張 瑜，張震文，王晉陽(yáng)

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020)

·臨床研究·

不寐證不同證型與客觀睡眠狀態(tài)的相關(guān)性研究*

張 瑜，張震文，王晉陽(yáng)

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020)

目的：觀察不寐證不同證型與客觀睡眠狀態(tài)的關(guān)系，為不寐證的中醫(yī)診斷和治療提供客觀依據(jù)。方法：將100例原發(fā)性失眠患者由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的主治醫(yī)師以上職稱的中醫(yī)師按照中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)分為肝郁化火證組、痰熱內(nèi)擾證組、陰虛火旺證組、心脾兩虛證組、心虛膽怯證組各20例，采用多導(dǎo)睡眠儀對(duì)各組客觀睡眠狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。結(jié)果：肝郁化火證組入睡后覺(jué)醒時(shí)間、轉(zhuǎn)醒次數(shù)較其他4組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。痰熱內(nèi)擾證組呼吸暫停低通氣指數(shù)高于其他4組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陰虛火旺證組總睡眠時(shí)間、睡眠效率、REM密度、REM潛伏期較其他4組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心脾兩虛證組睡眠潛伏期、清醒時(shí)間、N1時(shí)間與其他4組相比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心虛膽怯證組N1時(shí)間百分比與其他4組相比較低，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入睡后覺(jué)醒時(shí)間、轉(zhuǎn)醒次數(shù)與其他4組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：中醫(yī)不寐證5種證型與客觀睡眠狀態(tài)具有相關(guān)性，客觀睡眠指標(biāo)可以為不寐證的辨證分型提供量化指標(biāo)。

失眠；不寐證；中醫(yī)證型；客觀睡眠狀態(tài)

失眠癥是一種因個(gè)體因素導(dǎo)致入睡困難和睡眠維持困難或睡眠后精力無(wú)法恢復(fù)的一種常見(jiàn)睡眠障礙，中醫(yī)學(xué)稱之為不寐。該病常引發(fā)日間瞌睡、情緒障礙，甚至機(jī)體疾病等。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的不斷加快和生存壓力的不斷加劇，失眠癥的發(fā)病率也不斷攀升。中醫(yī)學(xué)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)有著悠久的歷史，根據(jù)該病不同的臨床表現(xiàn)及體征，將其分為肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證、陰虛火旺證、心脾兩虛證、心虛膽怯證5個(gè)證型。2015年1月—2016年 2月，筆者從中醫(yī)證型入手，觀察不寐證不同證型患者的客觀睡眠狀態(tài)，進(jìn)一步探索其中的相關(guān)性，以期為不寐證的中醫(yī)診斷和治療提供客觀依據(jù)。

1 臨床資料

選擇本院門(mén)診及住院的原發(fā)性失眠患者100例，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的主治醫(yī)師以上職稱的中醫(yī)師按照中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]分為肝郁化火證組、痰熱內(nèi)擾證組、陰虛火旺證組、心脾兩虛證組、心虛膽怯證組。肝郁化火證組20例，其中男7例，女13例；年齡平均(41.12±11.23)歲；病程平均(7.36±0.86)個(gè)月； 匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[1]評(píng)分平均(15.02±3.21)分。痰熱內(nèi)擾證組20例，其中男10例，女10例；年齡平均(42.59±10.36)歲；病程平均(7.25±1.29)個(gè)月；PSQI評(píng)分平均(14.56±4.32)分。陰虛火旺證組20例，其中男8例，女12例；年齡平均(39.63±12.36)歲；病程平均(7.65±2.10)個(gè)月；PSQI評(píng)分平均(15.64±2.01)分。心脾兩虛證組20例，其中男11例，女9例；年齡平均(40.51±13.15)歲；病程平均(6.98±0.88)個(gè)月；PSQI評(píng)分平均(16.08±2.08)分。心虛膽怯證組20例，其中男7例，女13例；年齡平均(43.88±16.45)歲；病程平均(7.31±0.91)個(gè)月；PSQI評(píng)分平均(15.11±3.55)分。所有病例均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。5組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國(guó)精神障礙診斷分類與標(biāo)準(zhǔn)》[2]中失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①以睡眠障礙為幾乎唯一的癥狀，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再睡、醒后感不適、疲乏或白天困倦；②上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月以上；③失眠引起顯著苦惱，或精神活動(dòng)效率下降，或妨礙社會(huì)功能；④不是任何一種軀體疾病或精神障礙癥狀的一部分。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

肝郁化火證：心煩不能入睡，煩躁易怒，胸悶脅痛，頭痛面紅，目赤，口苦，便秘，尿黃，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

痰熱內(nèi)擾證：睡眠不安，心煩懊惱，胸悶脘痞，口苦痰多，頭暈?zāi)肯遥嗉t，苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。

陰虛火旺證：心煩不寐，或時(shí)寐時(shí)醒，手足心熱，頭暈耳鳴，心悸，健忘，顴紅潮熱，口干少津，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

心脾兩虛證：多夢(mèng)易醒，或朦朧不實(shí)，心悸，健忘，頭暈?zāi)肯?，神疲乏力，面色不華，舌淡，苔薄，脈細(xì)弱。

心虛膽怯證：夜寐多夢(mèng)易驚，心悸膽怯，舌淡,苔薄,脈弦細(xì)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)；②失眠及以失眠對(duì)日常生活有一定影響為主訴，失眠病程大于1個(gè)月，且存在主觀記憶減退；③年齡20～65歲，性別不限；④知情同意，自愿受試，并簽署知情同意書(shū)；⑤ 3個(gè)月內(nèi)未參加其他臨床試驗(yàn)者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①藥物或酒精引起的失眠者；②軀體疾病或其他精神疾病引起的失眠者；③使用催眠藥物者；④懷孕、哺乳或在研究中可能懷孕不能采取有效避孕措施的婦女；⑤伴心、肝、腎及呼吸功能嚴(yán)重受損或其他各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如嚴(yán)重器質(zhì)性病變、腫瘤、血液病、臟器衰竭者；⑤根據(jù)判斷具有降低入組可能性，或使入組復(fù)雜化的其他因素，如生活、工作環(huán)境經(jīng)常變動(dòng)而易造成失訪者。

4 觀測(cè)方法

5組均給予多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，采用澳大利亞 Compumedics Siesta 802系列多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀[由澳大利亞Compumedics(康迪)公司生產(chǎn)，型號(hào)Siesta 802]，以ProFusion sleep 3軟件進(jìn)行分析。對(duì)被試患者進(jìn)行整夜的睡眠監(jiān)測(cè)，環(huán)境要求、準(zhǔn)備工作、儀器、電極放置和技術(shù)參數(shù)均按照Recheschaffen標(biāo)準(zhǔn)[4]執(zhí)行。分析指標(biāo)包括：①睡眠進(jìn)程，包括總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、睡后覺(jué)醒次數(shù)、睡眠效率。②非快速眼動(dòng)(NREM)睡眠期睡眠結(jié)構(gòu)，包括一期(N1)、二期(N2)、三期(N3)、四期(N4)睡眠的潛伏期，以及睡眠總時(shí)間和各期睡眠所占睡眠總時(shí)間的百分比。③快速眼動(dòng)(REM)睡眠期睡眠結(jié)構(gòu)，包括REM睡眠的潛伏期、REM睡眠總時(shí)間和REM期所占睡眠總時(shí)間的百分比。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

6 結(jié) 果

6.1 5組睡眠參數(shù)對(duì)比

見(jiàn)表1。

表1 5組睡眠參數(shù)對(duì)比 ±s

注：與肝郁化火證組對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與痰熱內(nèi)擾證組對(duì)比，#P<0.05，##P<0.01；與陰虛火旺證組對(duì)比，△P<0.05，△△P<0.01；與心脾兩虛證組對(duì)比，＊＊P<0.01。

6.2 5組NREM睡眠期睡眠結(jié)構(gòu)對(duì)比

見(jiàn)表2。

組 別例數(shù)N1潛伏期/minN1時(shí)間/minN1時(shí)間百分比/%N2潛伏期/min肝郁化火證組200.0(0.0,0.0)46.38±18.3616.25±5.263.06±1.14痰熱內(nèi)擾證組200.0(0.0,0.0)49.57±19.8715.37±5.132.54±1.21陰虛火旺證組200.0(0.0,0.0)48.45±21.3016.74±5.332.56±0.98心脾兩虛證組200.0(0.0,0.0)63.82±20.31**#△17.11±5.403.51±1.23#△心虛膽怯證組200.0(0.0,0.0)52.31±14.32*10.72±4.76**##△△**2.64±1.02*組 別例數(shù)N2時(shí)間/minN2時(shí)間百分比/%N3潛伏期/minN3時(shí)間/minN3時(shí)間百分比/%肝郁化火證組20183.26±56.3750.24±4.9026.57±8.6257.36±21.2214.87±4.93痰熱內(nèi)擾證組20190.25±72.3151.36±4.7028.36±15.8252.33±24.7814.32±9.21陰虛火旺證組20187.15±64.3451.24±4.3322.51±14.6054.67±21.1215.19±6.82心脾兩虛證組20189.57±56.2251.76±4.1222.04±14.0057.98±24.5615.44±7.87心虛膽怯證組20192.17±61.0151.66±4.3324.54±16.1553.64±25.1514.98±6.29

注：與肝郁化火證組對(duì)比，**P<0.01；與痰熱內(nèi)擾證組對(duì)比，#P<0.05，##P<0.01；與陰虛火旺證組對(duì)比，△P<0.05，△△P<0.01；與心脾兩虛證組對(duì)比，＊P<0.05,＊＊P<0.01。

6.3 5組REM睡眠期睡眠結(jié)構(gòu)對(duì)比

見(jiàn)表3。

表3 5組REM睡眠期睡眠結(jié)構(gòu)對(duì)比 ±s

注：與肝郁化火證組對(duì)比，*P<0.05；與痰熱內(nèi)擾證組對(duì)比，#P<0.05；與陰虛火旺證組對(duì)比，△P<0.05。

7 討 論

多導(dǎo)睡眠儀(polysomnography，PSG)是一種可以監(jiān)測(cè)、記錄及分析整夜睡眠過(guò)程中人體腦電、眼電、肌電及呼吸、血氧等生理信號(hào)的睡眠監(jiān)測(cè)儀器，可以得出被檢測(cè)者睡眠結(jié)構(gòu)、呼吸事件、血氧飽和度、鼾聲、體位和心電圖動(dòng)態(tài)變化等具體數(shù)據(jù)。目前，PSG被廣泛運(yùn)用于睡眠醫(yī)學(xué)和與睡眠障礙相關(guān)疾病中。PSG可以明確失眠癥患者睡眠障礙的輕重程度和失眠類型，區(qū)分客觀與主觀性失眠。此外，在使用PSG監(jiān)測(cè)慢性失眠癥患者過(guò)程中，不同病因?qū)е碌穆允甙Y其監(jiān)測(cè)結(jié)果也不相同[5]。因此，PSG不僅能夠?yàn)樗哒系K疾患的診斷評(píng)估及療效評(píng)估提供客觀依據(jù)，還能為其提供一定的診斷思路。近年來(lái)，PSG技術(shù)越來(lái)越受到重視，醫(yī)者對(duì)相關(guān)疾病需進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)的敏感性也應(yīng)不斷增加。

中醫(yī)學(xué)對(duì)失眠的記載最早見(jiàn)于馬王堆漢墓出土的帛書(shū)《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》，稱為不臥、不得臥、不能臥[6]。其后歷經(jīng)各代醫(yī)家的不斷發(fā)展和總結(jié)，中醫(yī)學(xué)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)不斷深入，逐漸將該病的病機(jī)歸為虛、實(shí)兩類?！毒霸廊珪?shū)·不寐》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者， 一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。有邪者多實(shí)，無(wú)邪者皆虛。”虛證多因氣血失和、陰血不足、血不養(yǎng)心所致；實(shí)證多由食滯痰阻、心肝火旺、痰火擾心而發(fā)。根據(jù)病機(jī)的不同，中醫(yī)學(xué)將不寐證分為肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證、陰虛火旺證、心脾兩虛證和心虛膽怯證5型。眾多研究[7-8]證實(shí)：肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證、陰虛火旺證、心脾兩虛證和心虛膽怯證是不寐證最常見(jiàn)的證型?！鹅`樞·邪客篇》提出的“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪”仍是目前治療不寐的指導(dǎo)原則，針對(duì)不同證型的不寐證，通過(guò)補(bǔ)其陰、瀉其陽(yáng)、調(diào)和病變臟腑的虛實(shí)，使衛(wèi)氣暢行而去其邪氣，人得以安臥。因此，在臨床中準(zhǔn)確地辨證分型是治療本病的前提。

本研究結(jié)果顯示：肝郁化火證組入睡后覺(jué)醒時(shí)間、轉(zhuǎn)醒次數(shù)較其他4組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。痰熱內(nèi)擾證組呼吸暫停低通氣指數(shù)高于其他4組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陰虛火旺證組總睡眠時(shí)間、睡眠效率、REM密度、REM潛伏期較其他4組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心脾兩虛證組睡眠潛伏期、清醒時(shí)間、N1時(shí)間與其他4組相比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心虛膽怯證組N1時(shí)間百分比與其他4組相比較低，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；入睡后覺(jué)醒時(shí)間、轉(zhuǎn)醒次數(shù)與其他4組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此表明：中醫(yī)不寐證5種證型與客觀睡眠狀態(tài)具有較高的相關(guān)性，這種相關(guān)性也正暗合各證型的臨床特點(diǎn)。因此，客觀睡眠指標(biāo)可以為不寐證的辨證分型提供量化指標(biāo)，為中醫(yī)治療失眠提供新的思路。

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(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)03-0015-04

R256.23

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.03.06

甘肅省中醫(yī)藥管理局科研課題(GZK-2014-49)

2016-12-05；

2017-02-09