田睿+++李振功

摘要：隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和社會(huì)不斷進(jìn)步，醫(yī)療保險(xiǎn)逐步完善擴(kuò)大覆蓋，我國(guó)多數(shù)人口納入到醫(yī)保制度范疇。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用近年來(lái)逐步增長(zhǎng)，已成為困擾政府社保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院的重大問題。研究目的在于合理利用現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備及資源，保障居民能夠公平就醫(yī)。根據(jù)中國(guó)發(fā)展實(shí)際需要，通過加強(qiáng)立法監(jiān)管、打造醫(yī)聯(lián)體、完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、建立互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保管理系統(tǒng)等方法來(lái)緩解社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)帶來(lái)的困難，保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金系統(tǒng)良性運(yùn)作。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用控制 醫(yī)聯(lián)體 互聯(lián)網(wǎng)

一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究背景及意義

中國(guó)開始建立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要有公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，但是這種保險(xiǎn)制度覆蓋范圍狹窄，無(wú)法滿足大多數(shù)人需求。1984年十二屆三中全會(huì)通過《中共中央關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》，意味著醫(yī)療保險(xiǎn)改革重點(diǎn)在城市開展。積極探索出適合我國(guó)醫(yī)療發(fā)展和符合中國(guó)城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障制度，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基本全國(guó)覆蓋。但醫(yī)療保險(xiǎn)改革中也呈現(xiàn)出各種問題，看病難和看病貴問題仍未解決。醫(yī)療費(fèi)用支出自2009年到2015年增長(zhǎng)到5.64萬(wàn)億元，年均增幅20.8%，比同期財(cái)政支出高4.8%，2008年到2015年醫(yī)療衛(wèi)生支出比重從5.1%增加到6.8%。現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革并未有效緩解醫(yī)療費(fèi)用支出問題。

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障重要構(gòu)成部分，關(guān)系到國(guó)家和人民健康，是任何人都離不開的。隨著人口老齡化進(jìn)程加快、醫(yī)療技術(shù)水平提高、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平增長(zhǎng)引起醫(yī)療需求增加、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用急劇上升，給國(guó)家?guī)?lái)沉重負(fù)擔(dān)。居民看病難、看病貴問題凸現(xiàn)出來(lái)，影響人們正常生活。解決醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)問題應(yīng)當(dāng)刻不容緩。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制狀況

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制探索發(fā)展?fàn)顩r

20世紀(jì)70年代以來(lái)，帶有剛性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用因各種因素的增長(zhǎng)成為各國(guó)政府的世界性難題。為了適應(yīng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和國(guó)有企業(yè)改革，醫(yī)療保險(xiǎn)體制在中央政府的直接帶領(lǐng)下進(jìn)行改革探索。2009年提出將醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)藥流通三方面同時(shí)進(jìn)行，但一直以來(lái)醫(yī)改大都還是改單獨(dú)的某一項(xiàng)。2015年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》公開發(fā)布推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出現(xiàn)狀

2006年部分省市著手社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系完整構(gòu)建，提出建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2007年各省市逐步實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，試點(diǎn)覆蓋79個(gè)城市。2008年新增229個(gè)試點(diǎn)。制度實(shí)施以來(lái)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)逐年增加，2012年-2015年，從53641萬(wàn)增加至66582萬(wàn)人。2015年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)總支出為9312億元，比上年增加14.5%。中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用總體呈現(xiàn)上漲趨勢(shì)，城鄉(xiāng)居民家庭醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)上升過快、衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)也不合理。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制存在的問題

（一）存在醫(yī)保違法行為，造成醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)現(xiàn)象

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院套保、騙保、藥店刷醫(yī)保卡等事件屢屢發(fā)生。享受醫(yī)?；颊咄ㄟ^偽造病歷、冒名頂替以及醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院通過偽造參保人住院假象來(lái)偽造各項(xiàng)檢查、診斷、開藥等有關(guān)單據(jù)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用惡意增加。

（二）存在以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，藥品費(fèi)用虛高

藥品價(jià)格已逐步下調(diào)，但藥品集中招標(biāo)采購(gòu)時(shí)價(jià)格形成機(jī)制未有效緩解居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，由于醫(yī)院成本費(fèi)用高于提供服務(wù)所帶來(lái)的利潤(rùn)，不能滿足醫(yī)療提供者利益需求。為了彌補(bǔ)利潤(rùn)不足缺口，出現(xiàn)以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象使藥品價(jià)格虛高造成患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過高。

（三）老年人持續(xù)增加，醫(yī)療費(fèi)用居高不下

人口老齡化處于加快趨勢(shì)，到2020年老年人口將達(dá)2.48億。老齡化階段是慢性病高發(fā)階段，醫(yī)療服務(wù)需求加大，使醫(yī)療費(fèi)用過高導(dǎo)致老年人醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)加重。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制對(duì)策

（一）建立互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保領(lǐng)域，加強(qiáng)醫(yī)保立法管理

通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立一庫(kù)、一網(wǎng)、一卡的信息管理系統(tǒng)及醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)、建立個(gè)人檔案及全國(guó)醫(yī)院、藥房間聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)、完善異地結(jié)算、智能審核等方式并加強(qiáng)立法管理，嚴(yán)禁社?？ń璩?、非法倒賣，減少騙保、套保等違法事件發(fā)生。

（二）實(shí)施三醫(yī)聯(lián)動(dòng)并加強(qiáng)法律對(duì)藥品價(jià)格監(jiān)督

實(shí)行三醫(yī)聯(lián)動(dòng)引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)與藥品定價(jià)走向規(guī)范化，減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的浪費(fèi)。要按照醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行的各項(xiàng)檢查、診斷，將各項(xiàng)診斷依據(jù)和結(jié)果錄入系統(tǒng)，為以后檢查提供依據(jù)。藥品監(jiān)管部門加強(qiáng)對(duì)藥品定價(jià)管理，對(duì)于藥品價(jià)格調(diào)整要遵循公平、公正、公開原則，統(tǒng)一名目類別。嚴(yán)厲打擊重復(fù)收費(fèi)、亂收費(fèi)現(xiàn)象，控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)過。

（三）發(fā)展分級(jí)診療制度，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新方式

加快整合醫(yī)療資源，建立老年人慢性病定點(diǎn)醫(yī)院，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的輻射作用、實(shí)施大病去醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)分級(jí)診療制度。完善醫(yī)療與養(yǎng)老結(jié)合模式，讓老年人看病放心，引導(dǎo)其進(jìn)行就近就醫(yī)，減少老年人看病貴、負(fù)擔(dān)重現(xiàn)象。

五、展望

中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革經(jīng)歷成功和失敗后逐漸變得完善，但現(xiàn)存騙保、套保等違法行為、藥品價(jià)格虛高、醫(yī)療費(fèi)用不斷上升等問題不容忽視。通過運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)立法行政監(jiān)管，對(duì)藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行控制。實(shí)施三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、醫(yī)聯(lián)體輻射作用帶動(dòng)、完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式等方式控制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)，逐步解決看病難、看病貴問題，早日實(shí)現(xiàn)老有所醫(yī)，病有所治。

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（作者簡(jiǎn)介：[1]田睿，社會(huì)保障研究生，單位：長(zhǎng)春工業(yè)大學(xué)人文學(xué)院社會(huì)保障專業(yè)，研究方向：社會(huì)保障理論與實(shí)踐；[2]李振功，社會(huì)保障研究生，單位：長(zhǎng)春工業(yè)大學(xué)人文學(xué)院社會(huì)保障專業(yè)，研究方向：社會(huì)保障理論與實(shí)踐。）