周冰 梅富楊 孫高忠 許林海

胸腔鏡治療手汗癥：先左側(cè)還是先右側(cè)？

周冰 梅富楊 孫高忠 許林海

目的 探討左側(cè)或者右側(cè)先行胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（ETS）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及治療效果的影響。 方法 納入成功完成 ETS 治療手汗癥的 108 例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為 L 組和 R 組，每組 54 例。L 組先行左側(cè) ETS，R 組先行右側(cè) ETS，分析比較兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況，并通過(guò)電話問(wèn)卷方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，通過(guò)患者生活質(zhì)量對(duì)比兩種手術(shù)方式的療效差異。 結(jié)果 所有患者手術(shù)順利，術(shù)后手汗癥均得到顯著改善，兩組患者圍術(shù)期血壓、心率、心電圖矯正 QT 間期（QTc）、心率變異性（HRV）各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。平均隨訪（12±2）個(gè)月，隨訪過(guò)程中，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，未發(fā)現(xiàn)手汗癥復(fù)發(fā)、嚴(yán)重心率失常、死亡的病例。 結(jié)論 胸腔鏡治療手汗癥是安全、有效、微創(chuàng)的方法，左側(cè)或右側(cè)先行手術(shù)對(duì)手術(shù)治療效果無(wú)顯著影響。

胸腔鏡 手汗癥 胸交感神經(jīng)切斷術(shù) 生活質(zhì)量

【 Abstract 】 Objective To investigate the sequence of performing bilateral endoscopic thoracic sympathectomy(ETS)in treatment of palmar hyperhidrosis. Methods One hundred and eight patients with palmar hyperhidrosis undergoing bilateral ETS in our hospital were enrolled in this study.Patients were randomly divided into two groups:54 patients received left ETS first, followed by the right(group L),and another 54 patients received right ETS first,followed by the left(n=54).The perioperative hemodynamic changes were compared between the two groups;and the clinic effects and the quality of life of patients were evaluated one year after the operation. Results The bilateral ETS were performed smoothly,and the clinical effects were satisfactory in both groups.There were no significant differences in perioperative blood pressure,heart rate,corrected Q waves and T waves interval(QTc)in ECG,and heart rate variability(HRV)between the two groups.The patients were followed up period for 12 ±2 months;no differences were found in quality of life between the two groups and also no disease relapse,severe arrhythmia and death were reported. Conclusion ETS is a safe,effective,minimally invasive treatment for palmar hyperhidrosis. The sequence of performing left or right ETS first makes no significant difference on the clinical outcomes.

【 Key words 】 Thoracoscopy Palmarhyperhidrosis Endoscopic thoracic sympathicotomy Quality of life

胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS） 是微創(chuàng)治療手汗癥的唯一有效微創(chuàng)手術(shù)方法[1]。2011 年中華胸心血管外科雜志上刊發(fā)了《中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療專家共識(shí)》，為 ETS 的廣泛應(yīng)用及治療標(biāo)準(zhǔn)化提供了參考?！肮沧R(shí)”中提出 ETS 應(yīng)該先切斷右側(cè)胸交感神經(jīng)后切斷左側(cè)胸交感神經(jīng)以防心率失常[1]。然而 2012 年美國(guó)關(guān)于手汗癥治療的專家共識(shí)未對(duì)先行左側(cè)或右側(cè) ETS 手術(shù)順序進(jìn)行討論[2]。國(guó)內(nèi)外有研究對(duì)先行左側(cè)或右側(cè) ETS 的患者手術(shù)過(guò)程血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行對(duì)比，這些研究的結(jié)果與結(jié)論大相徑庭[3-4]。我科已完成 ETS 治療手汗癥 1 700 余例，根據(jù)手術(shù)及隨訪結(jié)果，筆者認(rèn)為“共識(shí)”提出的 ETS 先右側(cè)后左側(cè)的手術(shù)順序依據(jù)不足，故本研究選取我科過(guò)去 2年內(nèi)行雙側(cè) ETS 手術(shù)治療手汗癥的患者，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究的方法對(duì)先左側(cè)或先右側(cè) ETS 手術(shù)的安全性和有效性進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取 2014 年 8 月至 2016 年 8 月于我院成功完成雙側(cè) ETS 治療手汗癥的 108 例患者，男 52例，女 56 例，年齡 20～35（27.5±3.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Hornberger 等[5]指定的手汗癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡 18～35歲；（3）無(wú)高血壓、心臟??；（4）無(wú)其他重大疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本人或者患者家屬拒絕參加臨床試驗(yàn)的患者；（2）合并有心臟病等重大疾病的患者；（3）安靜狀態(tài)下血壓異常的患者；（4）術(shù)前伴有心率失常的患者。所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、血生化、胸部 X 線、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查，術(shù)中及術(shù)后記錄患者出血量、血壓、心電圖各項(xiàng)指標(biāo)等。術(shù)后第 1天復(fù)查胸部 X 線以排除氣胸、胸腔積液后出院。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為L(zhǎng)組及R組，各 54 例。L 組先行左側(cè) ETS，R 組先行右側(cè) ETS。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表 1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)患者本人或者患者家屬同意并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者全身麻醉誘導(dǎo)，半坐臥位 40°，雙臂外展 90°，單腔氣管插管。兩組各自先行一側(cè) ETS，胸腔內(nèi)持續(xù)吹入低流量 CO2（維持胸內(nèi)壓 5mmHg），使肺萎陷，于腋前線第 3 肋間、腋中線第 5 肋間切開(kāi)皮膚約 0.5cm并置入 5mm 穿刺套管，分別置入胸腔鏡光學(xué)視管及腔鏡手術(shù)器械。在肋骨小頭附近找到交感神經(jīng)鏈，使用電凝鉤切斷第 3或4肋骨表面交感神經(jīng)干及旁路纖維。仔細(xì)止血，待手術(shù)側(cè)手溫度明顯上升后，退出所有手術(shù)器械，通氣使肺充分張開(kāi)，縫合切口，不安置引流管。使用同樣的方法切斷另一側(cè)3或4肋骨表面交感神經(jīng)干及旁路纖維。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，記錄術(shù)前 24h 時(shí)（T1，即基線值）、胸交感神經(jīng)切斷前 5min（T2）、胸 交 感 神 經(jīng) 切 斷 時(shí)（T3）、胸 交 感 神 經(jīng) 切 斷后 1min（T4）、胸 交 感 神 經(jīng) 切 斷 后 5min（T5）、術(shù) 后 24h 時(shí)（T6）的心率、血壓、矯正 QT 間期（QTc）以及心率變異性（HRV）。HRV 是指竇性心率在一定時(shí)間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象，是目前公認(rèn)的反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標(biāo)，可以用來(lái)評(píng)估胸交感神經(jīng)切斷對(duì)患者心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響，反映血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。HRV 主要指標(biāo)包括：全部竇性心搏 RR 間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相鄰 RR 間期差值的均方根（rMSSD）、相鄰 2 個(gè)正常 RR 間期差值＞50ms的心搏數(shù)占全程心搏數(shù)的百分比（PNN50），低頻能域（LF）、高頻能域（HF）、低頻能域比高頻能域 （LF/HF） 和竇性心搏 RR 間期（SDNN）。術(shù)前及術(shù)后 1、6、12 個(gè)月通過(guò)問(wèn)卷（電話/門診）方式對(duì)患者進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)以生活質(zhì)量（QOL）評(píng)估的方式：采用 De Campos 等[6]設(shè)計(jì)的方法，共20 個(gè)問(wèn)題，每題 5 分，對(duì)應(yīng) 5 個(gè)級(jí)別的選項(xiàng)，總分分值越高代表生活質(zhì)量越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組間以及組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有患者手術(shù)均順利完成，圍術(shù)期及隨訪期間無(wú)患者行二次手術(shù)，無(wú)手汗癥復(fù)發(fā)、嚴(yán)重心率失常、死亡的病例。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的比較 兩組患者 T1～T6時(shí)點(diǎn)收縮壓、舒張壓、心率以及 QTc 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05）。與 T1時(shí)點(diǎn)比較，各時(shí)點(diǎn)的血壓、心率以及 QTc 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05），詳見(jiàn)表2。兩組患者手術(shù)前后 HRV 各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05）。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后的SDANN、rMSSD、PNN50均明顯升高 （均 P＜0.05），LF 顯著降低（P＜0.05）。手術(shù)前后 HF、LF/HF 和 SDNN 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見(jiàn)表 3。

2.3 隨訪情況 108 例患者平均隨訪（12±2）個(gè)月，無(wú)失訪情況。所有患者隨訪期間均未行再次手術(shù)，無(wú)手汗癥復(fù)發(fā)、嚴(yán)重心率失常、死亡的患者。兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05），詳見(jiàn)表 4。

3 討論

雙側(cè) ETS 治療手汗癥已得到廣泛應(yīng)用和認(rèn)可，近年來(lái)，關(guān)于 ETS 的研究層出不窮，2011 年中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療協(xié)作組發(fā)布了中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療專家共識(shí)[1]，“共識(shí)”中對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證、胸交感神經(jīng)干切斷水平及其術(shù)式、術(shù)后代償性多汗的防治以及術(shù)后隨訪等進(jìn)行了討論?！肮沧R(shí)”中認(rèn)為，左側(cè)交感神經(jīng)是心臟支配的優(yōu)勢(shì)側(cè)，切斷可能對(duì)心率有一定的影響，所以 ETS 的順序應(yīng)該是先右后左[1]。而國(guó)際上現(xiàn)有的研究對(duì) ETS 的左右順序存在爭(zhēng)議：有研究發(fā)現(xiàn)先行左側(cè) ETS 會(huì)導(dǎo)致心率、血壓降低，這點(diǎn)與“共識(shí)”相同，即使這樣，研究中先行左側(cè)ETS 治療的手汗癥患者并沒(méi)有明顯的不良事件發(fā)生[3]；另有研究發(fā)現(xiàn)，先行右側(cè) ETS 會(huì)影響心臟血液回流，從而引起心輸出量的降低，但是先作右側(cè) ETS的患者亦沒(méi)有嚴(yán)重的不良后果[4]。而 2012 年美國(guó)發(fā)布的關(guān)于手汗癥治療的專家共識(shí)中未提及先行左側(cè)或右側(cè) ETS手術(shù)順序?qū)颊叩挠绊慬2]。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的比較

表3 ETS 前后 24h HRV 時(shí)域、頻域指標(biāo)比較

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較（分）

本研究結(jié)果提示，先行左側(cè)或者先行右側(cè) ETS 對(duì)于手術(shù)本身無(wú)顯著影響，L 組與 R 組在手術(shù)時(shí)間、出血量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明先行左側(cè)或者右側(cè) ETS并不會(huì)增加手術(shù)的難度。筆者總結(jié) ETS 中了血壓、心率受影響的主要相關(guān)機(jī)制：一方面，無(wú)論左側(cè)還是右側(cè)先行ETS，氣胸過(guò)程中充入的 CO2會(huì)刺激冠狀動(dòng)脈的化學(xué)感受器，通過(guò) Bezold-Jarich 反射引起血壓降低、心動(dòng)過(guò)緩，而且絕大多數(shù)血壓或循環(huán)波動(dòng)與 CO2壓力有關(guān)，大多 文 獻(xiàn) ETS 術(shù) 中 CO2＜10mmHg[1-3]， 本 研 究 維 持 在5mmHg，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)患者心率、血壓、QTc 有明顯波動(dòng)；此外，筆者之前發(fā)表的文章中，對(duì) 15 例長(zhǎng) QT 綜合征的患者行單純左側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切除術(shù)，所有患者手術(shù)順利，術(shù)后 QTc 顯著縮短且無(wú)心律失常發(fā)作[7]。另一方面，先行左側(cè) ETS 會(huì)刺激主動(dòng)脈、心房、肺動(dòng)脈等部位的壓力感受器，進(jìn)而引起血壓降低。而先行右側(cè) ETS 會(huì)對(duì)患者的靜脈回流造成影響，進(jìn)而造成心輸出量、心臟指數(shù)、每搏輸出量的顯著降低。所以無(wú)論先行左側(cè) ETS 或者先行右側(cè) ETS 血壓、心率均不可避免的受到影響，通過(guò)密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理，未有惡性心律失常、循環(huán)灌注不足等不良事件的發(fā)生。而左側(cè)和右側(cè) ETS 手術(shù)順序的先后在患者血流動(dòng)力學(xué)方面的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

在對(duì)患者心臟電傳導(dǎo)的影響方面，本研究發(fā)現(xiàn)L組和 R 組手術(shù)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，QTc均在正常范圍之內(nèi)，兩組患者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這提示 ETS 左右順序的先后對(duì)患者心臟電活動(dòng)無(wú)明顯影響。HRV 分析是目前判斷自主神經(jīng)功能常用的客觀、無(wú)創(chuàng)、定量指標(biāo)，反映了心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心血管系統(tǒng)的調(diào)控以及心血管系統(tǒng)對(duì)各因素的應(yīng)答。在時(shí)域分析指標(biāo)中，SDNN 和 SDANN 主要反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)總的活性變化，rMSSD 及PNN50如是反映副交感神經(jīng)張力的敏感指標(biāo)。在頻域分析指標(biāo)中，LF 反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的共同作用，其中交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，HF 主要反映副交感神經(jīng)張力，LF/ HF 主要反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的平衡[8-11]。本研究結(jié)果中，以代表副交感神經(jīng)活性的 PNN50和 rMSSD 顯著增加，而 LF 明顯降低，表明 ETS 后手汗癥患者交感優(yōu)勢(shì)減弱，副交感優(yōu)勢(shì)增強(qiáng)。因此，ETS 對(duì)于恢復(fù)心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的平衡性有輔助作用，而先左側(cè)或者先右側(cè)對(duì) ETS恢復(fù)心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的效果沒(méi)有影響。

手術(shù)治療效果方面，患者術(shù)后生活質(zhì)量相對(duì)于術(shù)前有顯著改善，術(shù)后 1、6、12 個(gè)月患者生活質(zhì)量顯著優(yōu)于術(shù)前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示ETS治療之后，手汗癥患者的生活質(zhì)量得到顯著改善，而先左側(cè)或者先右側(cè) ETS 對(duì)于患者的生活質(zhì)量無(wú)顯著影響，這一點(diǎn)從未有文獻(xiàn)做過(guò)相關(guān)報(bào)道。

綜上所述，在無(wú)論先行左側(cè) ETS 或者先行右側(cè)ETS，雙側(cè) ETS 治療手汗癥是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方式，有滿意的臨床預(yù)后。本研究局限性在于樣本量小，隨訪時(shí)間短；本研究證明了短期內(nèi)左右手術(shù)順序?qū)TS 治療手汗癥的安全性和有效性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而遠(yuǎn)期手汗癥的治療效果是否會(huì)受影響尚無(wú)隨訪數(shù)據(jù)說(shuō)明；由于沒(méi)有單純切斷右側(cè)胸交感神經(jīng)的病例，所以對(duì)于右側(cè)胸交感神經(jīng)對(duì)心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的影響無(wú)法詳細(xì)闡述，有待進(jìn)一步研究。此外，手術(shù)效果的評(píng)估主要依靠患者生活質(zhì)量調(diào)查，具有一定的主觀性，缺少客觀的臨床數(shù)據(jù)。

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Bilateral endoscopic thoracic sympathectomy in treatment of palmar hyperhidrosis:left first or right first?

ZHOU Bing,MEI Fuyang,SUN Gaozhong,et al.
Department of Cardiothoracic Surgery,Zhejiang Provincial People'Hospital,Hangzhou 310014,China

2017-02-27）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-388

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院心胸外科

周冰，E-mail：doctorzb@yeah.net