——白紹蓓 董 軍 施惠斌

腸內(nèi)營養(yǎng)信息化閉環(huán)管理的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

——白紹蓓 董 軍*施惠斌

根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)要求以及實(shí)際工作需要，利用信息資源共享和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，構(gòu)建腸內(nèi)營養(yǎng)閉環(huán)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑開立、審核、配制、送達(dá)及執(zhí)行等各個(gè)環(huán)節(jié)的信息化管理，使患者腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施流程更加標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，有效提高了工作效率，確保了醫(yī)療質(zhì)量與安全。

閉環(huán)管理；腸內(nèi)營養(yǎng)；信息

First-author's address TEDA International Cardiovascular Hospital, Tianjin, 300457, China

臨床腸內(nèi)營養(yǎng)閉環(huán)管理是指從醫(yī)生開立腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑、護(hù)士審核到營養(yǎng)師定制配方，以及護(hù)士執(zhí)行等過程形成的閉環(huán)流程鏈。在醫(yī)院信息化發(fā)展要求下，泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院根據(jù)營養(yǎng)科和臨床工作需求，結(jié)合JCI安全目標(biāo)和HIMSS 7核心理念，建立了腸內(nèi)營養(yǎng)信息化閉環(huán)管理模式[1-3]。在實(shí)施過程中，利用條形碼技術(shù)、無線網(wǎng)絡(luò)和移動終端等技術(shù)，避免了人為因素可能造成的操作差錯，加強(qiáng)了腸內(nèi)營養(yǎng)治療的規(guī)范化、信息化，提高了醫(yī)療安全性[4-6]。

1 原流程分析

1.1 流程模式

在原流程模式中，當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為患者需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)，用電話通知營養(yǎng)師，營養(yǎng)師完成床旁會診后，手寫腸內(nèi)營養(yǎng)配方并統(tǒng)一交給腸內(nèi)營養(yǎng)配制室，配制人員根據(jù)配方配制完成，手寫標(biāo)簽進(jìn)行膠水粘貼，送達(dá)各臨床科室，并對患者進(jìn)行手工計(jì)費(fèi)。腸內(nèi)營養(yǎng)液由病區(qū)護(hù)工接收，在給患者使用時(shí)，有時(shí)是護(hù)士執(zhí)行，有時(shí)則是護(hù)工操作(見圖1)。

1.2 弊端分析

原流程模式比較散亂且隨意，在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的過程中，全程為人工手動操作，無人審核、監(jiān)督和反饋，多個(gè)環(huán)節(jié)存在著發(fā)生錯誤和遺漏的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)分析，原流程模式有著以下問題：

(1)營養(yǎng)會診方式不規(guī)范。如果臨床工作非常繁忙或緊急，醫(yī)生可能會忘記打電話與營養(yǎng)師進(jìn)行溝通，而營養(yǎng)師并沒有主動知曉哪些患者需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑。

(2)手寫操作易失誤。營養(yǎng)師只能靠手寫計(jì)算和填寫營養(yǎng)配方，不僅耗費(fèi)時(shí)間，在書寫過程中可能要花費(fèi)大量時(shí)間，也可能被營養(yǎng)液或膠會發(fā)生筆誤，也可能會因個(gè)人的筆跡辨認(rèn)不清而使配制人員發(fā)生判斷錯誤。此外當(dāng)配制數(shù)量較多時(shí)，配制人員手寫營養(yǎng)液標(biāo)簽不僅水模糊字跡。

圖1 腸內(nèi)營養(yǎng)原流程圖

圖2 腸內(nèi)營養(yǎng)閉環(huán)管理流程圖

(3)人工計(jì)費(fèi)不可靠。人工手動計(jì)費(fèi)容易發(fā)生遺漏或輸入錯誤，造成計(jì)費(fèi)差錯。

(4)人工交接無確認(rèn)。送達(dá)交接沒有確認(rèn)環(huán)節(jié)，接收的護(hù)工人員不固定，對患者情況不清楚，如發(fā)生遺漏和丟失無從查起。

(5)應(yīng)用時(shí)無身份確認(rèn)。應(yīng)用時(shí)護(hù)士僅靠手寫標(biāo)簽上的床號和姓名來確認(rèn)患者身份，無法判斷執(zhí)行頻次是否正確以及確保營養(yǎng)液在有效期內(nèi)。

(6)數(shù)據(jù)無追溯。護(hù)士是否按時(shí)給患者應(yīng)用，無系統(tǒng)監(jiān)控，醫(yī)生無從掌握腸內(nèi)營養(yǎng)執(zhí)行情況。次日營養(yǎng)師再次調(diào)整方案時(shí)，對該患者前一日營養(yǎng)液的應(yīng)用情況亦無案可查。

綜上所述，在原流程模式下，腸內(nèi)營養(yǎng)治療依然處于被當(dāng)作“給患者送飯吃”的尷尬境地。因此，盡快規(guī)范整個(gè)流程鏈，使之更科學(xué)、更嚴(yán)謹(jǐn)和更安全已成為營養(yǎng)科和臨床工作的迫切需求。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)閉環(huán)管理的流程設(shè)計(jì)與應(yīng)用

2.1 流程設(shè)計(jì)

根據(jù)臨床營養(yǎng)業(yè)務(wù)要求，以JCI標(biāo)準(zhǔn)以及閉環(huán)管理等理念為主導(dǎo)，并結(jié)合實(shí)際工作，醫(yī)院對臨床腸內(nèi)營養(yǎng)管理流程進(jìn)行優(yōu)化和改革，形成新的閉環(huán)流程鏈(見圖2)。

2.2 實(shí)踐應(yīng)用

第一步，醫(yī)囑傳達(dá)。醫(yī)生需要在HIS醫(yī)療信息系統(tǒng)上對某患者下達(dá)“經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療”醫(yī)囑，并注明用量和頻次。此條醫(yī)囑同其他藥囑一樣需經(jīng)過護(hù)士審核確認(rèn)才能生效，這樣營養(yǎng)師便可在HIS系統(tǒng)上查詢到所有已經(jīng)生效的“腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑”，掌握了所有需要會診的患者信息。

第二步，配方定制。營養(yǎng)師完成床旁會診后，可直接在HIS系統(tǒng)上對該患者下達(dá)腸內(nèi)營養(yǎng)配方，包括食材種類、數(shù)量以及液量分配，腸內(nèi)營養(yǎng)電子模塊根據(jù)配方內(nèi)容直接計(jì)算出營養(yǎng)成分?jǐn)?shù)據(jù)，營養(yǎng)師可據(jù)此快速確定治療方案，然后確定點(diǎn)擊保存，全部患者配方完成后點(diǎn)擊確認(rèn)。

第三步，完成配制。腸內(nèi)營養(yǎng)配制室內(nèi)裝有一臺觸屏式電腦設(shè)備，配制人員可通過電腦查詢當(dāng)日所有需要腸內(nèi)營養(yǎng)液配制的患者名單，按照屏幕上顯示的電子配方進(jìn)行配制，打印條形碼標(biāo)簽，在分裝完畢的營養(yǎng)液瓶上直接粘貼。每結(jié)束一條配方的配制工作直接點(diǎn)擊完成，系統(tǒng)同時(shí)對該患者進(jìn)行自動計(jì)費(fèi)。

第四步，送達(dá)與接收。配制人員將營養(yǎng)液送至臨床科室，由護(hù)士利用移動設(shè)備進(jìn)行逐一條形碼掃描，掃描完畢即電子接收完畢，統(tǒng)一收存在指定冰箱里。

第五步，執(zhí)行與反饋。當(dāng)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，需在床旁對患者先進(jìn)行腕帶條碼掃描，再對營養(yǎng)液條形碼標(biāo)簽進(jìn)行對應(yīng)掃描，移動電腦在掃碼后即可顯示該患者照片和個(gè)人信息，并核對醫(yī)生所下達(dá)的腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。當(dāng)信息不符時(shí)，系統(tǒng)會發(fā)出警示。掃描信息時(shí)，不僅可以確認(rèn)患者身份，也可檢驗(yàn)此瓶營養(yǎng)液是否在有效期內(nèi)，當(dāng)超出24小時(shí)保質(zhì)期，系統(tǒng)會發(fā)出警示。同時(shí)醫(yī)生和營養(yǎng)師通過系統(tǒng)記錄來查看掃碼執(zhí)行情況，掌握患者的使用狀態(tài)。

2.3 信息系統(tǒng)控制的閉環(huán)管理

經(jīng)過流程改進(jìn)，通過信息系統(tǒng)對整條流程鏈中幾個(gè)關(guān)鍵業(yè)務(wù)點(diǎn)實(shí)施了電子設(shè)施管理，通過醫(yī)囑下達(dá)、配方定制、配制完成、電子接收與掃碼執(zhí)行等環(huán)節(jié)，明確各個(gè)崗位的責(zé)任與義務(wù)，同時(shí)各個(gè)崗位緊密連接起來，環(huán)環(huán)相扣，實(shí)現(xiàn)了對患者實(shí)行正確診療的閉環(huán)管理。

2.3.1 營養(yǎng)醫(yī)囑實(shí)施的閉環(huán) 將“腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑”納入HIS醫(yī)療信息系統(tǒng)醫(yī)囑條目，醫(yī)生可在系統(tǒng)里直接下達(dá)醫(yī)囑，經(jīng)過護(hù)士審核確認(rèn)，營養(yǎng)師查詢到生效的醫(yī)囑后即可在HIS系統(tǒng)上下達(dá)電子處方，配制人員同樣在系統(tǒng)里調(diào)出處方，完成配制。經(jīng)過電子交接，護(hù)士通過掃碼完成醫(yī)囑執(zhí)行(見圖3)。

圖3 營養(yǎng)醫(yī)囑的閉環(huán)

2.3.2 營養(yǎng)方案制定的閉環(huán) 在HIS系統(tǒng)中建立腸內(nèi)營養(yǎng)字典模塊，內(nèi)存大量與營養(yǎng)相關(guān)信息和數(shù)據(jù)，營養(yǎng)師不僅可在HIS系統(tǒng)上查詢患者醫(yī)囑變更信息，還可調(diào)出前一天的電子處方，并根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整、計(jì)算和保存。腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案的下達(dá)、修正和實(shí)施，均在信息化的支持下高效完成(見圖4)。

2.3.3 營養(yǎng)配液的閉環(huán) 腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制通過查詢配方、完成配制、打印條碼標(biāo)簽、自動計(jì)費(fèi)和電子交接等步驟完成，整個(gè)過程在信息系統(tǒng)指導(dǎo)下順利完成(見圖5)。

圖4 營養(yǎng)方案的閉環(huán)

圖5 營養(yǎng)配液的閉環(huán)

2.3.4 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的閉環(huán) 每項(xiàng)腸內(nèi)營養(yǎng)醫(yī)囑必須經(jīng)過護(hù)士在信息系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行審核確認(rèn)后才可生效，當(dāng)配制完成的營養(yǎng)液送達(dá)病區(qū)時(shí)，護(hù)士須用掃描槍對條形碼進(jìn)行掃描交接，然后在床旁利用移動設(shè)備掃碼，確認(rèn)患者身份后方可執(zhí)行，同時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)上傳記錄，完成該條醫(yī)囑的閉環(huán)執(zhí)行。因?yàn)槊恳徊骄枰ㄟ^電子設(shè)備操作，便排除了由護(hù)工來替代完成的情況(見圖6)。

圖6 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的閉環(huán)

3 討論

3.1 流程對比

與藥品管理一樣，腸內(nèi)營養(yǎng)液必須遵照J(rèn)CI的安全目標(biāo)與HIMSS的核心標(biāo)準(zhǔn)：即保證合適的時(shí)間、合適的劑量、合適的營養(yǎng)素、合適的給予途徑用于合適的患者[7]。傳統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)管理是依靠口頭傳達(dá)和手工記錄方法，存在安全性差、工作效率低下、記錄無法追溯等諸多問題，閉環(huán)式腸內(nèi)營養(yǎng)管理系統(tǒng)利用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和合數(shù)據(jù)平臺技術(shù)，進(jìn)行了各系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)整合，從開立醫(yī)囑、下達(dá)配方、完成配制、自動計(jì)費(fèi)、到電子交接與掃碼執(zhí)行，每一步都有據(jù)可循，實(shí)現(xiàn)了信息化的全程監(jiān)控，可以通過計(jì)算機(jī)來實(shí)現(xiàn)信息的“核對”與“反饋”，可有效減少醫(yī)療差錯，保證臨床營養(yǎng)治療安全與質(zhì)量的實(shí)現(xiàn)。

3.2 電子設(shè)備的應(yīng)用

在整個(gè)閉環(huán)管理中，各種電子設(shè)備的應(yīng)用是必不可少的[5,8]。比如HIS醫(yī)療信息系統(tǒng)提供了醫(yī)囑的傳達(dá)和患者信息的共享，腸內(nèi)營養(yǎng)電子模塊完成了大量數(shù)據(jù)的計(jì)算和保存，條形碼打印機(jī)可對每瓶營養(yǎng)液進(jìn)行標(biāo)簽打印，最后由移動電腦和掃描槍完成條形碼掃描和數(shù)據(jù)上傳。每一步都需要電子數(shù)據(jù)支持，環(huán)環(huán)相扣，如果其中一步出問題就會影響和阻止下一步的進(jìn)行。例如，如果醫(yī)生不下達(dá)醫(yī)囑或護(hù)士不審核，營養(yǎng)師則無法進(jìn)行處方定制；如果配制完成不點(diǎn)擊確認(rèn)，該項(xiàng)條形碼就無法生效，護(hù)士掃碼時(shí)就會提示無法掃描，當(dāng)醫(yī)生停用該醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士掃碼時(shí)同樣會被提示禁止執(zhí)行?？梢?，電子設(shè)備的應(yīng)用不僅節(jié)省了大量人力物力，提高了工作效率，真正實(shí)現(xiàn)了“無紙化”，更是確保閉環(huán)實(shí)施的有力監(jiān)控工具和手段。

3.3 需要持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量問題

由于腸內(nèi)營養(yǎng)液的定制、配制和送達(dá)均需要時(shí)間，而臨床醫(yī)生不可能隨時(shí)查看配制進(jìn)度，配制室也無法立即接收到醫(yī)囑停用的提示，有可能發(fā)生醫(yī)生單方面停用醫(yī)囑，而營養(yǎng)液已經(jīng)配制完成的情況，造成營養(yǎng)制劑和食材的浪費(fèi)。此外，營養(yǎng)液配制完成由工作人員逐一送達(dá)病區(qū)，完成掃描交接，當(dāng)數(shù)量較多時(shí)會造成先后次序的時(shí)間差，今后可通過物流通道自動傳送，以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確且高效的送達(dá)流程。

4 小結(jié)

閉環(huán)管理的中心思想是管理不僅需要“設(shè)計(jì)”和“執(zhí)行”，更需要“監(jiān)控”和“完善”。原有的手工腸內(nèi)營養(yǎng)治療流程由于無法及時(shí)準(zhǔn)確的傳達(dá)和完成醫(yī)囑信息，易發(fā)生遺漏、差錯和丟失，而且存在效率低下、安全風(fēng)險(xiǎn)大、數(shù)據(jù)無法追溯等諸多問題。該院開發(fā)建立的閉環(huán)式腸內(nèi)營養(yǎng)管理系統(tǒng)，采用電子設(shè)備替代人工操作，并對整個(gè)流程進(jìn)行監(jiān)控和檢驗(yàn)，避免了手工錄入與交接、執(zhí)行環(huán)節(jié)可能會出現(xiàn)的失誤，降低了差錯率，同時(shí)減少了工作量，推進(jìn)了無紙化辦公的進(jìn)程，提高了工作效率和醫(yī)療安全性。實(shí)踐證明，腸內(nèi)營養(yǎng)的信息化閉環(huán)管理是可行有效的，可為醫(yī)院帶來明顯的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

[1] 董 軍，李 軍，劉東洋. HIMSS評審促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016，23(3)：1-3，13.

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責(zé)任編輯：姚 濤

Design and Application of the Informatization Closed-Loop Management of Enteral Nutrition /

BAI Shaobei,DONG Jun,SHI Huibin.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):13-15

According to the JCI standard and the requirements of practice, the information resources sharing and the Internet of Things technology were used to construct the closed-loop management information system of enteral nutrition. The informatization management and monitoring of all aspects, such as doctors’ advices, reviewing, preparation, delivery and execution, were achieved. The implementation process on enteral nutrition was made with more standardization and normalization, which effectively improved the work efficiency and ensured the quality of medical care and safety.

Closed-Loop Management; Enteral Nutrition; Information

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.05

2016-11-15

白紹蓓 董 軍*施惠斌 通信作者：董 軍 泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院 天津 300457

董 軍：泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院副院長

E-mail：dongj@tedaich.com