)揮作用。氫氧化鈣蓋髓治療后存在患牙術(shù)后長久不適、牙根內(nèi)吸收、牙髓退行性變及鈣化等后遺癥。Dammaschke等[23]研究報道氫氧化鈣蓋髓治療的成功率為76.3%。

與氫氧化鈣相比，MTA形成的修復(fù)性牙本質(zhì)橋更加完整（管狀缺陷較少）和更厚[6]。Aguilar等[4]對MTA和氫氧化鈣臨床治療的加權(quán)成功率進(jìn)行比較，結(jié)果表明MTA較氫氧化鈣可取得較高的成功率。Bogen等[24]報道MTA直接蓋髓的成功率為97.96%。盡管有很多優(yōu)點，但MTA也有些不足，如：牙變色、難處理、硬化時間長和治療后去除難度大等。

新型生物陶瓷材料iRoot BP因具有良好的生物性能逐漸引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。Liu等[25]研究發(fā)現(xiàn)，無論是MTA還是iRoot BP Plus都能促進(jìn)人牙髓細(xì)胞增殖，且iRoot BP Plus促增殖能力更強(qiáng)。體內(nèi)動物實驗發(fā)現(xiàn)，牙髓暴露后使用MTA或iRoot BP Plus蓋髓處理，4周后斷面處可觀察到完整的修復(fù)牙本質(zhì)橋和極化的成牙本質(zhì)樣細(xì)胞。與MTA相比，因成分、顆粒大小及生物活性的差異，iRoot BP Plus具有更強(qiáng)的形成羥磷灰石的能力，可更早的形成修復(fù)性牙本質(zhì)。故現(xiàn)今越來越多的臨床醫(yī)生認(rèn)為氫氧化鈣已不作為首選蓋髓材料，而更加青睞于生物活性材料。

3 活髓保存治療臨床路徑

牙髓活力的保存對牙齒功能的發(fā)揮和遠(yuǎn)期的生存具有重要意義，而活髓保存治療正是一種保存牙髓活力的治療方法?；钏璞４嬷委熗ㄟ^覆蓋蓋髓材料，誘導(dǎo)牙髓組織中干細(xì)胞分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)創(chuàng)面形成硬組織屏障，封閉并保護(hù)牙髓組織，抵制微生物的入侵，進(jìn)而避免或延遲根管治療，提高患牙的遠(yuǎn)期生存率[2]。為了臨床上更好地開展活髓保存治療，并獲得良好的治療效果，特制定活髓保存治療的臨床路徑和操作規(guī)范，供大家參考。1）術(shù)前牙髓狀態(tài)評估。根據(jù)患者的病史、臨床癥狀、體征和影像學(xué)信息，結(jié)合LDF監(jiān)測的牙髓血運(yùn)狀況初步評估牙髓狀態(tài)。2）感染清除。局麻，橡皮障隔離，碘伏術(shù)區(qū)消毒。硬組織的清除以牙體硬組織的顏色和硬度作為標(biāo)準(zhǔn)，輔助使用光學(xué)放大設(shè)備、齲齒檢測染料和激光，提高清除效果。感染的牙髓組織使用高速車針（或微創(chuàng)車針）在顯微鏡下精準(zhǔn)微創(chuàng)去除，并用無菌水或生理鹽水冷卻。推薦使用一步法消除感染。3）術(shù)中牙髓狀態(tài)評估。小棉球（或小毛刷）蘸取止血藥物，推薦3%次氯酸鈉或2%氯己定溶液，置于牙髓創(chuàng)面5 m in左右，消毒壓迫止血，觀察。根據(jù)牙髓創(chuàng)面的出血情況再次評估牙髓狀態(tài)。若出血止住，可繼續(xù)行活髓保存治療；若出血無法止住，則需更改活髓保存治療方案，甚至考慮更有效的牙髓摘除術(shù)。4）覆蓋蓋髓材料。無菌棉球干燥，首選推薦使用具有生物活性的材料。蓋髓材料要與牙髓組織直接緊密接觸，不留空腔。5）冠部修復(fù)。冠部修復(fù)材料要求具有良好的封閉性，避免微生物滲漏。流體樹脂墊底，復(fù)合樹脂分層充填，對于有美觀要求的前牙考慮使用不著色的修復(fù)材料修復(fù)。6）術(shù)后牙髓狀態(tài)評估。術(shù)后隨訪時間為6周、12周、6月、12月、24月或更長的時間。評估治療后的牙髓狀態(tài)至少需要隨訪12月。隨訪時，除了檢查患者的癥狀、體征和影像學(xué)信息（包括牙髓電測試、溫度測試、X線片等）外，還需使用LDF長期監(jiān)測牙髓的血運(yùn)狀況。7）活髓保存治療成功標(biāo)準(zhǔn)。牙髓活力測試反應(yīng)正常；無疼痛、軟組織腫脹或竇道等癥狀；牙髓愈合，牙本質(zhì)橋形成；年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖孔閉合；影像學(xué)證據(jù)無牙根內(nèi)或外吸收、根尖周透射影像和異常鈣化等病理改變。

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（本文采編 王晴）

Confusion and solution for vital pulp therapy

Huang Dingming, Lu Qian, Liao Qian, Ye Ling, Zhou Xuedong. (State Key Laboratory of Oral Diseases, National Clinical Research Center for Oral Diseases, Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Dental pulp tissue plays a role in form ing dentin, providing nutrition, conducting pain, and generating protective responses to environmental stimuli. Bacterial infection is the main cause of pulp disease, where histopathological changes are the histological basis for determ ining the choice of treatment and the evaluation of therapeutic effect. Thus, particular attention should be given to elim inate infection, as well as preserve and maintain pulpal health in teeth that show reversible or lim ited pulpal injuries. Vital pulp therapy, especially its indications and prognostic factors, has been a research hotspot that often causes confusion among clinicians. In this paper, we briefly introduce the confusion and solution for vital pulp therapy in terms of indications, pulp condition assessment, infection elim ination, and capping material selection. In addition, we develop a clinical pathway and an operation normalization of vital pulp therapy to better perform the therapy.

vital pulp therapy; indication; prognostic factor; laser Doppler flowmetry

R 781.05

A

10.7518/hxkq.2017.03.001

2017-02-27；

2017-04-09

黃定明，教授，博士，E-mail：dingminghuang@163.com

周學(xué)東，教授，博士，E-mail：zhouxd@scu.edu.cn

Correspondence: Zhou Xuedong, E-mail: zhouxd@scu.edu.cn.