——李春漾 馮海歡 辜永紅 孫 麟* 李家喻 田雯虹 邱 烱

醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式改革對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響分析

——李春漾1馮海歡1辜永紅1孫 麟1*李家喻2田雯虹2邱 烱2

探討支付方式改革在醫(yī)療質(zhì)量提升及醫(yī)療費(fèi)用控制中的作用，以成都市門(mén)診特殊疾病血液透析(門(mén)特血透)為例，分析了支付方式改革的必要性。目前，門(mén)特血透支付方式已從傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)過(guò)渡到按病種定額付費(fèi)，以2014年成都市內(nèi)兩家收治患者情況類似的三級(jí)醫(yī)院為例，模擬門(mén)特血透支付方式改革后的醫(yī)院運(yùn)行情況。探討支付方式的改革可以間接督促醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升和服務(wù)效率的提高。應(yīng)在廣泛準(zhǔn)確收集數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)門(mén)特血透質(zhì)效評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按醫(yī)療質(zhì)量付費(fèi)。

血液透析；支付方式改革；按醫(yī)療質(zhì)量付費(fèi)；控制費(fèi)用增長(zhǎng)；提高醫(yī)療質(zhì)量

First-author's address West Chinese Hospital of Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, China

1 背景

隨著科技進(jìn)步以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)新技術(shù)被廣泛運(yùn)用于臨床診療，但同時(shí)也伴隨著衛(wèi)生總費(fèi)用的增加。2014年，衛(wèi)生總費(fèi)用為35 312.4億元，較上一年增長(zhǎng)11.50%[1]。進(jìn)入全民醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)代后，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)使醫(yī)保基金的支付壓力越來(lái)越大。人力資源和社會(huì)保障部公布的數(shù)據(jù)顯示，2014年基金支出6 697億元(統(tǒng)籌基金支出4 160億元，個(gè)人賬戶支出2 537億元)，較上一年增長(zhǎng)14.9%。2013年全國(guó)有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支現(xiàn)象，占全國(guó)城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計(jì)結(jié)余全部花完。在居民醫(yī)保方面，全國(guó)有108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支現(xiàn)象。醫(yī)?；鹗前傩湛床〉摹熬让X(qián)”，一旦入不敷出不僅影響到患者報(bào)銷(xiāo)，導(dǎo)致因病致貧、因病返貧等現(xiàn)象，而且將嚴(yán)重影響到整個(gè)社會(huì)的公共健康利益。

以成都市2014年申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病血液透析(以下簡(jiǎn)稱“門(mén)特血透”) 的患者為例，共有6 205人，占成都市醫(yī)?；颊呖倲?shù)的0.28%，年耗用基金41 145.29萬(wàn)元，占年支出基金的4.15%?？梢?jiàn)，不到百分之一的血透患者1年內(nèi)消耗了大約百分之四的醫(yī)?；?，因此亟需對(duì)門(mén)特血透的醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革，合理控制總費(fèi)用的增長(zhǎng)，提高醫(yī)保基金的使用效率，并間接督促醫(yī)療質(zhì)量的提高及服務(wù)效率的提升。

表1 不同級(jí)別醫(yī)院定額支付標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院等級(jí)參保類型基金支付標(biāo)準(zhǔn)(元/年)大病互助支付標(biāo)準(zhǔn)(元/年)三甲城鎮(zhèn)職工9000523601三乙8471922020二級(jí)及以下9196712000三甲城鄉(xiāng)居民5563239460三乙5356534985二級(jí)及以下7122812000

表2 支付方式改革后的運(yùn)行結(jié)果

項(xiàng)目支付方式改革前(按項(xiàng)目付費(fèi))A院(N=52)B院(N=48)支付方式改革后(按病種定額付費(fèi))A院(N=52)B院(N=48)每周期平均費(fèi)用(元)27091．3930447．3927091．3930447．39年總費(fèi)用(元)5635008．955851658．365635008．955851658．36年基金申報(bào)額(元)4816622．0965326112．2754816622．0965326112．275年基金撥付額(元)4816622．0965326112．2755137022．6115245812．345差值(元)320400．5145-80299．92998

注：差值=基金撥付額-基金申報(bào)額。

2 支付方式改革促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升

2.1 從按項(xiàng)目付費(fèi)到按病種付費(fèi)

我國(guó)長(zhǎng)期采取按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)單項(xiàng)收取費(fèi)用，醫(yī)療總費(fèi)用越高獲得的醫(yī)保補(bǔ)償就越多。有些醫(yī)院在利益驅(qū)動(dòng)下，易發(fā)生“誘導(dǎo)需求”的現(xiàn)象，造成資源浪費(fèi)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲。醫(yī)?；饘?duì)此沒(méi)有相應(yīng)的約束機(jī)制，這種“多服務(wù)多得”的付費(fèi)方式是形成“看病貴”問(wèn)題的重要誘因[2]。以成都市門(mén)特血透為例，課題組通過(guò)人工智能神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型對(duì)總費(fèi)用進(jìn)行離群篩查，發(fā)現(xiàn)有小部分醫(yī)院的總費(fèi)用存在離群現(xiàn)象。利用基于密度與距離的聚類算法分析發(fā)現(xiàn)，98.32%的費(fèi)用構(gòu)成符合整體分布記錄，有1.68%的記錄出現(xiàn)離群。這說(shuō)明，按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，一部分開(kāi)展門(mén)特血透的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在費(fèi)用虛高，浪費(fèi)醫(yī)?；鸬痊F(xiàn)象。因此，需對(duì)支付方式進(jìn)行改革，提高醫(yī)?；鸬睦寐省?/p>

按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)可以促使醫(yī)院主動(dòng)提高醫(yī)療質(zhì)量并主動(dòng)控制成本。該支付方式將具有相似特征、相似的資源消耗程度及相似疾病嚴(yán)重程度的患者歸為同一類，支付標(biāo)準(zhǔn)在考慮了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平及社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的條件下，以該地區(qū)該類疾病治療的平均成本為依據(jù)。該支付方式在一定程度上限制了醫(yī)院自立醫(yī)療項(xiàng)目，擴(kuò)大服務(wù)內(nèi)容，有助于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)[3]，強(qiáng)化了醫(yī)院通過(guò)提高服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量主動(dòng)降低成本的動(dòng)機(jī)，有助于抑制誘導(dǎo)需求追逐利益現(xiàn)象。但是，該付費(fèi)方式不易測(cè)算病種成本。

因此，課題組以上述傳統(tǒng)按病種付費(fèi)思想為指導(dǎo)，在研究中提出“以患者為中心”的全新分組體系，并從多維度建立“醫(yī)療能力-過(guò)程-結(jié)果”的評(píng)價(jià)體系。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，探索每個(gè)疾病組的合理費(fèi)用及醫(yī)?；鹬Ц斗绞?。該分組體系一方面具有動(dòng)態(tài)可調(diào)整的特點(diǎn)；另一方面，該分組體系合理費(fèi)用區(qū)間由質(zhì)量/效果綜合評(píng)價(jià)體系的評(píng)價(jià)結(jié)果確定，兼顧了醫(yī)療質(zhì)量與成本。

2.2 按病種付費(fèi)運(yùn)行現(xiàn)狀

課題組以成都市門(mén)特血透病種為例，進(jìn)行“分組-質(zhì)量評(píng)價(jià)-合理支付區(qū)間”的研究。成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局采納課題組的研究成果，于2015年7月1起，對(duì)門(mén)特血透的醫(yī)?；鹬Ц斗绞接稍鹊陌错?xiàng)目支付改為按項(xiàng)目與按病種定額比對(duì)的支付方式，定額標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。按項(xiàng)目計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額低于定額標(biāo)準(zhǔn)70%的，仍按項(xiàng)目據(jù)實(shí)結(jié)算；按項(xiàng)目計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)差，由第三方專家評(píng)審后依結(jié)果處理。

患者自付部分根據(jù)保險(xiǎn)類型、醫(yī)院級(jí)別及患者繳納醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間的不同而有所差異?？偟膩?lái)說(shuō)，改革后的支付方式，患者自付部分降低，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

以成都市兩家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱A院、B院)為例，選取2014年1月1日至2014年12月31日期間特血透醫(yī)保患者的結(jié)算記錄(所有患者均為單純門(mén)診血液透析參?；颊?，無(wú)其他合并癥，且在這1年中未因血液透析住院)，模擬改革后的支付方式，具體結(jié)果見(jiàn)表2。

成都市門(mén)診特殊疾病3個(gè)月為1個(gè)周期，結(jié)算方式為每3個(gè)月結(jié)算1次，到期結(jié)算后繼續(xù)申請(qǐng)下一周期。表2中選取的兩家A醫(yī)院與B醫(yī)院，均為市級(jí)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)甲等醫(yī)院，患者情況類似，均為穩(wěn)定期的血液透析患者，無(wú)其他合并癥，2014年度內(nèi)未因血液透析住院治療，且每年連續(xù)4個(gè)季度固定在同一家醫(yī)院透析，數(shù)據(jù)具有可比性。

可見(jiàn)，模擬改革后的支付方式，A醫(yī)院門(mén)特血透病種2014年全年的基金應(yīng)撥付額大于基金申報(bào)額，說(shuō)明醫(yī)院有一定的結(jié)余；B醫(yī)院的基金撥付額小于基金申報(bào)額，說(shuō)明在門(mén)特血透這一病種上醫(yī)院有一定的虧損，也表明B醫(yī)院門(mén)特血透的治療路徑有待規(guī)范，服務(wù)效率有待提升。從每季度平均費(fèi)用來(lái)看，收治病情類似的患者A醫(yī)院平均治療費(fèi)用為27 091.39元/每期，而B(niǎo)醫(yī)院平均治療費(fèi)用為30 447.39元/每期，高于A醫(yī)院3 356元。這也從另一個(gè)側(cè)面說(shuō)明，B醫(yī)院門(mén)特血透治療路徑仍有待規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化，通過(guò)提高醫(yī)療質(zhì)量與效率，醫(yī)療費(fèi)用仍有可節(jié)約的空間。在按病種付費(fèi)的前提下，為不使醫(yī)院虧損，B醫(yī)院將會(huì)主動(dòng)通過(guò)規(guī)范治療路徑、控制總費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)效率來(lái)避免醫(yī)院虧損。

表3 門(mén)特血透質(zhì)效評(píng)價(jià)體系

一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)費(fèi)用費(fèi)用年人均總費(fèi)用，是否超出醫(yī)保定額支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力及質(zhì)量[4-6]透析醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力開(kāi)始透析治療的時(shí)間，通過(guò)衛(wèi)生部門(mén)準(zhǔn)入審批的時(shí)間，普通血透機(jī)數(shù)量；感染血透機(jī)數(shù)量，透析患者數(shù)，年透析次數(shù)臨床生化情況血紅蛋白，血清鐵蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，尿素氮移除率URR，尿素清除指數(shù)Kt/V，甲狀旁腺素，鈣磷代謝水平，血壓控制水平，有無(wú)并發(fā)癥及并發(fā)癥類型，乙肝、丙肝、梅毒、HIV陽(yáng)轉(zhuǎn)率及標(biāo)志物患者情況[7-8]患者疾病情況申請(qǐng)門(mén)特病種數(shù)量及名稱，疾病完整診斷，是否乙肝、丙肝、梅毒、HIV陽(yáng)性，是否腎移植術(shù)后再透析患者透析治療情況透析齡(年)，每周血液透析頻次及時(shí)間，每周血液濾過(guò)頻次及時(shí)間，每周血液灌流頻次頻次及時(shí)間，好轉(zhuǎn)率；死亡率及死亡原因患者生活質(zhì)量情況患者滿意度，患者生活質(zhì)量

由于數(shù)據(jù)的限制，在2015年7月支付方式改革前，成都市醫(yī)保局并未要求各個(gè)醫(yī)院上報(bào)門(mén)特血透質(zhì)量相關(guān)的各個(gè)指標(biāo)，所以無(wú)法從其他方面對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行比較。在未來(lái)，支付方式應(yīng)傾向于按醫(yī)療質(zhì)量付費(fèi)，對(duì)于A院這種治療較規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量較高的醫(yī)院應(yīng)給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)其更加高效規(guī)范的開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)；對(duì)于B院則應(yīng)間接督促其醫(yī)療質(zhì)量的提升。

同時(shí)，改革后的支付方式取消了門(mén)檻費(fèi)，并對(duì)于合并了乙肝、丙肝、梅毒、HIV陽(yáng)性的患者，每人每季度定額標(biāo)準(zhǔn)多2 500元，這在一定程度上減輕了患者的負(fù)擔(dān)。

2.3 從按病種付費(fèi)到按醫(yī)療質(zhì)量付費(fèi)

但是，單純的按病種付費(fèi)方式，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院過(guò)度控制成本追逐更高的利益，從而人為減少服務(wù)量，避重就輕推諉重患者。而支付方式的改革應(yīng)在合理控制費(fèi)用增長(zhǎng)的同時(shí)，積極促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院服務(wù)效率。因此，有學(xué)者提出支付方式需從按病種付費(fèi)過(guò)渡到按醫(yī)療質(zhì)量付費(fèi)。

以成都市門(mén)特血透患者為例，本研究提出更加科學(xué)全面合理的“醫(yī)療能力-結(jié)果-效益”的綜合評(píng)價(jià)體系(見(jiàn)表3)，在未來(lái)廣泛準(zhǔn)確收集數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以為門(mén)特血透按醫(yī)療質(zhì)量付費(fèi)方式的改革提供理論數(shù)據(jù)。

本評(píng)價(jià)體系創(chuàng)新性的提出加入患者滿意度及患者生活質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合其他指標(biāo)數(shù)據(jù)，可以對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)合理完善的質(zhì)量-效果評(píng)價(jià)，按照評(píng)價(jià)排名，科學(xué)制定付費(fèi)區(qū)間，指導(dǎo)未來(lái)按醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量付費(fèi)的改革。成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局于2015年7月發(fā)布文件要求各門(mén)特血透機(jī)構(gòu)完善透析患者個(gè)人就診檔案，上報(bào)表3中各個(gè)血透醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力及質(zhì)量情況指標(biāo)，這為后續(xù)開(kāi)展門(mén)特血透質(zhì)量-效果評(píng)價(jià)奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。待改革后的支付方式運(yùn)行一段時(shí)間，搜集不同級(jí)別醫(yī)院的運(yùn)行情況，可以對(duì)每家醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量變化情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。通過(guò)質(zhì)效評(píng)價(jià)結(jié)果，可以從不同維度對(duì)不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行比較與評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)保按質(zhì)量付費(fèi)方式的施行。

3 小結(jié)及建議

3.1 小結(jié)

2016年初，美國(guó)健康與人類服務(wù)部(HHS)秘書(shū)就曾宣布“到2016年底，該機(jī)構(gòu)計(jì)劃將30%的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)支付額度通過(guò)以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的替代支付模式進(jìn)行支付，預(yù)計(jì)到2018年底，這一占比將達(dá)到50%”。未來(lái)，從按病種付費(fèi)到按醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量付費(fèi)將會(huì)成為醫(yī)保基金支付方式改革的必然將會(huì)趨勢(shì)。

支付制度在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中具有重要的杠桿作用并占據(jù)主導(dǎo)地位。支付制度的合理性直接決定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效果，也決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)的供方需方和醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支付方的政策導(dǎo)向關(guān)系。它有利于推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革。一個(gè)好的支付方式和監(jiān)督、考核體系既能把醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)控制在合理范圍內(nèi)，又能激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量，促使醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)發(fā)展。

3.2 建議

為科學(xué)合理評(píng)價(jià)血透機(jī)構(gòu)，指導(dǎo)支付方式從按病種定額付費(fèi)向按醫(yī)療質(zhì)量付費(fèi)的改革，提出以下3點(diǎn)建議：

首先，在現(xiàn)階段，應(yīng)進(jìn)一步完善分組體系，根據(jù)適當(dāng)?shù)囊蛩厝缒挲g、性別、并發(fā)癥等對(duì)門(mén)特血透病種進(jìn)一步進(jìn)行分組，并建立動(dòng)態(tài)可調(diào)的分組體系，確定更加科學(xué)合理的定額標(biāo)準(zhǔn)。

其次，為順利從按病種定額付費(fèi)過(guò)度到按醫(yī)療質(zhì)量付費(fèi)，應(yīng)完善相關(guān)制度法規(guī)，督促開(kāi)展門(mén)特血透的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)準(zhǔn)確地上報(bào)各個(gè)指標(biāo)數(shù)據(jù)，進(jìn)一步完善指標(biāo)體系，方便后續(xù)研究利用全新的醫(yī)療能力-結(jié)果-效益綜合評(píng)價(jià)體系對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)督促各醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好患者滿意度和生活質(zhì)量的調(diào)查并準(zhǔn)確上報(bào)。

最后，定期對(duì)開(kāi)展血透的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，設(shè)置相應(yīng)的及格線并建立科學(xué)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)透析質(zhì)量高費(fèi)用合理、且患者滿意度高的透析機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)不及格的透析機(jī)構(gòu)進(jìn)行懲罰，督促其提高效率，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局. 中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒[Z].中國(guó)統(tǒng)計(jì), 2015.

[2] 林 雪, 齊 穎, 李思飛,等. 積極探索按病種付費(fèi)方式的改革[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2004, 23(8):45-46.

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修回日期：2016-09-12

責(zé)任編輯：劉蘭輝

Influence of Medical Insurance Payment Reform on Medical Quality/

LI Chunyang,FENG Haihuan,GU Yonghong,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):31-34

To explore the influence of medical insurance payment reform on medical quality enhancement and medical cost control, this study analyzed the significance of medical insurance payment reform on hemodialysis among outpatients with specific disease in Chengdu. At present, the payment of hemodialysis for outpatient specific diseases has been changed from Fee for Service (FFS) into Fee for Diseases Related Groups. Taking two hospitals with similar diseases of patients as example, the results in these two hospitals after medical insurance payment reform in 2014 were simulated. Medical insurance payment reform could indirectly supervise medical quality and enhance service efficiency. In the future, based on widely data collection, medical insurance payment could be changed into Fee for Medical Quality according to the cost-effectiveness analysis results.

Hemodialysis；Medical Insurance Payment Reform；Fee for Medical Quality；Cost Control；Medical Quality Enhancement

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.11

孫 麟

2016-06-24

李春漾1馮海歡1辜永紅1孫 麟1*李家喻2田雯虹2邱 烱2

1 四川大學(xué)華西醫(yī)院 四川 成都 610041 2 成都市人力資源和社會(huì)保障局 四川 成都 610031

孫 麟：四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)保辦主任

E-mail：vivian-goldenblue@163.com