黃斌 孫希希 荀運浩 劉德林 王利虹 孔梓詳

甲狀腺微小乳頭狀癌經(jīng)皮射頻消融近期臨床療效觀察

黃斌 孫希希 荀運浩 劉德林 王利虹 孔梓詳

目的 探討超聲引導下經(jīng)皮射頻消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床應(yīng)用價值。方法 選取經(jīng)細針穿刺細胞學活檢確診的甲狀腺微小乳頭狀癌患者 19 例，二維超聲示單發(fā)病灶，最大切面 2.4mm×3.0mm～ 8.0mm×8.9mm，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲引導下取 18G 射頻針行定點消融，擴大消融范圍，消融功率 35～45W，單一消融點消融時間 30～45s。詳細記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后定期超聲復(fù)查消融灶大小、有無復(fù)發(fā)病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。 結(jié)果 19 例甲狀腺微小乳頭狀癌病灶均完全消融滅活，消融過程順利。術(shù)中不適、術(shù)后局部隱痛等消融并發(fā)癥發(fā)生率 47.4%（9/19）。所有病灶均于術(shù)后 18 個月內(nèi)完全消失，消融灶吸收呈“線”狀回聲。消融灶術(shù)后 1、3、6、12 個月平均縮小率分別為 11.2%、45.6%、63.1%、82.3%。隨訪期間未見復(fù)發(fā)病灶及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。 結(jié)論 超聲引導下經(jīng)皮甲狀腺微小乳頭狀癌射頻消融近期療效顯著，創(chuàng)傷小，安全性高，且不影響美觀，值得臨床上應(yīng)用并進一步觀察遠期療效。

甲狀腺微小乳頭狀癌 熱消融 射頻消融 超聲引導

【 Abstract 】 Objective To investigate the efficacy of percutaneous radiofrequency ablation in treatment of papillary thyroid microcarcinoma(PTMC). Methods Nineteen patients with PTMC diagnosed by fine needle aspiration wereselected.The ultrasonography showed single lesions in all cases with the maximum section of 2.4mm ×3.0mm-8.0mm ×8.9mm and no metastatic lymph nodes.The ablation was guided by ultrasound,with a power of 35-45W and ablation time of 30-45s for a single lesion.The intraoperative and postoperative complications,size of the ablation site,recurrence and lymph node metastasis were documented. Results The procedures were successful and all 19 lesions were completely ablated.The complications,including intraoperative discomfort and postoperative local pain,occurred in 9 patients(47.4%).All lesions completely disappeared within 18 months after procedure.The average reduction rates of lesions were 11.2%,45.6%,63.1%, 82.3%at 1,3,6,and 12 months after ablation,respectively.During the 18-month follow-up,no recurrence and cervical lymph node metastasis were found. Conclusion The short-term efficacy of ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation for PTMC is satisfactory with noninvasiveness,safety and no adverse cosmetic effect,the long-term efficacy need to be confirmed.

【 Key words 】 Papillary thyroid microcarcinoma Thermal ablation Radiofrequency ablation Ultrasound guidance

隨著甲狀腺超聲檢查的普及和超聲引導下細針穿刺技術(shù)的廣泛應(yīng)用，甲狀腺微小乳頭狀癌的檢出率呈上升趨勢[1-3]。手術(shù)切除為其首選治療方法。近年來，超聲引導下的熱消融技術(shù)也逐步開展[4-6]，并因其損傷小、恢復(fù)快且不影響美觀等優(yōu)點受到關(guān)注；但也有觀點認為其發(fā)生癌灶殘留和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險較高，臨床尚存爭議[7-10]。熱消融的指征國內(nèi)也無統(tǒng)一規(guī)范，為嚴格規(guī)范，加強管理，浙江省抗癌協(xié)會甲狀腺腫瘤專業(yè)委員會制定了《甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療浙江省專家共識（2015 版）》（以下簡稱《共識》）[11]。本研究采用《共識》制定的甲狀腺微小癌的適應(yīng)證為標準，以超聲作為精準引導手段，對 19例甲狀腺微小乳頭狀癌患者開展了定點擴大消融治療，并定期隨訪，現(xiàn)將隨訪18個月的結(jié)果報道如下，以探討甲狀腺微小乳頭狀癌超聲引導經(jīng)皮射頻消融治療的臨床應(yīng)用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取 2014 年 9 月至 2016 年 6 月經(jīng)細針穿刺細胞學活檢（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）病理確診的甲狀腺微小乳頭狀癌患者 19 例，男 8 例，女 11 例；年齡 19～61（43.3±5.5）歲。所有患者均為單發(fā)病灶，病灶最大切面為 2.4mm×3.0mm～8.0mm×8.9mm，臨床無明顯陽性癥狀及體征。適應(yīng)證：（1）單發(fā)惡性病灶，病灶最大徑＜10mm；（2） 經(jīng) FNA 病理確診為乳頭狀癌；（3）病灶邊緣距甲狀腺包膜≥2mm，病灶內(nèi)部未見粗大鈣化；（4）未見明顯頸部淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移征象；（5）患者自愿要求經(jīng)皮射頻消融治療。排除指征：（1）頸部發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，并經(jīng)穿刺證實；（2）甲狀腺微小癌內(nèi)存在粗大鈣化灶；（3）病灶對側(cè)聲帶功能不正常；（4）嚴重凝血機制障礙；（5）嚴重心肺疾病。

1.2 方法 采用 百 勝 MyLab Class-C 超聲 儀 ，CA541探頭，頻率 8～18MHz；進口帶水循環(huán)冷卻系統(tǒng) 18G 消融針?；颊咂脚P位，頸后墊一小枕使頸部伸展；吸氧、開通靜脈通路和心電監(jiān)護，頸部常規(guī)消毒鋪巾后 1%利多卡因局部皮下注射并沿針道至甲狀腺前包膜進行局部麻醉，視病灶位置決定是否注射隔離液；采用定點消融技術(shù)，擴大消融范圍，消融功率 35～45W，單一消融點消融時間 30～45s，術(shù)中氣化范圍需超過病灶邊緣 5mm。術(shù)后以二維回聲及超聲造影評估消融范圍，術(shù)中、術(shù)后詳細記錄并發(fā)癥情況及消融灶大??；術(shù)后1周、1個月及此后每 3個月超聲復(fù)查評估消融灶大小、有無復(fù)發(fā)病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，隨訪至 18 個月。

1.3 評估標準 以超聲造影、彩色多普勒及二維超聲作為消融評估手段，（1） 完全消融：消融灶覆蓋病灶邊緣2mm以上范圍，病灶完全滅活，二維超聲消融灶呈低回聲，邊界清楚，彩色多普勒未見血流信號，超聲造影未見增強，呈“空洞”征；（2）不完全消融：病灶部分存活，二維超聲可見消融灶低回聲部分覆蓋病灶，病灶內(nèi)可見部分彩色血流或增強信號；（3）甲狀腺內(nèi)病灶復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移：消融灶部位可見腫瘤回聲或甲狀腺內(nèi)其他部位可見異常結(jié)節(jié)灶；（4）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：二維超聲在頸部探及異常淋巴結(jié)回聲，髓質(zhì)消失，內(nèi)部可見細小鈣化灶等超聲影像學特征。

2 結(jié)果

2.1 消融情況 本組 19 例甲狀腺微小乳頭狀癌病灶均達到完全消融，消融過程順利，消融氣化范圍超面積覆蓋病灶大?。ㄏ谠罘秶?8mm×10mm～16mm×18mm，明顯大于病灶范圍，并超出病灶邊緣 5～8mm），滅活的消融灶在二維超聲上表現(xiàn)為低回聲區(qū)，邊界清楚，內(nèi)部回聲不均勻，其內(nèi)病灶形態(tài)消失無法辨認（圖 1-2）；彩色多普勒消融灶內(nèi)未見血流信號，超聲造影未見增強，呈“空洞”征。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)中不適、術(shù)后局部隱痛等消融并發(fā)癥發(fā)生率 47.4%（9/19）。消融過程中，31.6%（6/19）的患者出現(xiàn)牙疼、一側(cè)頜下放射性疼痛及單側(cè)頭疼等癥狀，停止消融或使消融點遠離包膜后癥狀消失；36.8%（7/19）的患者術(shù)后 72h 內(nèi)頸前部進針點皮下有隱痛感；5.3%（1/ 19）的患者術(shù)后吞咽有異物感，持續(xù)時間大約 1 周，此后癥狀逐漸消失。部分病灶靠近頸動脈及危險三角處因事先注射隔離液，所有患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生出血、聲音嘶啞等鄰近血管和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

2.3 隨訪結(jié)果 隨訪至術(shù)后 18 個月，超聲檢查所有病灶完全消失，消融灶吸收呈“線”狀回聲（圖 3）；其中 1例消融灶于術(shù)后 12 個月完全吸收，6 例于術(shù)后 15 個月完全吸收，12 例于術(shù)后 18 個月完全吸收。以消融術(shù)后 1周消融灶大小為基礎(chǔ)，術(shù)后 1、3、6、12 個月消融灶平均縮小率分別為 11.2%、45.6%、63.1%、82.3%；至 18 個月超聲復(fù)查，所有患者甲狀腺內(nèi)未見病灶復(fù)發(fā)，頸部未見明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，患者感覺良好，無任何不適。

圖1 術(shù)前病灶，手術(shù)體位掃查

圖2 術(shù)后消融灶，常規(guī)體位掃查

3 討論

WHO 關(guān)于甲狀腺癌的組織學分類標準中規(guī)定，直徑≤1.0cm 的乳頭狀癌為甲狀腺微小癌[12]，外科治療基本行單側(cè)腺葉加峽部切除[13]。由于生物學行為較好，生長緩慢，部分患者終生攜帶病灶并無疾病進展[14]，因而有學者認為部分微小癌無需任何治療，臨床觀察即可[15-17]。Ito 等[15]報 道 340 例 甲 狀 腺 微 小 乳 頭 狀 癌 的 觀察 結(jié) 果 ，平均隨訪時間為 74 個月，觀察組患者在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后等各項指標中均未見統(tǒng)計學差異。章建全等[18]應(yīng)用射頻消融技術(shù)治療甲狀腺腺瘤，并且做了大量的多中心臨床研究，結(jié)果表明在超聲引導下行甲狀腺腺瘤治療使病灶損毀的同時可以最大程度地保留甲狀腺正常組織或功能。本組 19例甲狀腺微小乳頭狀癌選取超聲引導下定點消融技術(shù)，擴大消融范圍，術(shù)后所有病灶完全滅活，在超聲上表現(xiàn)為邊界清楚的低回聲，內(nèi)部無彩色血流信號和造影增強，呈“空洞”征；頸部無創(chuàng)口，在臨床治療的同時又兼具美觀的效果。入選病例嚴格參照入選要求，術(shù)前均經(jīng) FNA 病理確診，病灶單發(fā)并距甲狀腺包膜≥2mm，符 合《共 識》[11]入選條件 ，消融范圍平均 大于病灶最大面積 80%，達到類似手術(shù)局部擴大挖除效果。

圖3 術(shù)后 18 個月，消融灶完全吸收

經(jīng)皮射頻消融常見并發(fā)癥包括出血、鄰近神經(jīng)損傷、消融綜合征和皮膚灼傷。臨床常表現(xiàn)頸部血腫、聲音嘶啞、牙疼、頸肩部及頭部疼痛和皮膚灼傷等。本組微小癌因消融目標較小，且距甲狀腺包膜≥2mm，消融范圍局限在腺體內(nèi)部，相對創(chuàng)傷較?。徊l(fā)癥僅表現(xiàn)為術(shù)中頸肩痛、牙疼、單側(cè)頭疼及創(chuàng)口隱痛，發(fā)生率 47.4%；其中 31.6%的患者術(shù)中出現(xiàn)牙疼、放射性肩頸痛和單側(cè)頭疼等癥狀，停止消融或使消融點遠離包膜后癥狀消失；36.8%的患者術(shù)后 72h 內(nèi)進針點皮下隱痛，5.3%的患者術(shù)后吞咽有異物感，持續(xù)時間大約 1 周，此后癥狀逐漸消失；部分病灶靠近頸動脈及危險三角處因事先注射隔離液，所有患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生出血、聲音嘶啞等鄰近血管和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。消融結(jié)束，熟練掌控拔針速度可以達到針道消融的效果并能避免因針道消融引起的皮膚灼傷；射頻消融能迅速使甲狀腺組織發(fā)生凝固性壞死，手術(shù)操作時間極短，患者均未出現(xiàn)血壓及心率等生命體征急速變化。

本組所有患者消融后18個月病灶完全消失，對比歷史圖片，消融灶吸收呈“線”狀回聲；其中 1 例消融灶于術(shù)后 12 個月完全吸收，6 例于術(shù)后 15 個月完全吸收，12 例于術(shù)后 18 個月完全吸收。以消融后 1 周消融灶大小為基礎(chǔ)，術(shù)后 1、3、6、12 個月消融灶平均縮小率分別為 11.2%、45.6%、63.1%、82.3%；較 Jeong 等[19-20]報道的良性結(jié)節(jié)消融后病灶縮小時間更短，考慮為本組病灶較小，最大徑均＜10mm，且消融范圍局限在腺體內(nèi)部，吸收更快。18 個月內(nèi)超聲復(fù)查，所有患者均未見復(fù)發(fā)及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，患者感覺良好，無任何不適。

綜上所述，超聲引導下經(jīng)皮甲狀腺微小乳頭狀癌射頻消融具有安全性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點，不但無手術(shù)瘢痕，且近期療效顯著。由于臨床應(yīng)用時間相對較短，對其長期療效及復(fù)發(fā)率有待進一步研究。

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Short-term efficacy of percutaneous radiofrequency ablation in treatment of thyroid papillary microcarcinoma

HUANG Bin,SUN Xixi,XUN Yunhao,et al.
Department of Ultrasonography,Hangzhou Xi Xi Hospital affiliated to Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310023,China

2017-03-13）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-534

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2011KYA123）

310023 杭州，浙江中醫(yī)藥大學附屬西溪醫(yī)院、杭州市西溪醫(yī)院超聲科

黃斌，E-mail：HB2K@163.com