趙 楠 杜 芳 劉金夢(mèng)

基于交互分析團(tuán)體教育模式對(duì)維持性血液透析患者水鈉控制依從性和希望水平的影響

趙 楠 杜 芳 劉金夢(mèng)

目的:探討基于交互分析團(tuán)體教育模式對(duì)維持血液透析患者水鈉控制依從性和希望水平影響。方法：選取2016年1～12月我科收治的80例維持性血液透析患者并隨機(jī)等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)常規(guī)的團(tuán)體健康教育模式；試驗(yàn)組采用交互分析團(tuán)體教育模式。觀察兩組患者在透析期間水鈉控制依從性、血壓及希望水平情況。結(jié)果：干預(yù)后，試驗(yàn)組患者在透析期間水鈉控制的依從性以及血壓控制明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組患者Herth希望量表各維度及總分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：基于交互分析團(tuán)體教育模式在維持性血液透析患者中的運(yùn)用有效提高了患者水鈉控制依從性，優(yōu)化了血壓的控制，提高了患者希望水平，有利于幫助患者早日回歸社會(huì)。

維持性血液透析；交互分析；團(tuán)體教育；水鈉控制；希望水平；依從性

維持性血液透析是終末期腎臟病患者生存、緩解癥狀的重要手段[1]，然而，維持性血液透析徹底改變了患者的生活方式，患者需要限制液體攝入、改變飲食、持續(xù)服藥。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，維持性血液透析患者治療依從性不高，將增加患者醫(yī)療不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。一方面，因水鈉控制依從性差的患者會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如高血壓、急性肺水腫、充血性心力衰竭等[3]，其中高血壓發(fā)生率高達(dá)80%[4]。另一方面，因長(zhǎng)期疾病折磨、生活質(zhì)量下降、缺乏社會(huì)家庭支持，以及維持治療帶來的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素的影響，維持性血液透析患者多伴有不同程度的焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)[5-6]，甚至?xí)尰颊弋a(chǎn)生絕望的負(fù)性情緒。希望是人們對(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的一種信念，希望水平的高低可以影響患者建立戰(zhàn)勝疾病、主動(dòng)配合治療的信心[7]。因此，非常有必要為維持性血液透析患者構(gòu)建一種全新的教育模式，同時(shí)提高患者治療依從性和希望水平。交互分析是一種強(qiáng)調(diào)人際溝通交流的分析模式，通過人與人之間的感情交流、心理互動(dòng)分析及治療提高個(gè)體感知水平和能力，促使其對(duì)未來行為作出更恰當(dāng)?shù)木駬?，該理論始終強(qiáng)調(diào)個(gè)體需從群體中不斷學(xué)習(xí)，是針對(duì)個(gè)人成長(zhǎng)與改變的一種系統(tǒng)性心理治療方法[2]。為此我科基于交互分析理論，設(shè)計(jì)了交互分析團(tuán)體教育模式并運(yùn)用于維持性血液透析患者，對(duì)提高患者水鈉控制依從性和希望水平取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1～12月我科收治的80例維持性血液透析患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎功能不全，需維持性血液透析≥3個(gè)月者。(2)年齡18～80歲，有一定的溝通與理解能力，能夠完成調(diào)查者。(3)同意參與本研究，并簽署同意書者。(4)每周需透析3次，每次時(shí)間需4 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不同意參與研究者。(2)近3個(gè)月來有心血管并發(fā)癥者。(3)有意識(shí)障礙或認(rèn)知功能不全者。80例患者中男43例，女37例。年齡18～80歲，平均(48.60±6.50)歲。透析時(shí)間為5～98個(gè)月，平均(58.40±10.60)個(gè)月。原發(fā)?。郝阅I炎38例，腎動(dòng)脈硬化16例，高血壓腎病12例，多囊腎8例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡6例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。80例患者隨機(jī)等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，兩組患者在性別、年齡、透析時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組均接受維持性血液透析常規(guī)護(hù)理、門診復(fù)診、隨訪，還通過微信群及QQ群團(tuán)體咨詢教育、面對(duì)面的團(tuán)體治療教育以及病友聯(lián)誼會(huì)等形式開展團(tuán)體教育；試驗(yàn)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上以交互分析理論為基礎(chǔ)，通過對(duì)患者溝通分析以及游戲分析為指導(dǎo)而實(shí)施團(tuán)體健康教育模式，具體如下。

1.2.1 成立交互分析團(tuán)體教育模式管理小組 成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的交互分析團(tuán)體教育模式管理小組，組員包括：科室?？漆t(yī)師1名，血液凈化?？谱o(hù)士2名，心理咨詢師1名，營(yíng)養(yǎng)治療師1名，有愛心的志愿者1名。小組成員職責(zé)包括設(shè)計(jì)交互分析團(tuán)體教育模式，并確定團(tuán)體教育內(nèi)容為液體攝入、飲食、藥物治療、運(yùn)動(dòng)目標(biāo)及計(jì)劃、解決困難、治療反饋、調(diào)節(jié)方案等[2]。為患者制定出實(shí)施交互分析團(tuán)體教育計(jì)劃，確定交互分析團(tuán)體教育在血液凈化中心示教室于每周五下午15∶00開始，持續(xù)時(shí)間為1 h,共開展10次。

1.2.2 交互分析團(tuán)體教育實(shí)施

1.2.2.1 開始階段。第1次團(tuán)體教育，主要由小組成員通過與患者溝通對(duì)每例患者全面評(píng)估，包括患者對(duì)血液凈化相關(guān)知識(shí)的了解程度、水鈉控制行為、血壓狀況、心理狀況、希望水平以及患者在遇到問題時(shí)解決問題的能力，以便后面開展有針對(duì)性的交互溝通。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，小組成員制訂出有針對(duì)性的交互分析團(tuán)體教育方案，并模擬情境進(jìn)行預(yù)演，在預(yù)演的過程中總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，努力將方案更加完善。第2～4次團(tuán)體教育，主要是讓患者講述自己心理、生理、社會(huì)現(xiàn)狀以及對(duì)未來的期望，讓患者深刻體會(huì)到治療依從性低所引起的后果，小組成員在此過程中評(píng)估患者心理狀態(tài)、生理、社會(huì)支持系統(tǒng)、患者希望水平。并與每一位患者共同找出患者維持性血液透析過程中遇到的問題，按照問題的優(yōu)先順序，制定出互補(bǔ)溝通計(jì)劃，將每一位患者的終極目標(biāo)分解成小目標(biāo)，逐步調(diào)整實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)溝通。

1.2.2.2 中間階段。第5～8次團(tuán)體教育，主要加強(qiáng)小組成員對(duì)小團(tuán)體成員血液透析相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，營(yíng)養(yǎng)師告知患者計(jì)算食物中水分和鈉鹽的計(jì)算方法，并協(xié)助每一位患者建立飲食日志，并告知正確記錄的方法。小組成員協(xié)助患者實(shí)現(xiàn)小目標(biāo)，圍繞患者疾病或常遇到的問題作為主體，以小組聚會(huì)的形式開展團(tuán)體教育。每一次活動(dòng)開始前，由社會(huì)有愛心的志愿者和心理咨詢師根據(jù)每一次主題提前策劃好心理游戲以及生活游戲，以便更有效的組織交互分析交流，讓患者參與到游戲中，通過心理游戲和生活游戲過程中患者主動(dòng)的交流，以及小團(tuán)體中同伴對(duì)自己的評(píng)價(jià)，讓患者自己對(duì)自身、團(tuán)體同伴以及家屬有更深入的了解，從而在面臨問題時(shí)，主動(dòng)與團(tuán)體成員共同商量對(duì)策并積極應(yīng)對(duì)，這樣就加深患者對(duì)疾病的了解，主動(dòng)利用現(xiàn)有的資源來改變自身的態(tài)度和解決現(xiàn)存的問題，通過團(tuán)體成員交互溝通和教育，使患者采取正確的生活行為和態(tài)度，提高希望水平。

1.2.2.3 結(jié)束階段。第9～10次團(tuán)體教育，主要引導(dǎo)患者回顧治療過程，評(píng)價(jià)預(yù)定的目標(biāo)，現(xiàn)在完成情況，分析目標(biāo)不達(dá)標(biāo)的原因，重新調(diào)整策略，針對(duì)患者的共性和個(gè)性的問題，制定出有針對(duì)性解決策略，爭(zhēng)取在以后的治療中或患者隨訪的過程中，積極解決現(xiàn)有的問題，將交互團(tuán)體教育做到延續(xù)性。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 水鈉控制的依從性 通過監(jiān)測(cè)患者透析期間體重情況來評(píng)估患者水鈉控制的依從性。在研究前1周，研究者對(duì)每一位研究對(duì)象進(jìn)行3次體重測(cè)量，取平均值，干預(yù)結(jié)束后1周，研究者對(duì)每一位研究對(duì)象進(jìn)行3次體重測(cè)量，取平均值。體重變化>4%，說明水鈉控制的依從性不好；≤4%，說明水鈉控制的依從性好[8]。計(jì)算出患者水鈉控制的依從性率。

1.3.2 血壓 觀察兩組患者在干預(yù)前后透析前的收縮壓和舒張壓變化情況?；颊呷胧倚菹胄r(shí)后，由研究者采用固定的歐姆龍電子血壓計(jì)，統(tǒng)一對(duì)患者右上肢進(jìn)行測(cè)量血壓，干預(yù)前后血壓都取1周3次血壓測(cè)量結(jié)果的平均值。

1.3.3 希望水平 采用Herth希望量表[9]，該量表包括對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度、采取積極的行動(dòng)、與他人保持親密的關(guān)系3個(gè)維度，12個(gè)條目，每個(gè)條目采Likert 4級(jí)評(píng)分，總分為12～48分，分值越高說明希望水平越高，其中12～23分為低水平、24～35分為中水平、36～48分為高等水平[9]。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.971，內(nèi)容效度指數(shù)為0.861[9]，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者水鈉控制依從性及血壓情況比較(表1，表2)

表1 兩組患者水鈉控依從性比較 例(%)

表2 兩組患者透析期間血壓變化情況比較±s)

2.2 兩組患者希望水平評(píng)分比較(表3)

表3 兩組患者希望水平評(píng)分比較(分，±s)

3 討 論

3.1 基于交互分析團(tuán)體教育模式能提高維持性血液透析患者水鈉控制依從性，優(yōu)化患者血壓控制，改善患者醫(yī)療結(jié)局 維持性血液透析是其主要的腎臟替代療法之一，其治療效果很大程度上取決于患者的依從性[10]，由于尿毒癥毒素所致的味覺變化及透析充分性等因素的影響，使患者水鈉控制的依從性降低[11]，水鈉控制的依從性低會(huì)引起患者體內(nèi)水鈉潴留，從而導(dǎo)致高血壓、急性肺水腫、充血性心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，給患者帶來不良臨床結(jié)局。傳統(tǒng)的健康宣教以說教式為主，注重把健康教育知識(shí)宣教給患者，對(duì)患者的需求、理解、掌握程度關(guān)注較少[12]。本研究通過成立交互分析團(tuán)體教育模式管理小組，小組成員評(píng)估分析患者心理狀況和社會(huì)支持系統(tǒng)，讓患者及家屬一起了解當(dāng)前患者在疾病管理方面的不合理行為，以確保小團(tuán)體成員和家屬能與患者有更高層次的溝通交流。在中間階段小組成員讓患者講出個(gè)人期望，發(fā)泄心中的不滿，動(dòng)態(tài)地評(píng)估和調(diào)整患者生理、心理健康的目標(biāo)，了解患者想當(dāng)前達(dá)到目標(biāo)時(shí)，自身的知識(shí)、能力、環(huán)境、資源等方面的差距，從而產(chǎn)生動(dòng)力，提高行為依從性，努力達(dá)到目標(biāo)。再者，交互分析指導(dǎo)下的團(tuán)體教育主要包括溝通、指導(dǎo)、信任和共享，是一個(gè)持續(xù)分享-理解-接受的過程[2]，整體教育為患者提供了溝通的氛圍，團(tuán)體間成員彼此間的相互信任、依存、合作、溝通以及共享決策，這樣就明顯的提高了患者社會(huì)支持系統(tǒng)，群體的引導(dǎo)，使患者真正了解水鈉控制依從性低所帶來的危害，進(jìn)而提高患者選取明智的決定和行為的能力，從而改變不良生活行為，提高水鈉控制依從性。通過表1可見，經(jīng)過干預(yù)后，試驗(yàn)組患者在透析期間水鈉控制的依從性率以及血壓控制明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，基于交互分析團(tuán)體教育模式能提高維持血液透析患者水鈉控制依從性，優(yōu)化患者血壓控制。

3.2 基于交互分析團(tuán)體教育模式能提高維持性血液透析患者希望水平 隨著人們生活水平的飛速發(fā)展，服務(wù)已經(jīng)成為醫(yī)院取得競(jìng)爭(zhēng)勝利的重要籌碼。由于維持性血液透析患者病程長(zhǎng)、呈進(jìn)行性發(fā)展、并發(fā)癥多、預(yù)后差，患者需常往返于醫(yī)院和家庭，患者及家屬會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁，甚至是絕望的負(fù)性情緒。希望可以激發(fā)患者面對(duì)疾病、解決問題的勇氣，促使其樹立切實(shí)可行的生活目標(biāo)，并為提高生活質(zhì)量而努力[13]。低水平希望水平，不僅影響患者治療依從性，還會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)療結(jié)局。通過交互分析團(tuán)體教育模式，一方面，團(tuán)體間成員的溝通，幫助患者解除思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極、樂觀的心態(tài)配合治療；另一方面，患者自身參與到交互分析團(tuán)體教育中，為實(shí)現(xiàn)自身的價(jià)值，充分調(diào)動(dòng)了患者主觀積極性，使患者自我信心增強(qiáng)[14]，從而提高患者希望水平。通過表3可見，試驗(yàn)組患者Herth希望量表評(píng)分不管是各個(gè)維度還是總分都明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 結(jié) 論

基于交互分析團(tuán)體教育模式在維持性血液透析患者中的運(yùn)用，通過護(hù)理人員對(duì)患者提供策略、促進(jìn)護(hù)患、患患溝通和交互、協(xié)調(diào)患者決策的模式，有效提高了患者水鈉控制依從性，優(yōu)化了患者血壓的控制，提高了患者希望水平，獲得了戰(zhàn)勝疾病的信息，有利于幫助患者早日回歸社會(huì)，值得推廣運(yùn)用。

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(本文編輯 陳景景)

066311 秦皇島 鄭州聯(lián)勤保障中心北戴河療養(yǎng)院中西醫(yī)結(jié)合腎病治療中心腎2科

趙楠：女，本科，護(hù)師

2017-01-16)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.024