江杰+李儀

【摘要】 目的 觀察纈沙坦干預(yù)腎單位減少患者的療效。方法 108例腎單位減少患者， 隨機分為觀察組（56例）及對照組（52例）。觀察組初始80 mg纈沙坦治療， 根據(jù)耐受情況調(diào)整用藥劑量40～160 mg， 對照組予以安慰劑治療， 療程為24個月。觀察比較兩組患者發(fā)生高血壓、慢性腎臟病的有效性及安全性。結(jié)果 觀察組治療后收縮壓（SBP）、血漿腎素活性（PRA）、血醛固酮（ALD）均有明顯降低， 對照組治療后升高， 兩組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后微量白蛋白（MAU）減少、肌酐（Crea）降低， 對照組治療后升高， 兩組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組尿蛋白（Proteinuria）治療后均有所升高， 但對照組（1.52±0.63）g/L較觀察組的（0.96±0.17）g/L升高更明顯， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 纈沙坦能有效控制腎單位減少患者高血壓的發(fā)生與發(fā)展， 同時減少微量蛋白尿及有效阻止腎功能不全進展。

【關(guān)鍵詞】 纈沙坦；腎單位減少；干預(yù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.13.059

選擇性腎動脈栓塞患者、部分腎切除或單側(cè)腎切除患者及腎移植供者等均有腎單位數(shù)量明顯減少的特點。近年來， 腎臟發(fā)育、腎單位數(shù)目與高血壓及腎臟疾病的關(guān)系正成為研究的熱點?，F(xiàn)已認識到腎單位減少與高血壓、腎臟疾病等多種疾病均明顯相關(guān)[1-4]。本研究通過血管緊張素受體阻滯劑對腎單位減少患者干預(yù)的前瞻性研究， 明確血管緊張素阻滯劑對這類患者的高血壓及慢性腎臟病發(fā)生、發(fā)展的影響。從而為血管緊張素受體阻滯劑長期干預(yù)治療腎單位減少患者提供科學(xué)依據(jù)和證據(jù)支持， 結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取東莞市人民醫(yī)院2013年1月～2014年12月收治的108例腎單位減少患者作為研究對象。入選標準：①部分腎切除及選擇性腎動脈栓塞患者， 至少單側(cè)腎體積小于正常50%；②單側(cè)腎切除患者；③腎移植供者。排除標準：①雙側(cè)腎表皮生長因子受體（eGFR）<40 ml/min患者；②尿微量白蛋白、尿蛋白、尿紅細胞陽性患者；③腎動脈狹窄患者。根據(jù)以上條件， 最后108例患者納入研究并隨機分為觀察組（56例）及對照組（52例）。觀察組中男32例， 女24例， 部分腎切除與選擇性腎動脈栓塞患者16例， 單側(cè)腎切除患者24例， 腎移植供者16例。對照組中男30例， 女22例， 部分腎切除與選擇性腎動脈栓塞患者20例， 單側(cè)腎切除患者20例， 腎移植供者12例。兩組性別成、病情比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 觀察組初始80 mg纈沙坦治療， 根據(jù)耐受情況調(diào)整用藥劑量40～160 mg， 對照組予以安慰劑治療， 療程為24個月。

1. 3 觀察指標 兩組治療前后均測量SBP、舒張壓（DBP）， 抽取血液和留取尿液標本， 主要檢測血尿素氮（BUN）、Crea及PRA、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）、ALD；尿液標本檢查Proteinuria、MAU。完成腎核素顯影、泌尿系彩超及腎血管彩超檢查。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后對照組脫落2例， 觀察組脫落3例。觀察組治療后SBP、PRA、ALD均有明顯降低， 對照組治療后升高， 兩組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后MAU減少、Crea降低， 對照組治療后升高， 兩組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組Proteinuria治療后均有所升高， 但對照組升高更明顯， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1， 表2， 表3。

3 討論

相關(guān)學(xué)者等[4]認為腎單位減少患者引起鹽敏感性高血壓， 并提出高灌注理論：腎組織減少（不論是先天性腎單位數(shù)目減少， 還是腎臟疾病或手術(shù)切除后腎單位的減少）導(dǎo)致殘余腎小球代償性增大， 以維持足夠的腎臟清除率， 進一步引起腎小球高灌注和高血壓。腎臟局部高血壓和（或）高灌注又可導(dǎo)致腎小球的損傷， 出現(xiàn)系統(tǒng)性高血壓和腎小球硬化， 這又使得剩余腎單位進一步減少， 形成惡性循環(huán)， 多項研究證實了他的觀點。Keller等[5]在對意外死亡的患者進行尸檢時發(fā)現(xiàn)， 生前患有高血壓的人群與血壓正常的人群相比， 腎小球數(shù)目減少50%， 殘余腎小球體積平均增大2倍。已經(jīng)證實自發(fā)性宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）和由于子宮動脈結(jié)扎導(dǎo)致胎盤功能不全引起的IUGR大鼠均存在腎單位數(shù)目減少和腎小球體積增大。另外， IUGR的雄性大鼠在成年后出現(xiàn)高血壓， 直接證實了腎小球數(shù)目減少同高血壓之間的關(guān)系[6]。

本研究通過纈沙坦對腎單位減少患者干預(yù)發(fā)現(xiàn)， 纈沙坦能有效控制腎單位減少患者高血壓的發(fā)生與發(fā)展， 同時減少微量蛋白尿及有效阻止腎功能不全進展。ARB類藥物的腎臟保護作用的機制是多方面的、復(fù)雜的。ARB引起全身血管舒張從而降系統(tǒng)血壓有助于治療腎臟疾病。此外， ARB引起的腎內(nèi)血管擴張后腎血流量增加， 從而改善腎臟缺血缺氧。ARB類藥物改善腎小球內(nèi)“三高”（高壓、高灌注及高濾過）發(fā)揮的效應(yīng)。ARB類藥物有效保護腎小球內(nèi)皮細胞和（或）足細胞， 減少尿白蛋白排泄是獨立于降壓外的腎保護作用。最后， 除了阻斷血管緊張肽Ⅱ誘導(dǎo)的腎細胞和組織損傷， ARB類藥物可以通過減少腎小管血管緊張素原（AGT）和生產(chǎn)集合管腎素從而減少腎內(nèi)血管緊張素Ⅱ的水平， 以及在腎臟血管緊張素Ⅱ累積， 最終減少腎小球內(nèi)細胞外基質(zhì)（ECM）蓄積、腎小球硬化及間質(zhì)的纖維化。

目前腎單位減少導(dǎo)致腎臟疾病的機制目前尚不完全清楚。除已提出的高灌注假說外， 足細胞損傷可能是重要因素。血管緊張素受體阻滯劑的腎臟保護作用明確， 既有血流動力學(xué)機制又有非血流動力學(xué)機制， 既能改善腎小球內(nèi)高灌注、高濾過狀態(tài)， 又能有效保護腎小球內(nèi)皮細胞和（或）足細胞， 減少尿白蛋白排泄， 還能減少腎小球內(nèi)細胞外基質(zhì)（ECM）蓄積、腎小球硬化及間質(zhì)的纖維化。但是， 血管緊張素受體阻滯劑能否成為腎單位減少個體腎臟保護的治療藥物， 仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

參考文獻

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[6] Vehaskari VM， Aviles DH， Manning J. Prenatal programming of adult hypertension in the rat. Kidney International， 2001， 59（1）：238.

[收稿日期：2017-04-12]